第3节 骨与关节创伤
一、骨折
（一）四肢骨折
1.骨骺分离
【X线表现】
骨骺分离根据Salter-Harris分型法，分为5型。
图1-3-1 右侧桡骨小头骨骺向桡侧及背侧移位，干骺端可见游离骨折块随骨骺移位
（1）单纯骨骺分离（Ⅰ型）：骨骺与干骺端距离加宽或骨骺中心移位。
（2）骨骺分离伴干骺端骨折（Ⅱ型）：骨骺移位，干骺端有游离骨折块随骨骺移向一侧，游离骨折块多呈三角形。
（3）骨骺及骺板纵行骨折（Ⅲ型）：骨骺骨折延伸到干骺端并波及关节面，可部分与干骺端分离。
（4）贯通骨骺、骨骺板及干骺部纵形骨折（Ⅳ型）：分离的骨折片包含着部分骨骺和部分干骺部，多数累及关节软骨，可出现生长停顿及关节畸形。
（5）骺板压缩性损伤（Ⅴ型）：需要同时摄取健侧X线平片比较，可发现患侧骺线间隙狭窄或消失，先期钙化带重叠嵌入、参差不齐等。预后不良，可出现骨骺缩短及关节畸形。
2.青枝骨折
图1-3-2 桡骨远侧干骺端皮质皱褶、凹陷，骨小梁中断，不连续，呈低密度线状影，邻近可见线状致密影
【X线表现】
儿童青枝骨常见于四肢长骨干，由于儿童骨有机成分比例较高而骨质较软，外伤时似嫩柳枝折断时外皮相连而得名，表现为骨皮质的微皱、成角改变。此时，要求我们必须仔细观察，而无其他捷径。
3.肱骨颈骨折
图1-3-3 肱骨颈见横行骨折线，外侧皮质分离、内侧皮质重叠
【X线表现】
按骨折机制和影像学表现，肱骨颈骨折分为内收或外展型损伤、伸展型损伤、屈曲型损伤。
（1）内收或外展型损伤：骨折线横行。内收型外侧皮质分离、内侧皮质重叠。外展型内侧皮质分离，外侧皮质嵌入。均无前后方向成角及错位。可合并大结节撕脱及肩关节脱位。
（2）伸展型损伤：断端向前成角，肱骨头后倾。
（3）屈曲型损伤：骨折向后成角，远断端向后上移位。
【特别提示】
肱骨颈为松质骨和坚质骨移行部位，最易发生骨折，好发于壮年和老年。
4.肱骨髁上骨折
图1-3-4 肱骨髁上横断、骨质断裂，远断端向背侧移位，关节周围软组织肿胀
【X线表现】
骨折分为伸展型损伤和屈曲型损伤。
（1）伸展型损伤：骨折线水平通过鹰嘴窝或其上方，骨折线方向由前下至后上；远断端向后移位，骨折断端向前成角；少数病例可发生粉碎性骨折。
（2）屈曲型损伤：骨折线由后下向前上斜行或者横行；骨折向后成角不明显；远断端向前移位或移位不明显。
【特别提示】
解剖上肱骨下端扁、薄、前屈，前后分别有冠状窝及鹰嘴窝，结构薄弱，易发生骨折。屈曲型损伤复位时应注意避免发生桡偏、尺偏及远断端的旋转错位等问题。
5.柯莱斯骨折（Colles’ fracture）
图1-3-5 桡骨远端关节面下1.5cm处横断骨折，远断端向背侧移位，向掌侧成角
【X线表现】
柯莱斯骨折是指桡骨远端关节面下2.5cm以内的骨折，远断端向背侧移位，两断端向掌侧成角，可伴或不伴尺骨茎突骨折、下桡尺关节脱位。
【特别提示】
前臂其他可见骨折：①孟泰贾骨折（Monteggia fracture），尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位；②加莱阿齐骨折（Galeazzi fracture），桡骨下段骨折合并下尺桡关节脱位；③史密斯骨折（Smith fracture），与Colles骨折相反，亦称反Colles骨折。
6.股骨颈骨折
【X线表现】
股骨颈骨折分为嵌入型和错位型两种，错位型按解剖分为头下型、颈中部和基底部骨折。
（1）嵌入型股骨颈骨折：股骨颈可见斜行或“V”形骨折线，由于骨折断端嵌入，股骨颈骨折部位可见线状或带状致密影。嵌入侧骨折线位置较高，多位于头下，嵌入对侧骨折线位置低，多位于颈中部，可有碎骨片。
图1-3-6 左侧股骨颈基底部可见不规则骨折线，远断端略向上移位
（2）错位型股骨颈骨折：①头下型，骨折线位于股骨头关节面下，少见；②头颈型，最多见，骨折线从股骨颈前下缘斜向股骨头的后下缘，当骨折远端向上错位，顶住股骨头，易使股骨头严重后倾，并有明显外旋、外展畸形；③颈中型，可见于儿童，骨折线位于股骨颈中部。
【特别提示】
股骨颈骨折易发生骨折不愈合或股骨头缺血坏死。嵌入型股骨颈骨折不稳定的征象：①后缘嵌入，头后甚明显；②骨折线明显倾斜，断端有分离；③后下方有较大的薄骨片；④骨干外旋畸形者。
7.跟骨骨折
图1-3-7 左侧跟骨内可见多条低密度骨折线
【X线表现】
（1）跟骨体压缩嵌入骨折，距下关节骨折块下陷。跟骨外缘或载距突劈裂骨折。跟腱短缩，跟骨关节结节角消失。
（2）儿童跟骨骨折：跟骨体部骨小梁中断、扭曲、骨折线密度增高，跟骨上缘皮质成角嵌入。
【特别提示】
跟骨骨折与踝关节垂直压迫损伤机制相似，足跟着地引起骨折。必要时需加摄跟骨轴位片。75%的跟骨骨折为关节内骨折，CT可以清楚地发现骨折片的数目、大小及移位情况。
（二）脊柱骨折
1.椎体骨折
图1-3-8 腰4椎体变扁，椎体上缘骨皮质不连续，密度增高，脊柱无明显侧弯
【X线表现】
（1）椎体压缩骨折：典型压缩性骨折的椎体呈楔形改变，椎体前缘明显压缩，后缘一般压缩不明显。若外力来自一侧，可表现为椎体一侧压缩；椎体骨皮质中断、嵌入，椎体骨小梁相互嵌插呈线状致密影。
（2）爆裂骨折：椎体形态不规则，并多发碎骨片。
（3）安全带骨折：骨折线横行通过棘突、椎板、椎弓与椎体，后部张开；或仅有韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部破裂；或骨折与韧带同时断裂。
【特别提示】
脊柱骨折有重要损伤和次要损伤之分，前者伤及神经，可出现不同程度的神经损伤、包括椎体压缩骨折、爆裂骨折、安全带型骨折及骨折脱位；后者为脊柱附件骨折。椎体压缩超过50%，需要CT进一步检查除外爆裂骨折。
2.寰枢关节脱位
【X线表现】
寰椎前结节后缘与枢椎齿状突前缘距离成人>2mm、儿童>4mm，说明横韧带断裂。张口位，双侧寰枢椎骨突关节间距不对称，提示寰枢关节脱位。
图1-3-9 张口位枢椎齿状突基底部骨折，骨折块无明显移位，双侧寰枢关节间隙不对称，右侧间隙略宽。侧位片显示寰齿关节前间隙明显增宽，宽约5mm
【特别提示】
寰枢关节由三个滑膜关节构成，一个寰齿关节和两个寰枢两侧的椎间关节。
（三）骨盆骨折
图1-3-10 左耻骨上下支均见低密度骨折线，骨折断端移位
【X线表现】
（1）骨盆边缘骨折：髂嵴、坐骨结节、髂骨翼、骶尾骨骨折。
（2）骨盆环骨折：多是两处以上的骨折，可以是双侧坐骨支骨折；耻坐骨骨折合并骶髂关节分离；耻坐骨骨折合并耻骨联合分离、骶髂关节分离，髋关节脱位；耻坐骨骨折合并骶髂关节分离、骶骨骨折或髂骨翼骨折。
【特别提示】
骨盆骨折多属严重创伤，常合并脏器损伤、骨折可分为骨盆边缘骨折和骨盆环骨折。阅片时，骨盆边缘骨折应特别注意骶孔上缘皮质是否连续、中断、错位，骶孔是否对称，髂骨侧块或骶孔内是否出现多余的条形致密骨片；侧位片骶骨前缘骨皮质是否中断嵌插。
二、关节创伤
（一）肩关节脱位
图1-3-11 右侧肱骨头位于肩关节盂内下方，与肩关节盂失去正常对位关系
【X线表现】
（1）肩关节半脱位：肱骨头下移，一半位于关节盂下方，关节间隙呈上宽下窄状；向前半脱位时、肱骨头与关节盂重叠在1/2以上。
（2）肩关节前脱位：①喙突下脱位：正位片肱骨头与关节盂及肩胛骨重叠，位于喙突下0.5～1.0cm，可合并大结节骨折。②锁骨下脱位：少见、肱骨头脱出关节盂后明显向内移位越过喙突到锁骨下。③盂下脱位：肱骨头明显向下移位、关节面对向肩胛骨外缘；多数病例合并大结节撕脱骨折（图1-3-11）。
（3）肩关节后脱位：少见。正位片肱骨外展，肱骨头呈内旋位，位置并无异常；腋位片（穿胸位）见肱骨头向后脱位，位于关节盂后方。
（二）髋关节脱位
图1-3-12 右侧髋臼破裂，右股骨头向外上方移位，可见耻骨联合分离
【X线表现】
髋关节脱位分前脱位、后脱位及中心性脱位（图1-3-12），以后脱位多见。
（1）髋关节后脱位：正位片可见股骨头脱出髋臼之外，与髋臼上部重叠。股骨内收、内旋，大粗隆突出，股骨颈缩短，常伴有髋臼及股骨头骨折。
（2）髋关节中心脱位：髋臼底粉碎性骨折，髋臼断裂为上下两部分，髋臼上半部分被推压向上移位，髋臼下半部分向内下移位，股骨头位于二者之间。可同时导致骶髂关节和耻骨联合分离。
（3）髋关节前脱位：股骨头在髋臼下方，朝向闭孔，与坐骨结节重叠。可合并髋臼前缘骨折。
（三）月骨脱位
图1-3-13 正位片见月骨旋转与舟骨重叠；侧位片月骨向掌侧脱位，舟骨、头骨与桡骨关系保持不变
【X线表现】
月骨脱位分月骨中心脱位（图1-3-13）和月骨周围脱位。
（1）月骨中心脱位：正位片，月骨旋转与头骨重叠，头月关节、桡月关节间隙消失。侧位片，以月骨向掌侧脱位，月骨窝状关节面朝向掌侧为特征性改变；舟骨、头骨与桡骨关系保持不变。
（2）月骨周围脱位：正位片，头月关节间隙异常或者与舟骨相互重叠。侧位片，桡骨与月骨解剖关系正常、月骨上关节面“空虚”，头状骨脱出于月骨杯状关节窝之外、位于月骨背缘后上方。