第二节　胸痹

阴寒痰浊并血瘀，本属阴阳气血虚，

标实宜通虚温补，血府逐瘀活法立，

柴胡疏肝善理气，栝蒌半夏痰浊涤，

枳桂四逆散寒凝，生脉养荣气阴益，

天王炙草合滋阴，参附右归从本议。

【证候特征】 

1.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。

2.胸闷胸疼一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。

3.多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。

【病因病机】 

1.胸痹的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。

2.主要病机为心脉痹阻，总属本虚标实，虚实夹杂。本虚有气血、气阴两虚及阳气虚衰，标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞交互为患。

3.病位在心，与肝、肺、脾、肾密切相关。

【辨证要点】 

1.辨标本虚实：辨证首先辨别虚实，分清标本。

2.辨病情轻重。

【治则治法】 

1.总的治则不外“补、通”二义，标实宜通，本虚宜补。

2.祛邪治标常以疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰为主，尤重活血通脉治法；扶正固本常以补气温阳，滋阴益肾为法，尤其重视补益心气。

【分证论治】 

1.心血瘀阻证：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩；活血化瘀，通脉止痛；血府逐瘀汤加减。

2.气滞心胸证：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘痞胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦；疏肝理气，活血通络；柴胡疏肝散加减。

3.痰浊闭阻证：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑；通阳泄浊，豁痰宣痹；栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

4.寒凝心脉证：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细；辛温散寒，宣通心阳；枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

5.气阴两虚证：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代；益气养阴，活血通脉；生脉散合人参养荣汤加减。

6.心肾阴虚证：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代；滋阴清火，养心和络；天王补心丹合炙甘草汤加减。

7.心肾阳虚证：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟；温补阳气，振奋心阳；参附汤合右归饮加减。

附　真心痛

真心瘀保寒当逆，阳脱四逆人参汤。

【证候特征】

1.真心痛是胸痹进一步发展的严重病证。

2.其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。

【病因病机】

1.其病因病机和“胸痹”一样，与年老体衰、阳气不足、七情所伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊内生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。

2.本虚是发病基础，发病条件是标实。

3.本病其位在心，其本在肾，总的病机为本虚标实，而在急性期则以标实为主。

【辨证要点】

辨标本虚实。

【治则治法】

在发作期必须选用有速效止痛作用的药物，以迅速缓解心痛的症状。疼痛缓解后予以辨证施治，以补气活血、温阳通脉为法，可与胸痹辨证互参。

【分证论治】

1.气虚血瘀证：心胸刺痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质暗淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白。脉弦细无力；益气活血，通脉止痛；保元汤合血府逐瘀汤加减。

2.寒凝心脉证：胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡暗，舌苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代；温补心阳，散寒通脉；当归四逆汤加味。

3.正虚阳脱证：心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝；回阳救逆，益气固脱；四逆加人参汤加减。