第五节　脊神经周围神经病

脊神经周围神经有31对，分为颈丛、臂丛、腰丛、骶丛和胸神经。脊髓段周围神经损害可按照病变所累及的部位、范围、病因划分为多种综合征、神经丛病、神经束病、单发或多发单神经病。外伤、卡压是最主要的病因。在内科非手术治疗无效的基础上，手术成为部分患者的终极选择。

一、特发性臂丛神经炎

臂丛神经炎又称神经痛性肌萎缩，也称Parsonage-Turner综合征，病因未明，可能与感染、变态反应等有关。主要表现以肩胛带肌为主的疼痛、无力和肌萎缩。发病急，预后较好。

【诊断要点】

（一）临床表现

① 以成年人多见，急性或亚急性发病，病前可有发热、肌肉酸痛等症状。

② 随后出现肩部、上肢疼痛，疼痛通常较剧烈，表现为刺痛、绞痛等。

③ 数日后出现上肢肌无力、萎缩，臂从神经分布区感觉障碍，腱反射减退。

（二）辅助检查

1．常规项目

① 血生化、血常规等通常无异常发现。

② 神经电生理检查、肌电图和神经传导速度检测：可检测到臂丛神经支配肌肉失神经改变、传导速度和波幅下降等。

2．可选项目

CT、MRI、X线：有助于排除颈椎病、椎体转移瘤、局部占位等继发性臂丛神经痛。

（三）诊断标准

通常根据临床症状、体征和辅助检查可诊断。

（四）鉴别诊断

要与继发性臂丛神经病鉴别。继发性臂丛神经病主要原因是机械伤、嵌压伤，少部分为炎症、放射性损伤。

【治疗原则】

病因治疗为首选（包括抗病毒、抗炎等），对症处理包括控制疼痛（选用解热镇痛药或阿片类镇痛药物）、神经营养药物等。

【处方】

1．镇痛

　处方1　布洛芬缓释片　0.3～0.6g　po　bid

或　塞来昔布　0.4g　po　qd

说明：为解热镇痛药物，能抑制前列腺素的合成，起解热、镇痛和抗炎的作用。布洛芬用法是一次0.3～0.6g口服，每隔4～6h重复一次，24h不超过4次，不宜长期及大剂量使用，一般不超过5天，不良反应主要为胃肠道反应。塞来昔布推荐剂量为首剂400mg　qd，其后为200mg　qd，服用6周后无效应选择其他治疗。孕妇、哺乳期妇女均禁用二者，胃十二指肠溃疡、阿司匹林过敏和肾功能不全者亦禁用。

　处方2　普瑞巴林　75～150mg　po　bid

或　加巴喷丁　100～600mg　po　tid

或　卡马西平　0.1～0.4g　po　tid

说明：抗癫痫类药物，控制神经病理性疼痛。普瑞巴林的不良反应是头晕、嗜睡、共济失调及视物模糊，服药期间应避免驾车及操控机器或从事其他危险作业。注意停药时应逐渐减量至停药，时间要在1周以上。加巴喷丁的用法是第一天0.3g　qd，第二天0.3g　bid，第三天0.3g　tid，随后根据缓解疼痛的要求逐渐增加剂量至1.8g/d，老年人应根据肌酐清除率调整给药剂量。

　处方3　奥司康定　10mg　po　bid

说明：为吗啡类强镇痛药物，可根据疼痛严重程度增减用量。

2．抗病毒治疗

　处方1　泼尼松　20mg　po　tid

　处方2　阿昔洛韦　0.2g　po　qid

说明：针对病毒感染或自身免疫机制的病例有效。

3．营养神经

　处方　维生素B1　20mg　po　tid

甲钴胺　0.5～1mg　po　tid

说明：营养神经药物，有助神经恢复。

4．神经阻滞治疗

　处方　臂丛神经封闭治疗

说明：使用麻醉类镇痛药物如利多卡因局部封闭，于前、中斜角肌间沟入路阻滞臂丛及颈交感神经节。

二、股外侧皮神经炎

股外侧皮神经炎的主要症状为股外侧的皮肤感觉异常。1895年首先由Bernhardt进行描述，继而Roth命名为感觉异常性股痛，因此也称Roth病。股外侧皮神经如果由于受压、外伤或感染等原因影响时，即可能发生本病，如脊椎畸形、腰椎骶化、椎间盘突出、盆腔炎、阑尾炎、妊娠、负重劳动、盆腔肿瘤等，都可诱发本病，寒冷及潮湿也是本病的常见诱因。

【诊断要点】

（一）临床表现

① 本病多见于20～50岁较肥胖的男性，也见于孕妇及劳动者。

② 过程缓慢渐进，患者自觉大腿前外侧皮肤呈针刺样疼痛，同时伴有异常感觉，如蚁走感、烧灼感、寒凉感、麻木感等。以麻木最多见。体力劳动、站立过久时可加剧，休息后症状缓解。

③ 查体时大腿前外侧皮肤的痛觉和温度觉减退甚至消失，有的伴有皮肤萎缩，稍干燥，毳毛减少等；但肌肉无萎缩，腱反射正常存在，也无运动障碍。

④ 通常单侧，少数双侧。慢性病程，常数月至数年不愈。

（二）辅助检查

（1）常规项目　血液检查通常无特殊发现，要检查血糖、HLA-B27、肌电图等。糖尿病单神经病易累及股外侧皮神经致股外侧皮神经炎。肌电图检查无意义，神经传导速度测定受到部位的限制。皮节刺激体感诱发电位，两侧对比有诊断意义。

（2）可选项目　CT/MRI、腹部彩超等。详细的辅助检查有助于明确疼痛病因。

（三）诊断

主要依据临床症状、神经系统检查体征诊断。

（四）鉴别诊断

主要是排除坐骨神经痛、髋关节痛等。

【治疗原则】

目的是控制或缓解疼痛、感觉异常等症状。

【处方】

　处方1　甲钴胺　0.5mg　po　tid

维生素B1　20mg　po　tid

说明：为神经营养药，有助于神经功能恢复。

　处方2　普瑞巴林　75mg　po　bid

或　加巴喷丁　100～600mg　po　tid

说明：抗癫痫药物，有助于缓解麻木、疼痛等不适。

　处方3　理疗、康复训练、局部封闭等

说明：可配合药物治疗，可能对部分患者有效。

　处方4　外科手术

说明：手术为病因治疗，针对腰椎间盘突出、盆腔占位等给予治疗。对病情严重难以缓解、病因不明者可施行神经切断术及神经松解术。

三、坐骨神经痛

坐骨神经是支配下肢的主要神经干。坐骨神经痛是指坐骨神经通路及其分布区的疼痛，即腰部、臀部、大腿后、小腿后外侧和足外侧发生的疼痛症状群。

【诊断要点】

（一）临床表现

（1）青壮年多见，沿坐骨神经分布区疼痛。

（2）疼痛程度及时间常与病因及起病缓急有关，疼痛性质为神经病理性疼痛，多表现为刺痛、电击样痛、麻木感，并常有疼痛沿坐骨神经走行放射。

（3）坐骨神经痛分为原发性和继发性两大类。

① 原发性坐骨神经痛：原发性为坐骨神经炎症引起的疼痛，以单侧者居多，常与肌纤维炎同时发生。原发性坐骨神经痛的主要发病原因为寒冷潮湿及扁桃腺炎、前列腺炎、牙龈炎、鼻窦炎等其他炎症病灶感染，有的同时伴发肌炎及肌纤维组织炎。

② 继发性坐骨神经痛：继发性坐骨神经痛由于邻近病变的压迫或刺激引起，又分为根性和干性坐骨神经痛，分别指受压部位是在神经根还是在神经干。根性多见，病因以椎间盘突出最常见；干性可由骶髂关节炎、盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、髋关节炎、臀部外伤、糖尿病等所致。根性坐骨神经痛最常见的病因是腰椎间盘突出，常在用力、弯腰或剧烈活动等诱因下急性或亚急性起病，少数为慢性起病，疼痛常自腰部向一侧臀部、大腿后、腘窝、小腿外侧及足部放射，呈烧灼样或刀割样疼痛，咳嗽及用力时疼痛可加剧，夜间更甚，患者常取特殊的减痛姿势。

（4）牵拉坐骨神经可诱发疼痛或使疼痛加剧，直腿抬高试验阳性。患肢小腿外侧和足背常有麻木感及感觉减退。臀肌张力松弛，拇趾伸、屈肌力减弱。跟腱反射减弱或消失。

（二）辅助检查

（1）常规项目

① 血常规、血沉、血生化等。

② 肌电图及神经传导检查：有助于明确损害的部位及程度。

③ CT/MRI：有助于明确继发性坐骨神经痛的病因，判断椎间盘突出的程度和位置、椎管狭窄情况、占位压迫的病变性质。

④ 血液检查：主要检查包括血沉、血糖、HLA-B27等。

（2）可选项目　腰骶椎关节及骶髂关节X线片、脊髓造影加CT、盆腔CT/MRI。

（三）诊断标准

坐骨神经分布区的神经病理性疼痛。

（四）鉴别诊断

应与腰肌劳损、臀部纤维组织炎及大腿后部疼痛等鉴别。

【治疗原则】

目的是缓解疼痛、减轻坐骨神经损伤导致的功能障碍。

【处方】

　处方1　卧硬床休息3～4周

说明：腰椎间盘突出早期，部分患者症状自行缓解。

　处方2　对乙酰氨基酚　0.5～1.0g　po　bid

或　塞来昔布　0.2g　po　bid

说明：主要是NSAID类解热镇痛药物，大量使用时消化道反应较大，需要注意。

　处方3　乙哌立松　50～100mg　po　tid

说明：为肌松药，有助于缓解肌肉痉挛等不适。

　处方4　维生素B1　10～20mg　po　tid

甲钴胺　0.5mg　po　tid

说明：神经营养药，有助于损伤神经恢复。

　处方5　理疗、康复训练、腰背肌训练

　处方6　病因治疗

针对腰椎间盘突出、椎管狭窄等给予治疗。

四、其他脊神经损害综合征

【诊断要点】

（一）临床表现

见表1-2。

（二）辅助检查

1．常规项目

（1）生化检查　主要包括血糖、肝功能、肾功能、甲状腺功能、维生素B12浓度等。主要是鉴别诊断。通常不需要做脑脊液检查。

（2）神经电生理检查　是脊神经单神经病变重要的检查手段，有助于明确神经损害的部位、程度，指导进一步治疗和随访病情演变情况。

2．可选项目

X线、CT、MRI是重要的辅助检查。X线主要用于诊断有无骨折、骨质破坏，CT、MRI是诊断骨骼、关节、韧带损伤的更精确的检查，用来诊断是否有神经受压以及卡压的程度等。新近发展出MRI特殊序列成像，可显示部分神经丛，对周围神经损害的诊断有巨大帮助。最近还有采用B超进行大神经的检查，有无创、经济、易重复的优点。

（三）诊断标准

根据受累神经的临床症状和相应体征，结合电生理诊断。

（四）鉴别诊断

见表1-2。

【治疗原则】

（1）针对神经损害的病因给予治疗。

（2）使用B族维生素等神经营养药物治疗，改善神经功能。

（3）针对神经损伤造成的肌肉萎缩、肌无力给予康复治疗。

【处方】

　处方1　休息；限制可能导致神经卡压加重的不良体位和姿势；急性期要限制某些关节的活动。

说明：对于常见的脊神经单神经病而言，上述处理是必需的，特别在急性期。

　处方2　甲钴胺　0.5mg　po　tid

硫辛酸　0.6g　ivgtt　qd

复方维生素B　20mg　po　tid

说明：主要是营养神经类药物，通常多种维生素联用，可长期使用。

　处方3　阿米替林　25～50mg　po　tid

或　加巴喷丁　100～600mg　po　tid

或　普瑞巴林　75～150mg　po　bid

或　文拉法辛　75～150mg　po　qd

说明：主要是针对神经病理性疼痛，不同作用机制的药物可联合使用，但要注意副作用。

　处方4　病因处理

说明：针对神经卡压经非手术治疗无效、神经功能损害逐渐加重的患者进行病因治疗。部分患者可采用局部封闭治疗。

　处方5　康复治疗

说明：针对患者症状和病程的不同阶段，设计不同康复治疗方案。