第六节　糖尿病性神经病

糖尿病周围神经病（DPN）是糖尿病的常见并发症，临床表现包括多种类型，其中以远端对称性多发性周围神经病（DSPN）和自主神经病最为常见。由于糖尿病的高发病率，以及糖尿病导致的周围神经病类型多种多样，以至于每一种周围病变都要排除糖尿病可能。

【诊断要点】

（一）临床表现

（1）远端对称性多发性周围神经病　是DPN最常见的类型。主要表现为隐袭起病，缓慢发展，临床表现对称，多以肢体远端感觉异常为首发症状，可呈现手套、袜套样感觉障碍，早期即可有腱反射减弱，尤以双下肢为著，可伴有自主神经受损表现。早期肌无力和肌萎缩通常不明显。

（2）糖尿病自主神经病　以自主神经病变为首发症状，一般隐袭起病，缓慢发展，表现为排汗异常、胃肠道症状、性功能减退、排尿困难、直立性低血压以及静息时心动过速等。由于小纤维受累，发生心绞痛或心肌梗死时可无心前区疼痛的表现，发生严重心律失常时猝死的风险增加。

（3）糖尿病单神经病或多发单神经病　以正中神经、尺神经、腓总神经受累多见，常隐袭发病，也有急性起病者。主要表现为神经支配区域的感觉和运动功能障碍。在神经走行易受嵌压部位（如腕管、肘管、腓骨小头处）更容易受累。脑神经亦可受累，如动眼神经、展神经、面神经等，通常为急性起病。

（4）糖尿病神经根神经丛病　也称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩，为少见的糖尿病并发症，常见于腰骶神经根神经丛分布区。急性或亚急性起病，表现为受累神经支配区的疼痛和感觉障碍，相继出现肌肉无力和萎缩，以下肢近端为主，可以单侧或双侧受累，诊断时需要首先除外其他原因的神经根或神经丛病变。

（二）辅助检查

1．常规项目

（1）血糖相关检查　对于周围神经病患者，应常规进行空腹血糖、葡萄糖负荷后2h血糖和糖化血红蛋白测定，明确患者有无糖尿病。

（2）神经电生理检查

① 神经传导测定：神经传导测定在DPN的诊断中具有重要作用。感觉和运动神经传导测定应至少包括上肢、下肢各2条神经。感觉神经传导测定主要表现为感觉神经动作电位波幅降低，下肢远端更为明显，传导速度相对正常，符合长度依赖性轴索性周围神经病的特点。当存在嵌压性周围神经病时，跨嵌压部位的感觉神经传导速度可有减慢。在以自主神经表现为主者，感觉传导可以正常。

② 针极肌电图检查：a．针极肌电图检查可见异常自发电位，运动单位电位时限增宽、波幅增高，大力收缩时运动单位募集减少。b．针极肌电图能够证实运动神经轴索损害，发现亚临床病变，并协助不同神经病变分布类型的定位。c．在以自主神经或感觉神经受累为主的周围神经病变，针电极检测的阳性率较低。

③ 其他神经电生理：包括F波、H反射、皮肤交感反应测定。a．F波和H反射：可有潜伏期延长，以下肢神经为著。b．皮肤交感反应测定：有助于发现交感神经通路的异常。表现为潜伏期延长，波幅降低或引不出波形。c．定量感觉测定：可定量评估深感觉和痛温觉的异常，常用于DPN的临床研究。对于痛觉纤维的评估，有助于小纤维神经病变的判定，对糖尿病自主神经病的诊断有辅助作用。d．心率变异测定可反映副交感神经的功能，是诊断小纤维受累为主周围神经病变的主要方法。e．痛觉诱发电位也可评估痛觉通路的异常，目前主要用于临床研究。

（3）影像学检查　对于神经根或丛病变者，可选择，以排除脊柱与椎管内病变和盆腔内占位性病变。

（4）实验室检查　生化、甲状腺功能、叶酸和维生素B12测定等，主要是排除其他病因和鉴别。

2．可选项目

免疫指标、免疫固定电泳等，必要时毒物筛查、腰穿脑脊液检查。

（三）诊断标准

糖尿病周围神经病诊断的基本条件。

① 明确患有糖尿病。

② 存在周围神经病变的临床和（或）电生理的证据。

③ 排除导致周围神经病变的其他原因。

（四）鉴别诊断

需与多种其他病因导致的周围神经病鉴别。包括慢性炎症脱髓鞘性多发性神经根周围神经病、营养缺乏、中毒、异常球蛋白血症、肝功能不全、肾功能不全、甲状腺功能减退、恶性肿瘤、结缔组织病、感染性疾病及遗传性疾病。

【治疗原则】

（1）病因治疗，控制血糖。

（2）针对糖尿病周围神经损害的机制给予活血、改善血液循环等治疗。

（3）营养神经，促进损害神经功能康复。

（4）针对周围神经损伤导致的麻木、疼痛、烧灼感等给予对症治疗。

【处方】

1．糖尿病饮食

2．降糖类药物

　处方1　格列吡嗪控释片　10～20mg　po　qd

或　瑞格列奈　0.5～4mg　po　tid

或　那格列奈　0.12～0.75mg　po　tid

　处方2　阿卡波糖　50～100mg　po　tid

　处方3　罗格列酮　2～6mg　po　qd～tid

或　吡格列酮　15～30mg　po　qd～tid

　处方4　西格列汀　100mg　po qd

　处方5　诺和灵30R/诺和锐30/优泌乐25　餐前30min　H

说明：针对糖尿病周围神经病的病因治疗。积极控制血糖和糖化血红蛋白水平，保持血糖的稳定。建议将糖化血红蛋白控制在7%以内，但具体控制程度应个体化。要注意二甲双胍可能导致周围神经损害，与甲钴胺联用可降低风险。

3．神经营养及修复药物

　处方1　甲钴胺　0.5mg　im　qd

　处方2　硫辛酸　0.6g　ivgtt　qd

　处方3　依帕司它　50mg　po　tid

说明：主要是营养神经类药物，通常多种维生素联用，长期使用。硫辛酸是具有抗氧化应激作用。但临床研究显示当DPN发生后，目前尚无药物能逆转周围神经病变的进展。

4．神经痛治疗

　处方　阿米替林　25～50mg　po　bid-tid

或　加巴喷丁　100～600mg　po　tid

或　普瑞巴林　75～150mg　po　bid

或　文拉法辛　75～150mg　po　qd

说明：针对神经病理性疼痛，不同作用机制类药物联合使用。但要注意副作用。

5．改善微循环

　处方　前列腺素E1　40μg　po　tid

或　银杏叶片　1～2片　po　tid

说明：改善微循环。

参考文献

［1］ 中华医学会神经病学分会神经肌肉病血组、肌电图及临床神经电生理学组、神经免疫学组．中国吉兰-巴雷综合征诊治指南．中华神经科杂志，2010，43：583-586．

［2］ 中华医学会神经病学分会神经肌肉病血组、肌电图及临床神经电生理学组、神经免疫学组．中国慢性炎症脱髓鞘性多发性神经根神经病诊疗指南． 中华神经科杂志，2010，43：586-588．

［3］ 贾建平．神经病学．第7版．北京：人民卫生出版社，2013．

［4］ 王维治．神经病学．第2版．北京：人民卫生出版社，2013．

［5］ 中华医学会神经病学分会神经肌肉病血组、肌电图及临床神经电生理学组．糖尿病周围神经病诊断和治疗共识．中华神经科杂志，2013，46：787-789．