第5节 骨坏死和骨软骨病
一、股骨头骨骺缺血坏死
【X线表现】
（1）初期：病变髋关节组成骨轻度骨质疏松，关节囊外上方软组织肿胀，股骨头轻度外移，髋关节间隙内侧轻度增宽。
（2）早期：股骨头骨骺变小，密度增高，骨纹消失，股骨头向前外侧移位，关节间隙增宽；股骨头骺骨折、节裂，可出现新月征。股骨颈粗短，骨质疏松，骺线增宽，邻近骺线骨质囊样缺损。
图1-5-1 左侧股骨头骨骺变小，密度增高，骨纹消失，股骨头向前外侧移位，髋关节间隙增宽，股骨头骨骺骨折、节裂，其内可见点状低密度区。左股骨颈粗短，骺线略增宽。右髋关节未见确切异常
（3）进展期：坏死骨骺内肉芽组织明显增生，骨骺扁平且密度不均匀性增高，坏死骨碎裂，有时出现大小不等囊变区，骺线增宽及骨骺干骺早期闭合。
（4）晚期：临床治疗及时，股骨头骨骺可逐渐恢复正常；治疗延迟，遗留股骨头样或圆帽状畸形；引起继发性退行性骨关节病。
【影像鉴别】
髋关节结核：关节结核骨质破坏周围少有硬化带，关节间隙变窄，关节周围骨质疏松广泛而明显，无明显骺板和干骺端增宽。
【特别提示】
儿童股骨头骨骺坏死常见于3～9岁的男孩，多数患儿发病隐匿，临床以髋关节疼痛、跛行，活动功能受限及肌肉萎缩为主要症状。
二、成人股骨头缺血坏死
图1-5-2 双侧股骨头变扁，股骨颈缩短变形；股骨头见多发小囊状骨质破坏区及斑点状骨质增生影；双侧髋关节关节间隙变窄，其相应关节面见骨质增生硬化现象
【X线表现】
（1）早期：髋关节间隙轻度增宽，以关节中下为主，主要因关节软骨增宽，股骨头外移所致，早期股骨头外移在2mm以内，晚期可达5mm，一般认为是关节旁及关节内软组织充血所致，可以逆转。
（2）发展：相对高密度区周边出现弯曲走行的真正高密度硬化边，有时两者之间有低密度带。病变呈椭圆形、三角形或楔形。
（3）继续发展：股骨头骨结构完全消失，股骨头明显变扁或蕈状变形，内有弥漫或局限性硬化或囊变区，关节间隙变窄，股骨头增粗，可有关节半脱位。髋臼缘和股骨头基底部增生变成骨赘，髋臼关节面出现硬化并囊变，股骨头与髋臼变扁，股骨颈吸收，使下肢变短。
【影像鉴别】
（1）退变性假囊肿：局限于骨性关节面下，形态规整，边缘硬化，无股骨头塌陷。
（2）暂时性骨质疏松：局部骨质疏松、密度减低，但无相对高密度的死骨，亦无关节面的塌陷，MRI上无环绕坏死区的低信号带，随访本病可以恢复正常。
（3）骨岛：多为孤立的圆形硬化区，边缘清楚光整，密度较高。
【特别提示】
股骨头缺血坏死常见病因包括创伤（股骨颈骨折）、皮质激素、酒精中毒等。MRI能较早对该病作出诊断，特异性MRI诊断征象是“双线征”。
三、月骨缺血坏死
图1-5-3 月骨内见囊状骨质破坏区，月骨外形尚规整，头月关节正常
【X线表现】
（1）早期：月骨靠近桡侧骨性关节面下出现一线形裂隙。
（2）发展：月骨桡侧骨性关节面弧形而光滑的新月状轮廓消失，呈参差不齐改变，体积缩小，骨密度增高，正常骨小梁消失，有时可呈囊样改变。
（3）周围关节间隙轻度增宽。
【影像鉴别】
（1）月骨结核：常同时侵犯其他腕骨并伴有关节间隙变窄。
（2）单纯性月骨骨折：可见透亮的骨折线，相邻骨质早期密度降低及随后的高密度及硬化。
（3）二分月骨：为正常变异，常双侧对称发生，无任何症状，只是在偶然拍片中发现，2块骨边缘光整锐利，并有皮质包绕，密度正常。
【特别提示】
月骨缺血性坏死又称Kienbock病，是以月骨渐进性缺血坏死为主要病理变化的疾病。好发于20～30岁的青年体力劳动者。男多于女，且以右侧多见。常有外伤和劳损病史。
四、剥脱性骨软骨炎
图1-5-4 右股骨内侧髁关节面下见碟形低密度骨质缺损区，周围骨质增生硬化，缺损区局部见小碎骨块影。右膝关节间隙无明显狭窄。右髌骨呈二分髌骨改变
【X线表现】
（1）好发部位：股骨内外侧髁、距骨上关节面、肱骨小头、髌骨后方关节面等。
（2）特征性表现：剥脱小骨块密度较高，边缘锐利，周围环绕低密度透亮线，其下对应部位有明显硬化环。
（3）完全性剥脱并移位：关节面下碟形骨质缺损，周边硬化，关节腔内游离体。
【影像鉴别】
关节结核：关节结核的骨质破坏以关节面边缘部位为主，伴关节间隙变窄和关节肿胀。
【特别提示】
剥脱性骨软骨炎是一种关节软骨下骨无菌性坏死，多见于膝关节，但也可以发生于其他关节，21%～40%与创伤有关。肘关节剥脱性骨软骨炎几乎都发生在肱骨小头。坏死骨块大小可不同，一般约1cm宽，厚度不超过0.5cm。坏死逐渐与其周围正常骨分离，可脱落而成关节内游离体。关节面上留下浅洞，逐渐被纤维组织填充。有时游离体分成2块或3块，晚期可发展成骨关节炎。