第7节 关节病变
一、类风湿性关节炎
图1-7-1 腕关节诸腕骨间关节、腕掌关节、指间关节关节间隙明显狭窄，骨性关节面下可见多发囊性低密度病灶，边缘不清楚，近排腕骨失去正常形态，桡骨远端关节面毛糙不整
【X线表现】
手足小关节最早和最常受累，少数可侵犯膝关节、肘关节、肩关节和髋关节等大关节。中轴骨以颈椎最常受累。
（1）早期：手足小关节多发、对称性、梭形软组织肿胀，进而关节间隙变窄；边缘性骨侵蚀（重要早期征象，骨质边缘局限性缺损，毛糙不整）；周围小关节、邻近关节区骨质疏松。
（2）软骨下骨受累：软骨下囊性病灶（假囊肿），呈多发、边缘不清楚的小透亮区。尺骨鹰嘴、肱骨远端、股骨颈或膝关节周围骨质偶尔可见大囊性病灶。
（3）晚期：关节结构破坏导致骨和骨之间不正常接触，形成压迫性侵蚀，常见于承重关节。关节纤维性强直、骨性强直。肌腱及韧带炎症、松弛、断裂，表现为关节脱位、排列不良、畸形。
（4）特殊部位骨关节特征性改变：①跟骨：跟腱附着处软组织肿胀，跟骨结节下缘跖筋膜附着处、第5跖骨基底部及籽骨的肌腱附着处可见不规则的羽毛状骨增生。②肋骨：以第3～5后肋最多见，表现为肋骨上缘局限性糜烂或广泛骨质破坏。③尺骨茎突：局部软组织肿胀，尺骨茎突外缘骨质侵蚀破坏，呈泡沫状或结节状增大；可见与骨干平行的层状骨膜反应。④颈椎：寰枢关节半脱位；颅底凹陷及中下部颈椎不稳。
【影像鉴别】
（1）关节结核：多单关节发病，关节软骨和骨质破坏发展快而严重。
（2）痛风性关节炎：呈间歇性发作，男性多见，半数以上先侵犯第一跖趾关节，发病高峰期血尿酸增高，晚期形成痛风结节。
【特别提示】
类风湿性关节炎（RA）是一种以关节病变为主的慢性全身自身免疫性疾病。临床表现为手足小关节滑膜所致的关节侵蚀和畸形。常见于40岁以上女性，是心血管疾病的独立危险因素。
二、强直性脊柱炎
图1-7-2 双侧骶髂关节间隙消失，呈明显骨性强直
【X线表现】
（1）骶髂关节改变：最早侵犯（100%），双侧对称性发病为其特征，一般在骶髂关节下2/3的髂骨侧开始。髂侧关节面模糊、侵蚀破坏，呈鼠咬状，边缘增生硬化，关节间隙“假增宽”。继之，关节间隙变窄甚至消失，最后骨性强直。
（2）上行侵及脊柱：开始病变侵蚀椎体前缘上角或者下角（Romanus 病灶）使椎体前缘失去正常内凹状态，呈平直或者突起，形成方椎；侵蚀椎小关节突，致使关节突骨质破坏，关节面毛糙、硬化，关节间隙变窄消失，最终骨性强直。纤维环及前纵韧带深层骨化形成平行于脊柱的韧带骨赘（竹节状脊柱）；骨突关节囊、黄韧带、棘间和棘上韧带骨化；脊柱强直，易骨折。脊柱废用性骨质疏松。
（3）寰枢关节侵蚀：多见于齿状突的前侧和背侧，寰枢椎半脱位。
（4）附丽病：肌腱韧带及关节囊与骨的附着部可有与骨面垂直的骨化，呈胡须状，也可有骨侵蚀，常见于坐骨结节、股骨大转子、髂嵴、脊柱的棘突和跟骨结节等。
（5）关节受累：髋关节最常见，多为双侧对称性分布，股骨头糜烂，关节边缘骨质增生，关节间隙变窄，关节面侵蚀，关节面下囊变，反应性骨硬化、髋臼和股骨头关节面外缘骨赘，晚期出现双髋关节的对称性骨性强直。
【特别提示】
（1）强直性脊柱炎化验检查类风湿因子阴性，90%患者HLA-B27阳性。
（2）强直性脊柱炎特征性X线表现是：椎旁韧带钙化骨化呈竹节样改变。早期X线表现为骶髂关节炎，病变一般在骶髂关节的中下部开始，为两侧性。开始多侵犯髂骨侧，进而侵犯骶骨侧。可见斑点状或块状骨侧明显。继而可侵犯整个关节，边缘呈锯齿状，软骨下有骨硬化，骨质增生，关节间隙变窄。最后关节间隙消失，发生骨性强直。
三、退行性骨关节病
图1-7-3 右膝关节关节间隙明显变窄，骨性关节面明显增生硬化，关节边缘可见明显的骨赘形成，以髌骨后缘为著。骨性关节面扁平且不规则，在骨性关节面下松质骨内可见囊状透光区，边缘有轻度硬化环。右膝关节囊内见多个小游离体，右膝关节骨端对位不良，呈半脱位状态，髌上囊密度增高
【X线表现】
（1）关节间隙变窄：关节软骨破坏，可致关节间隙变窄，关节持重部位表现更明显，为最常见的早期征象。
（2）骨赘形成：边缘锐利，关节面周缘骨性突起，呈唇样或鸟嘴样。
（3）软骨下反应性硬化：关节软骨下广泛密度增高。
（4）骨性关节面扁平且不规则，关节软骨下骨质致密，在骨性关节面下松质骨内可见圆形、类圆形透亮区，边缘清楚，边缘有轻度硬化环。
（5）后期：关节失稳、半脱位、畸形、关节内游离体。
【特别提示】
退行性骨关节病又称骨关节炎、肥大性或增生性关节炎，以关节软骨退变、关节面和其边缘新骨形成为特征的非炎征性骨关节病变。
四、神经性关节病
图1-7-4 肘关节失去正常形态，肱骨髁破坏消失，尺骨鹰嘴增宽，关节面硬化，肘关节周围可见不规则的大小不等的碎骨块影，边缘较光整，关节周围软组织明显肿胀
【X线表现】
（1）早期：关节肿胀、关节半脱位、关节面硬化及破坏侵蚀和关节邻近骨质的自发性骨折。
（2）病变进展：关节破坏加重。肿胀的关节周围软组织内可见单发或多发、形态不规则的钙化影或碎骨片。关节面硬化及脱位或半脱位更明显。破坏区邻近骨干可见骨膜反应。可继发感染。
（3）足部神经性关节病常有多个跗骨、跖骨及趾骨的吸收破坏，跗骨间及跖趾关节松解 。
【特别提示】
（1）神经性关节病又称夏科关节病（Charcot arthropathy），中枢神经或周围神经病变引起感觉减退或消失，关节受力过度反复受伤，而造成关节的退行性改变。
（2）糖尿病、脊髓空洞症、截瘫及末梢神经损伤为本病的主要原因；儿童、脊髓脊膜膨出为常见致病因素。糖尿病性神经性关节病常累及足部关节，脊髓空洞症易侵及肩关节及肘关节。
（3）患者无疼痛感，关节严重破坏的程度与病人的自觉症状极不相称为此病的临床特点。
五、滑膜骨软骨瘤病
图1-7-5 踝关节腔内见多个大小不等类圆形钙化结节影，边缘清楚，密度多不均匀，关节间隙变窄，边缘可见骨质增生影
【X线表现】
（1）关节部位有多个圆形、卵圆形高密度影，边缘清楚，可呈均匀性高密度或者是周边密度高中心密度低。
（2）关节间隙和关节面一般保持正常。
（3）晚期，病人可见关节面边缘骨质增生等关节退行性变。
（4）X线平片约有1/3病人无钙化或骨化改变。
【特别提示】
滑膜骨软骨瘤病比较少见，是一种良性自限性的增生性疾病，以关节滑膜或其他关节内衬增生并化生为成骨和/或软骨为特征。滑膜骨软骨瘤病一般为单关节病变，好发于膝关节、髋关节和肩关节，肘关节和踝关节也可受累。较少发生于手足部的小关节。病因不明，可能与慢性滑膜炎有关。
六、痛风
图1-7-6 第5指骨指间关节边缘出现大片虫蚀样骨质缺损区，骨缺损呈蜂窝状，在破坏区边缘部可见薄如蛋壳的骨质翘起，周围可见不规则形软组织肿块影
【X线表现】
X线表现为骨侵蚀破坏及痛风结节形成。
（1）早期，以软组织的炎症改变为主，多累及手足小关节，尤其是第1跖趾关节，表现为关节软组织肿胀。
（2）发展，在关节的边缘出现1～30mm不等、穿凿状或虫咬状骨缺损，边缘锐利清晰，骨皮质出现硬化或多处波浪状凹陷，病变广泛，骨缺损呈蜂窝状。关节周围软组织内出现结节状钙化影（痛风结节钙化），临近骨皮质不规则或分叶状侵蚀破坏。
（3）病灶侵及关节软骨，引起关节间隙变窄，关节面不规则，软骨下骨质塌陷，甚至累及骨干。关节损伤严重时，可发生关节脱位。
（4）痛风性关节炎特征表现：在骨质破坏区边缘部，可见翘起且突出的薄如蛋壳的骨质，恰好痛风结节位于其上。
【影像鉴别】
主要与类风湿性关节炎鉴别。
【特别提示】
痛风是由于嘌呤代谢异常和（或）尿酸排泄受阻所致的一种异质代谢性疾病，临床特点为高尿酸血症，脏器损害以骨关节、肾脏及心血管为主，常合并代谢综合征。男性高发于 40～69 岁，女性发病多在绝经后。目前痛风发病有年轻化趋势。