项目二 呼吸道异物梗阻病人的现场救护
学习目标
1．能快速判断发生呼吸道异物病人的临床特征。
2．能正确对不同病人采取不同排除呼吸道异物的方法。
3．建立“时间就是生命”的急救意识，能对所在社区人群进行Heimlich手法急救普及。
情景案例
某病儿，男，2岁。其母亲正在做家务时，孩子在地板上玩耍。其母忽然听到孩子咳嗽且呼吸急促，并发现口唇发绀，但神志清楚。她立即抱起孩子，发现患儿此时已无哭闹，呼吸运动剧烈但无呼吸音。
讨论：
1．现场第一目击者该作出何种判断和反应？
2．如果你在现场，如何对病儿施救？
非呼吸道内物体进入呼吸道时，出现阵发性呛咳和一系列呼吸困难症状及体征称为呼吸道异物。在临床较常见，尤其小儿多见。因极易产生窒息而影响呼吸，故病情危急需要采取紧急救护。
一、病情评估
（一）原因
引起呼吸道异物的病因很多，根据异物来源可分为以下几种。
1．内源性异物 多为病人自身的组织器官或分泌物，常见的有：病人的牙齿、血液、呕吐物、浓稠痰液或其他黏稠分泌物、息肉、脓液等。
2．外源性异物 多由体外进入，常见的异物有花生米、糖果、米粒、药片、瓜子、鱼刺、纽扣等。根据其进入机体的情形可分为以下几种情况。
（1）饮食不慎，如因进食过快、急促，尤其是在说话或大笑时摄食大块需咀嚼的固体食物，如鸡块、排骨，以致食物被卡在喉部造成呼吸道阻塞，甚至窒息。
（2）婴幼儿口含异物嬉戏时，常因深呼吸而将口腔中物品吸入呼吸道，往往情况紧急，如不能将异物咳出，严重者可导致生命危险。
（3）在大量饮酒时，酒精作用可使咽喉部肌肉松弛，而致吞咽动作失调，易使食物团块进入呼吸道。
（4）个别老年人因吞咽功能差、咳嗽或不慎等原因而将义齿或牙托误送入呼吸道。
（5）昏迷病人因舌根后坠，胃内容物和血液等反流入咽部，可阻塞呼吸道。
（二）临床特征
任何人突然呼吸骤停都应考虑到呼吸道异物梗阻，尤其年轻人呼吸突然停止，出现发绀，无任何原因的意识丧失。异物进入呼吸道后，可造成呼吸道部分和完全阻塞。前者可有换气良好和换气不良2种类型。
1．换气良好者 病人可出现突发刺激性剧烈呛咳，可闻及咳嗽间隔的哮鸣音和空气流动声。
2．换气不良好者 可见病人咳嗽无力，吸气末有高调哮鸣音，可出现呼吸困难并逐渐加重，面色发绀或苍白。呼吸道完全阻塞者的临床症状严重，病人突然不能说话、咳嗽和呼吸，面色迅速发绀或苍白，呼吸极度困难，病人可因缺氧性昏迷而死亡。
图2-11 异物梗阻征象
病人被食物和异物卡喉后，感到极度不适，常常不由自主地以一手呈“Ⅴ”形紧贴于颈前喉部，苦不堪言，此即异物梗阻征象（图2-11）
二、现场急救
（一）急救方法
呼吸道异物非常多见，救治原则就是尽快将异物解除。腹部手拳冲击法又称Heimlich急救法，1983年首先由美国Heimlich报道。现场急救呼吸道异物数千例，因效果较好，故作为卫生常识进行普及。手拳冲击腹部时，使腹压升高，膈抬高，胸腔压力瞬间增高后，迫使肺内空气排出，形成人工咳嗽，使呼吸道内的异物上移或驱出。
1.Heimlich手法（又称腹部手拳冲击法）
（1）用于成人的方法（清醒病人）①救护人员站在病人背后，用双手臂环绕病人腰部。②救护人员一手握拳，将拇指侧放在病人胸廓下和脐上腹部。③另一手紧握该拳，快速向上重复冲击直至异物排除（图2-12）。
图2-12 立位Heimlich手法
（2）用于婴儿的方法 使病儿平卧在坚硬地面或床板上，面部向上，救护人员跪在或立在其足侧。或救护人员取坐位，使患儿骑坐在两大腿上，背靠救护人员，用两手的中指和示指放在患儿胸廓下和脐上腹部（远离剑突处），快速向上冲击压迫。手法应很轻柔，重复之，直到异物排出（图2-13）。也可采用背部拍击法，将患儿骑跨头部向下俯卧于救护人员一侧前臂，手托下颌，另一手握拳拍击患儿背部，直至异物排出（图2-14）。
图2-13 婴幼儿坐位抢救
图2-14 背部叩击
（3）用于自救的方法
1）咳嗽 异物仅造成不完全性呼吸道阻塞，病人尚能发音、说话、有呼吸和咳嗽时，应鼓励病人自行咳嗽和尽力呼吸，不应干扰病人自己力争排出异物的任何动作。自主咳嗽所产生的气流压力比人工咳嗽高4～8倍，通常用此方法排除呼吸道异物的效果比较好。
2）腹部手拳冲击法 病人一手握拳置于自己上腹部，相当于脐上远离剑突处，另一手紧握该拳，用力向内、向上作4～6次快速连续冲击（图2-15）。
图2-15 自救Heimlich手法
3）上腹部倾压椅背 病人将上腹部迅速倾压于椅背、桌角或其他硬物上，然后做迅猛向前倾压的动作，以造成人工咳嗽，驱出呼吸道异物（图2-16）。
图2-16 上腹部倾压椅背
（4）用于无意识病人的方法 病人仰面平卧，救护人员面对病人骑跨髋部，将一手掌根部放在胸廓下与脐上腹部，另一手置其上，用身体的重量压迫病人腹部，快速向上冲击，重复冲击直至异物排出（图2-17）。应注意手法操作并掌握要领，按压部位要得当，否则会引起胃内容物反流、剑突骨折及腹内脏器损伤等并发症。
图2-17 仰卧位Heimlich手法
2．胸部手拳冲击法 适宜于十分肥胖病人或妊娠后期孕妇，在救护人员双手无法围扶病人腰部进行腹部手拳冲击法时可用本法。
（1）意识清醒的病人 可使其取坐位或立位，救护人员站在病人背后，并用双臂经病人腋下环抱其胸部，一手握拳以桡侧抵住病人胸骨中下部，手紧握该拳向后连续做6～8次快速冲击。切记不要将手拳顶住病人剑突，以免造成胸壁骨折或内脏损伤（图2-18）。
图2-18 立位胸部冲击法
（2）意识不清醒的病人 可使其取仰卧位、屈膝，开放气道。救护人员跪于病人相当于肩胛水平的一侧，以手掌根部置于其胸骨中下1/3处，连续向下做6～8次快速冲击。每次冲击间歇要清楚，动作要干脆利索。
3．手指清除异物法 适用于可以看到异物的昏迷病人。救护人员可先用拇指及其余四指紧握病人下颌，并向前下方提拉使舌离开咽后壁以使异物上移或松动。然后救护人员用拇指与示指交叉，拇指抵于病人下齿列，示指抵于病人上齿列，两指交叉用力，强使病人口腔张开。接着救护人员用另一手的示指沿其颊部内侧插入，在咽喉部或舌根处轻轻勾出异物。另一种方法是救护人员用一手的中指与示指沿其颊部伸入病人的口腔内，在光线充足时，看准并将异物夹出。手指清除异物法不适用于意识清醒病人；在勾取异物时，动作要轻柔，切勿粗暴或过猛，以免将异物推入呼吸道深处（图2-19）。
图2-19 手指掏除异物法
（二）注意事项
1．清除呼吸道异物的注意事项 在用拍击法或手拳冲击法清除呼吸道异物时，应密切注意病人的意识、面色及瞳孔的变化。如有好转可继续进行此类操作；如病人意识由清晰转为昏迷或出现面色发绀、心跳呼吸停止等，应立即停止排除异物，并迅速做心、肺复苏初级救生术。
2．转送及途中注意事项 呼吸道异物部位较深者（如气管及支气管异物）一旦确诊，唯一的办法就是手术取异物，故此病人必须转送到上一级接收医院进行手术治疗，但转送时应注意以下几个方面。
（1）转送前应稳定病人情绪，应用抗生素、激素等维持水、电解质平衡，改善全身情况和对症处理。
（2）在转送前后急救医生必须伴随在病人身旁，严密观察病情变化，以防止异物移动，产生呼吸道阻塞或突发呼吸困难。
（3）对突发呼吸困难而来不及转送的病人，应采取紧急气管切开处理，保持呼吸道通畅待病情稳定后再转送。
（4）在转送途中出现呼吸道阻塞、突发呼吸困难时，宜采用紧急气管切开术，确保呼吸道通畅直至到上一级医院取出异物为止。
（万晓燕 袁渊）
目标检测
1．发生呼吸道异物的病人有何临床特征？
2．如何对昏迷病人、清醒成人、孕妇、婴幼儿发生呼吸道异物者进行排除呼吸道异物的急救？
3．制作一份预防和救护呼吸道异物梗阻病人的急救知识技术普及资料。