项目三 创伤病人的现场救护
学习目标
1．能对多发伤和复合伤的伤员正确进行伤情评估和现场救护。
2．能正确应用止血、包扎、固定等操作完成现场创伤伤员的救护。
3．培养临危不乱的急救意识和高效务实的应急能力。
情景案例
某病人，女，35岁。清明期间与丈夫两人自驾车回乡祭祖，返城时其丈夫由于疲劳驾驶，撞上高速公路水泥隔离带。车子发生侧翻并向前滑行数十米。坐在副驾驶位的妻子，身体一侧严重受挤压并与地面摩擦而导致右侧上肢大量出血，右侧大腿骨折。
讨论：
1．如何对该创伤伤员进行现场伤情评估？
2．如何对该创伤伤员进行现场急救护理？
创伤（trauma）的含义有广义和狭义之分。广义是指机体遭受外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）、生物性（如虫、蛇、狂犬的咬蜇等）致伤因素作用后所引起的人体结构与功能的破坏。狭义是指机械能量作用于人体所造成的机体结构完整性破坏。随着社会生活现代化的进程，致伤因素和条件的变化，创伤的发生率逐年增多，已成为我国城市中排名第五位的死因，农村中的第四位死因。创伤已造成严重的社会危害，积极开展创伤救治及预防是急救医学、急救护理学的重要任务。
一、创伤的分类
创伤分类的目的是为了准确了解创伤的部位、性质和严重程度，以便对伤员做出正确的判断和及时有效的救治。
（一）按致伤原因分类
可分为冷武（兵）器伤、火器伤、烧（烫）伤、冻伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、复合伤等。
（二）按损伤类型分类
1．开放性创伤 是指皮肤或黏膜表面有伤口，常见如擦伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤等。
2．闭合性创伤 是指皮肤或黏膜表面完整，常见如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位或半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等。
（三）按致伤部位分类
分为颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆部（阴臀部）伤、脊柱脊髓伤、上肢伤、下肢伤、多发伤等。
（四）按伤情分类
1．轻伤 是指无生命危险，现场无需特殊处理的伤情，例如无感染的软组织伤、闭合性四肢骨折、局限性烧伤等。
2．重伤 是指暂时无生命危险，伤员生命体征稳定的伤情，可严密观察，力争在伤后12h内处理。如胸外伤不伴有呼吸衰竭、胸腹贯通伤而无大出血可能、深部软组织伤未发生休克、颌面颈部伤未发生窒息等。
3．危重伤 是指有生命危险，需紧急救命处理的伤情。分类核查（triage checklist）表列出的危及生命的条件包括：①收缩压＜90mmHg、脉搏＞120次/min和呼吸次数＞30次/min或＜12次/min。②头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤。③意识丧失或意识不清。④腕或踝以上创伤性断肢。⑤连枷胸。⑥有两处或两处以上长骨骨折。⑦3m以上高空坠落伤。
二、创伤评分
创伤评分是以量化标准来判定伤员损伤的严重程度，指导创伤救治，预测创伤结局以及评估救治质量。目前已建立的创伤评分概括为两类：一类是用于现场急救和后送的院前评分；另一类是医院内救治和创伤研究的院内评分。现分别介绍如下。
（一）院前评分
1．院前指数（pre-hospital index, PHI）PHI是以收缩压、脉搏、呼吸和意识4项生理指标作为评分参数，每项指标分别记为0～5分，4个参数得分之和即为PHI。对胸、腹贯通伤在其PHI分值上加4分为最后分值（表2-1）。记分特点为PHI分值越高代表伤情越重。总分在0～3分为轻伤，死亡率为0，手术率为2%;4～20分为重伤，死亡率为16.4%，手术率为49.1%。
表2-1 院前指数（PHI）
2．创伤记分（trauma score, TS）选择的生理指标有循环（包括收缩压和毛细血管再充盈）、呼吸（频率和幅度）、意识（格拉斯哥昏迷指数Glasgow coma scale, GCS）等参数，每项记0～5分，5项分值之和为TS（表2-2）。记分特点为分值越低伤情越重。1～3分者，死亡率高达96%;4～13分者，失治易于死亡，而治疗可能存活，抢救价值很大；14～16分者存活率高达96%。TS＜12分为重伤标准。
表2-2 创伤记分（TS）
注：TS=A+B+C+D+E
3.CRAMS评分CRAMS是代表5个参数的英文字头，循环（circulation）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、运动（motor）、语言（speech）。按照各参数表现评分：正常为2分；轻度异常为1分；严重异常为0分。5项相加的分值为CRAMS值（表2-3）。总分为10分，分值越高伤情越轻。CRAMS＞7分者，死亡率为0.15%; ＜7分者，死亡率为62%。CRAMS分值9～10分为轻伤；7～8分为重伤；≤6分为极重伤。
表2-3 CRAMS评分
注：CRAMS=C+R+A+M+S
（二）院内评分
院内评分是指病人到达医院后，根据损伤类型及严重程度对伤情进行定量评估的方法。它可用于预测预后，比较各医疗单位救治水平。
1．简明创伤分级法（abbreviated injury scale, AIS）是对器官、组织损伤进行量化的评分方法，由诊断编码和损伤评分两部分组成。在AIS—90字典中，每一个伤员的伤情都可用一个7位数字表示。第6位与第7位数字之间用小数点隔开，小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分（有效值1～6分）。左起第1位数字表示身体区域；左起第2位数代表解剖类型；左起第3、4位数代表具体受伤器官代码；左起5、6位数表示具体的损伤类型、性质或程度；左起第7位数（即小数点后面一位）表示伤情严重性的代码，共分为6级：1为轻度伤；2为中度伤；3为较严重伤；4为严重伤；5为危重伤；6为极危重伤。AIS对两个或两个以上部位的创伤很难进行评定与比较，故仅用于单个损伤的评定。
2．损伤严重度评分（injury severity score, ISS）适用于多发伤和复合伤评分，其评分方法是把人体分为6个区域，选择其中损伤最严重的3个区域，计算每一区域最高AIS值的平方和。如某伤员诊断为：①右3～5肋骨骨折；②右气胸；③肝破裂；④骨盆骨折；⑤右手挫伤。取胸、腹、四肢三个部分，其AIS分别为3、4、3, ISS值为32+42+32=34。ISS最高分为75分，一般将ISS=16分作为重伤的解剖标准。以ISS＜16分者为轻伤；≥16分者为重伤；≥25分为严重伤。
三、创伤现场救护技术
创伤病人的救治应从现场开始。止血、包扎、固定是现场创伤急救的基本技术，及时、正确、有效地应用这些技术，对挽救病人生命、防止病情恶化、减少病人痛苦以及预防并发症等方面具有重要意义。
（一）止血术
血液是维持人体生命的重要物质，成年人的血容量为4000～5000ml（占体重的8%），如出血量达到总血容量的20%（800～1000ml）时，临床上可出现皮肤苍白、出冷汗、头晕、脉搏增快、血压下降、少尿等症状；如出血量达总血容量的30%时，病人将发生严重失血性休克，若不及时抢救，即可出现生命危险。因此外伤出血是威胁伤员生命的重要原因之一，如伤及颈、胸、腹部的大血管或心脏损伤的出血可立即致命，有些中等血管损伤也可因大量失血后引发休克。因此，止血是外伤急救处理的首要紧急措施。
外伤出血分为内出血和外出血两类。内出血主要在医院抢救，而外出血是现场急救的重点。外出血可分为3种。①动脉出血：血色鲜红，呈喷射状，压力高、速度快，一般不易自止。较大动脉出血可在短时间内造成大量失血，易危及生命。②静脉出血：血色暗红，血液流出慢，但不迅速止血仍有一定危险。③毛细血管出血：血色鲜红，但血液由创面断断续续地渗出，出血量较少且常可自行停止，危险性较小。
止血技术是外伤急救技术之首。现场止血方法常用的有五种，使用时根据创伤情况，可以使用一种，也可以将几种止血方法结合一起应用，以达到快速、有效、安全的止血目的。
1．指压动脉止血法 适用于头部和四肢某些部位大出血。其方法为用手指用力压迫近心端动脉，将动脉压向深部的骨面，从而阻断出血来源。一旦出血制止后，应改用其他止血方法。
（1）指压颞浅动脉 适用于一侧头、额、颞部的外伤大出血。在伤侧耳前，一只手拇指对准耳屏前方颧弓根部的搏动点（颞浅动脉），将动脉压向颞骨，另一只手固定伤员头部（图2-20）。
图2-20 颞动脉指压法
（2）指压面动脉 适用于颜面部大出血、外伤大出血。用一只手拇、示指分别压迫双侧下颌骨下缘、咬肌前缘的搏动点（面动脉），将动脉压向下颌骨。因为面动脉在颜面部有许多小分支相互吻合，所以必须压迫双侧（图2-21）。
图2-21 面动脉指压法
（3）指压耳后动脉 适用于一侧耳后外伤大出血。用一只手的拇指压迫伤侧耳后乳突下稍后方的搏动点，阻断耳后动脉血流，另一只手固定伤员头部（图2-22）。
图2-22 耳后动脉指压法
（4）指压颈动脉 适用于头颈部大出血。用一只手拇指或其他四指压迫同侧气管外侧与胸锁乳突肌前缘中点之间的强搏动点隆处，禁止同时压迫双侧颈总动脉，以免脑缺氧（图2-23）。
图2-23 颈动脉指压法
（5）指压锁骨下动脉 适用于一侧肩、腋部大出血。压迫同侧锁骨上窝中部的搏动点，压向第一肋骨（图2-24）。
图2-24 锁骨下动脉指压法
（6）指压腋动脉 适用于一侧上臂大出血。外展上肢90°，在腋窝中点用拇指将腋动脉压向肱骨头。
（7）指压肱动脉 适用于一侧肘关节以下的外伤大出血。用一手拇指压迫上臂中段内侧，阻断肱动脉血流，另一手固定伤员手臂（图2-25）。
图2-25 肱动脉指压法
（8）指压桡、尺动脉 适用于手部大出血。用两手拇、示指分别压迫伤侧手腕两侧的桡、尺动脉，阻断血流。因为桡、尺动脉在手掌部有许多小分支相互吻合，所以必须压迫双侧（图2-26）。
图2-26 尺、桡动脉指压法
（9）指压指（趾）动脉 适用于指（趾）动脉大出血。用拇、示指分别压迫手指或脚趾两侧的指（趾）动脉，阻断血流（图2-27）。
图2-27 指压指（趾）法
（10）指压股动脉 适用于一侧下肢的大出血。两手拇指用力压迫伤肢腹股沟中点稍下方的股动脉，阻断股动脉血流。伤员应该处于座位或卧位（图2-28）。
图2-28 指压股动脉
（11）指压腘动脉 适于小腿出血。在腘窝中部压迫腘动脉。
（12）指压胫前、后动脉 适用于一侧脚的大出血。用双手拇指分别压迫伤脚足背中部搏动的胫前动脉及足跟与内踝之间的胫后动脉（图2-29）。
图2-29 指压胫前、后动脉
2．直接压迫止血法 适用于较小伤口的出血，可用无菌纱布直接压迫伤口处，压迫约10min（图2-30）。
图2-30 直接压迫止血法
3．加压包扎止血法 适用于各种伤口，可用消毒纱布垫、急救包，紧急情况下，可用干净毛巾、布类放在伤口上，然后用绷带加压包扎，其松紧度以能止血为宜（图2-31）。
图2-31 加压包扎止血法
4．强屈关节止血法 在肢体关节弯曲处加垫子（纱布卷或棉垫卷）。如放在肘窝、腋窝、腘窝、大腿根部处，把肢体弯曲起来，然后用绷带或三角巾，使用环形或“8”字形包扎。此法对伤病员痛苦较大，不宜首选。疑有骨折者禁用。
5．止血带止血法 止血带止血法只适用于四肢大出血。止血带包括布带、橡皮止血带（橡皮带和橡皮条）和气性止血带（如血压计袖带）等。使用时先在伤口上方使用软布类围垫，然后将止血带缚扎在表面，将肢体缠紧，其压力以阻断动脉血流为宜。
（1）橡皮止血带 在离带端10cm处由左手的拇指、示指和中指握紧，手背向下放在扎止血带的部位，右手持止血带中段绕伤肢一圈半，然后把带塞入左手的示、中指间，左手的示、中指紧夹一段止血带向下牵拉，打一个外观呈“A”字形的活结（图2-32）。
图2-32 橡皮止血带止血法
（2）气性止血带 操作方法较简单，常用血压计袖带，其方法与测血压时扎袖带的方法相同（图2-33）。
图2-33 气性止血带止血法
（3）布制止血带 在没有任何急救设施的野外，如遇四肢损伤而大量出血，将任何清洁布带绕伤肢一圈，并打1个蝴蝶结，取一小棒穿在布带内，提起小棒拉紧，然后将小棒依顺时针方向绞紧，将绞棒另一端插入蝴蝶结环内，最后拉紧活结并与另一头打结固定（图2-34）。
图2-34 布制止血带止血法
使用止血带的注意事项如下。①止血部位要准确：止血带应扎在伤口近心端，尽量靠近伤口。②衬垫：为防止皮肤损伤，使用止血带时应有衬垫。如把衣服作为衬垫，将止血带扎在衣服外面。③松紧度：以能制止出血，远端摸不到脉搏为宜，如扎得过紧会引起神经损伤、肢体远端缺血坏死，扎得过松则不能达到止血目的。使用空气止血带时，以上肢压力不超过300mmHg，下肢压力不超过500mmHg为宜。④时间与标记：止血带使用时间一般以不超过5h为宜，原则上每小时放松止血带2～3min，使其暂时恢复血流，待伤口稍有渗血时，再扎止血带。最好将伤员尽快送医院，作进一步处理。使用止血带应有明显标记贴在病人的前额或胸前易发现部位，写明时间。如立即送往医院可以不写，但必须向值班人员交代清楚。
6．外用止血药物法 常用止血药物有止血粉、止血纸等。伤口使用止血药物，药物与血管破损处的胶原物质一同协助血小板黏附、聚集形成血栓而达到止血作用。
7．结扎止血法 一般在清创的同时利用缝合线直接结扎血管而达到止血作用，效果可靠。
（二）包扎术
包扎术在急救中应用范围较广，通常在止血之后、搬运之前都需要包扎伤处。它可起到固定敷料、压迫止血、减轻疼痛、保护伤口免受再度损伤和污染及减轻渗血、渗液和预防水肿的作用。伤口包扎要做到轻巧、牢固、松紧度适宜、外观整齐美观，打结避开伤口和不宜压迫的部位。
常用的包扎材料如下。①三角巾：将1块边长为1m正方形白布或纱布对角剪开为2块三角巾，90°称为顶角，其余两个角为底角，外加1条带子为顶角系带。为了方便不同部位的包扎，可将三角巾折叠成带状或燕尾式。②多头带。③卷轴带：又称绷带，是用纱布、棉布、弹性布做成。
1．三角巾包扎方法
（1）头部包扎 将三角巾的底边折叠两层约两指宽，放于前额齐眉以上，顶角向后拉紧，三角巾的底边经两耳上方，拉向枕后，压紧顶角，在枕部交叉再经耳上绕到前额打结（图2-35）。最后将顶角向上反折嵌入底边内。
图2-35 头部包扎法
（2）头部风帽式包扎 适用于头顶部外伤。在三角巾顶角和底边中央各打一个结，把顶角的结置于前额处，底边结放在枕骨结节下方，包住头部，两底角向面部反折拉紧，包绕下颌，拉至枕后方打结固定（图2-36）。
图2-36 头部风帽式包扎法
（3）面具式包扎 适用于颜面部外伤。将三角巾一折为二，顶角打结放在头正中，两手拉住底角套在下颌部罩住面部及头部拉到枕后，将底边两端拉紧交叉到额部打结，于眼、鼻、口部分别开窗（图2-37）。
图2-37 面具式包扎法
（4）眼部包扎
1）单眼包扎 适用于单眼外伤。将三角巾折成4指宽带状，取1/3处斜放眼部、下侧长端经耳上绕至伤侧耳上打结（图2-38）。
图2-38 单眼包扎法
2）双眼包扎 适用于双眼外伤。取三角巾折成3指宽带状，中段放在头后枕骨上，两端分别从耳上拉向眼前，在双眼间交叉，再持两端分别再绕枕后至对侧耳下与反折上端打结（图2-39）。
图2-39 双眼包扎法
（5）下颌部包扎 下颌骨折临时固定。将三角巾折成3指宽带状，取1/3处放在下颌处，长端向后绕一圈后向下包住颌下经对侧耳前向上到头顶与短的一端交叉打结（图2-40）。
图2-40 下颌部包扎法
（6）单肩包扎 适用于一侧肩外伤。将三角巾折成燕尾式，燕尾夹角放在肩上正中，燕尾底边夹角包绕上臂1/3，在腋前或腋后打结，然后拉紧两燕尾角，分别包绕胸背，于对侧腋下打结。应注意夹角呈80°左右，向后的燕尾角要压在向前的燕尾角的上面，向后的角要略大于前角（图2-41）。
图2-41 燕尾巾单肩包扎法
（7）双肩包扎 适用于双肩外伤。将三角巾折成燕尾式，其角度为130°左右，夹角朝上对准颈后正中，两燕尾角分别包绕肩关节，经腋下与燕尾底边打结（图2-42）。
图2-42 燕尾巾双肩包扎法
（8）单胸包扎 适用于单侧胸外伤。将三角巾底边横放在胸部，顶角绕过伤侧肩部到背部，底边包胸至背后方打结，再与顶角相结（图2-43）。
图2-43 三角巾单胸包扎法
（9）双胸包扎 适用于双侧胸外伤。将三角巾折叠成燕尾式，其夹角为90°，底边绕过腰部打结，燕尾角拉向后方，在背部与燕尾底边打结（图2-44）。
图2-44 燕尾巾双胸包扎法
（10）腹、臀部包扎
1）燕尾巾包扎腹（臀）部 燕尾巾底边系带围腰打结，夹角对准大腿外侧中线，前角大于后角并压住后角。前角经会阴向后拉与后角打结。臀部包扎方法与腹部相同，只是位置相反，后角大于前角（图2-45）。
图2-45 燕尾巾单臀包扎法
2）三角巾包扎腹（臀）部 三角巾顶角朝下，底边横放于脐部并外翻10cm宽，拉紧底角至腰背部打结，顶角经会阴拉至臀上方，同底角余头打结。
（11）四肢包扎
1）三角巾包扎上肢 将三角巾一底角打结后套在伤侧手上，结之余头留长些备用，另一底角沿手臂后侧经背部拉到对侧肩上，顶角包裹伤肢并用系带绕伤肢2圈固定，前臂屈至胸前，拉紧两底角于对侧肩颈部打结固定（图2-46）。此方法适用于上肢较大面积烧伤或损伤。
图2-46 三角巾包扎上肢
2）三角巾包扎手、足 手指或脚趾对着三角巾的顶角，将手或脚平放于三角巾中央，底边位于腕部或跟部，将顶角提起放于手或脚背上，然后拉两底角在手背或足背部交叉压住顶角，再绕回腕部，于掌侧或背侧打结（图2-47）。
图2-47 三角巾包扎手、足
3）三角巾包扎小腿和足部 脚趾朝向底边，将脚放在三角巾近一底角底边的一侧，提起顶角和较长一侧的中腰包裹小腿打结，再用另一边底角包足，绕足腕打结（图2-48）。
图2-48 三角巾包扎小腿和足部
4）三角巾包扎膝、肘关节：先将三角巾折成适当宽度的带条，然后将其中段放于受伤部位，两端拉至膝后交叉，一端在上，一端在下、再由前向后绕至膝外侧打结。除关节部位外，此方法还适用于四肢各部位伤口的包扎（图2-49）。
图2-49 三角巾包扎膝关节
2．多头带包扎方法
（1）腹带 用于包扎腹部。腹带中央带身部分为双层，两侧各有包膜布和5条互相重叠约一半的带脚（图2-50）。将包膜布紧贴腹部包好，再将左右带脚依次交叉重叠包扎。创口在上腹部时应由上向下包扎，创口在下腹部时应由下向上包扎，最后均在中腹部用别针固定。
图2-50 腹带
（2）胸带 常用于胸部手术后或肋骨骨折后的包扎固定，比腹带多两根竖带（图2-51）。先将两竖带从颈旁两侧拉下置于胸前；再依次交叉包扎横带，压住竖带，最后在胸前固定。
图2-51 胸带
（3）四头带 常用于包扎下颌、枕、额等处，用长方形布1块，大小依实际需要而定，把长的两端剪开成4头即可（图2-52）。中间未剪开部分置伤口处，将上端两条带往下左右交叉打结，下端两条带往上左右交叉打结。
图2-52 四头带
（4）丁字带 用于固定会阴部的敷料。单丁字带由横、直两布条制成，用于固定女病人会阴部敷料；双丁字带由1条横布与2条直布所制成，用于固定男病人会阴部的敷料。
3．卷轴带包扎方法 卷轴绷带：纱布卷轴带透气、轻软，适用于固定敷料；棉布卷轴带可用于加压止血、悬吊肢体及固定关节；弹性卷轴带适用于下肢包扎，可防肿胀，或用于胸部伤口包扎；石膏卷轴带适用于固定及畸形矫正。根据包扎部位形状的不同可采用合适的包扎方法，其基本包扎方法有以下6种。
（1）环形包扎法 是绷带包扎中最基本、最常用的方法。将绷带做环形的重叠缠绕，下周将上周绷带完全遮盖，最后用胶布将带尾固定或将带尾中间剪开分成两头，打结固定（图2-53A）。环形包扎法适用于绷带包扎开始与结束时，或包扎颈、腕、指、踝等粗细相等部位的小伤口。
图2-53 六种基本绷带包扎法
（2）蛇形包扎法（斜绷法）先将绷带以环形法缠绕数圈，然后以绷带宽度为间隔斜行上缠，各周互不遮盖（图2-53B）。适用于须将绷带由一处迅速延伸至另一处时，如夹板固定。
（3）螺旋形包扎法 先将绷带环形缠绕数圈，然后稍倾斜螺旋向上缠绕，每周遮盖上周的1/3～1/2（图2-53C）。适用于包扎直径基本相同的部位，如上臂、躯干、大腿等。
（4）螺旋反折包扎法（折转法）每周均把绷带向下反折，遮盖其上周的1/3～1/2，反折部位应相同，使之成一直线（图2-53D）。适用于直径大小不等的部位，如前臂、小腿等。注意不可在伤口上或骨隆突处反折。
（5）“8”字形包扎法 在伤处上下，将绷带由下而上，再由上而下、重复做“8”字形旋转缠绕，每周遮盖上周的1/3～1/2（图2-53E）。适用于屈曲的关节如肩、髋、膝等部位，应用范围较广。
（6）回返包扎法 第1周常在中央开始，来回反折，直到该端全部包扎后再做环形固定（图2-53F）。多用来包扎有顶端的部位如头部、断肢残端。比较有代表性的是头部帽式包扎法。
4．包扎注意事项
（1）包扎前需要简单清创 包扎伤口之前，先简单清创并盖上消毒纱布。清创必须小心、谨慎，避免直接触及伤口。
（2）选好包扎用物 选择大小规格合适的绷带或多头带或三角巾，干燥、无污染。
（3）尽量使伤员处于比较舒适的体位 可取坐位或卧位，需要抬高肢体时，应给适当的挟托物。包扎的肢体必须保持功能位置。
（4）适当添加衬垫物 皮肤皱褶处如腋下、乳下、腹股沟等，应用棉垫或纱布衬隔，骨隆突处也用棉垫保护，防止局部皮肤受压，甚至发生压疮。
（5）保持正确的包扎方向 绷带的环绕方向一般由左向右，从远心端向近心端，以利于静脉血液的回流，指端尽量外露，便于观察血液循环情况。
（6）打结应避开伤口 绷带或三角巾固定时的结应放在肢体的外侧面，切忌在伤口上、骨隆突处或易于受压的部位打结。
（7）包扎规范 要求快、准、轻、牢。快：包扎动作迅速敏捷。准：包扎部位要准确。轻：包扎动作要轻，不要碰撞伤口，以免增加伤口的疼痛和流血。牢：包扎牢靠，松紧适宜，包扎松紧要适度，不可过紧，以免妨碍血液循环。不可过松，以免脱落或移动。
（三）固定术
1．目的 固定是为限制受伤部位的活动度、减轻疼痛、避免骨折断端移动而损伤血管、神经及周围脏器，且便于伤员的搬运。
2．用物 骨折临时固定最常用的器材是夹板，有铁丝夹板、木质夹板、塑料制品夹板和充气性夹板。紧急情况下，没有夹板，可因地制宜地选用木棒、镐把、枪托等代替。有时可直接借助于病人健侧的肢体或躯干进行临时固定。夹板固定要同时备有纱布、绷带、三角巾、毛巾等固定带。
3．方法 固定前应先检查病人的呼吸、循环等生命体征，检查有无伤口，并给予止血和包扎；固定时在皮肤与夹板之间应垫上敷料或毛巾等软物品。固定夹板的紧张度应适度。
（1）头颈部损伤固定法 颈椎损伤者搬动时应特别小心，保持头颈部与躯干成直线位置，以两肩作支持，在颈部两侧填塞大量棉花，将两块铅丝夹板绑在一起，按正常人的头型弯曲成适当弯曲度。操作时应有两人配合，即一人从病人头下、背部将手插入，另一人小心扶起病人上半身，将夹板安放好，从躯干开始向上包扎固定。颈椎骨折者，将伤员取仰卧位躺在硬质担架上，在肩背部可放置少许垫物，使头略成后仰位，头和颈部不放枕头，但头颈两侧可放中等硬度的物品（如枕或衣服）以固定头颈（图2-54）。
图2-54 颈椎骨折固定
（2）锁骨骨折 如仅一侧锁骨骨折，用三角巾把患侧手臂悬兜在胸前，限制上肢活动即可。双侧锁骨骨折，可在伤员背后放一“T”字形夹板，然后在两肩及腰部各用绷带包扎固定。若无夹板，可用毛巾或敷料垫于两腋前上方，将三角巾折叠成带状，两端分别绕两肩呈“8”字形，拉紧三角巾的两头在背后打结，尽量使两肩后张（图2-55）。
图2-55 锁骨骨折固定
（3）肱骨骨折 将夹板放于上臂的外侧，并在骨折部位上下两端固定，将肘关节屈曲90°，使前臂呈中立位，再用三角巾将上肢悬吊，固定于胸前。若现场没有夹板，可先用一块三角巾悬吊上肢，再用另一块三角巾折叠成宽带将上臂固定于胸廓上（图2-56）。
图2-56 肱骨骨折固定
（4）前臂骨折 协助病人屈肘，拇指向上。夹板置于前臂外侧，长度超过肘关节至腕关节的长度，然后用绷带于两端固定牢，再用三角巾将前臂悬吊于胸前，呈功能位。
（5）大腿骨折 取一长夹板放在伤腿的外侧，长度自足跟至腰部或腋窝部，另用一夹板置于伤腿内侧，长度自足跟至大腿根部，然后用绷带或三角巾分段将夹板固定（图2-57）。
图2-57 大腿骨折固定
（6）小腿骨折 取长短相等的夹板（从足跟至大腿）两块，分别放在伤腿的内外侧，然后用绷带分段扎牢（图2-58）。紧急情况下无夹板时，可将伤员两下肢并紧，两脚对齐，然后将健侧肢体与伤肢分段固定在一起，注意在关节和两小腿之间的空隙处垫以纱布或其他软织物以防包扎后骨折部弯曲（图2-59）。搬运时需纵向牵引，以减轻疼痛。
图2-58 小腿骨折夹板固定
图2-59 小腿骨折健肢固定
（7）脊柱骨折 将伤员俯卧在硬质担架或硬板上，尽量减少椎体活动。在胸椎或腰椎骨折部位可放置薄低枕或棉织物，使骨折部位略呈伸展位（图2-60）。
图2-60 脊柱骨折的卧位
现场急救用作固定的材料要因地制宜，就地取材。紧急情况下无夹板时可用能找得到的木板、塑料板、硬纸板、木棍等；在野战条件下尚可使用树枝、竹、纸板、弹药箱、枪支或上肢固定在胸壁上，下肢固定在健肢上等，以稳定骨折，便于搬运。有条件者可用新的固定器材如颈托、多功能夹板、充气夹板等。
4．固定注意事项
（1）注意伤口和全身状况 如有伤口出血，应先止血再行包扎固定；如有休克或心搏骤停者应立即进行抢救。
（2）开放性骨折的处理 对开放性骨折的病人，现场又没有伤口清洁消毒处理条件的，应用干净纱布将伤口包好。严禁把暴露在伤口外的骨折断端送回伤口内，以免造成伤口污染和再度刺伤血管和神经。
（3）就地固定 对于大腿、小腿、脊椎骨折的伤者，一般应就地固定，不要随便移动伤者，不要盲目复位，以免加重损伤程度。
（4）夹板的选择 固定骨折所用的夹板的长度与宽度要与骨折肢体相称，其长度一般应超过骨折上下两个关节为宜。
（5）皮肤与夹板间加以衬垫 固定用的夹板不应直接接触皮肤。在固定时可用纱布、三角巾垫、毛巾、衣物等软材料垫在夹板和肢体之间，特别是夹板两端、关节骨头突起部位和间隙部位，可适当加厚垫，以免引起皮肤磨损或局部组织压迫坏死。
（6）固定松紧适宜 固定、捆绑的松紧度要适宜，过松达不到固定的目的，过紧影响血液循环，导致肢体坏死。固定四肢时，要将指（趾）端露出，以便随时观察肢体血液循环情况。如发现指（趾）苍白、发冷、麻木、疼痛、肿胀、甲床青紫时，说明固定、捆绑过紧，血液循环不畅，应立即松开，重新包扎固定。
（7）四肢固定时捆绑的顺序 对四肢骨折固定时，应先捆绑骨折断处的上端，后捆绑骨折断处的下端。如捆绑次序颠倒，则会导致再度错位。另外，上肢固定时，肢体要呈屈肘状，而下肢固定时，肢体呈伸直状。
四、多发伤
多发伤（Multiple Injury）是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤，且至少有一处危及生命的，称为多发伤。多发伤的特点可以概括为：不同器官可以相互影响，加重损伤反应；伤情较单一损伤严重、复杂；伤情变化快，死亡率高；休克发生率高；低氧血症发生率高；容易漏诊和误诊；并发症发生率高；在抢救时各部位伤的治疗方法往往发生矛盾。
与多发伤概念相区别的有多处伤、复合伤、联合伤。
多处伤是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤；如火器伤引起的肝破裂、脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。
复合伤是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。
联合伤是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。
（一）伤情评估
1．危及生命的伤情评估 对严重多发伤的早期检查，主要判断有无致命伤，先要注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、出血等，以迅速确定以下几点。
（1）气道情况 有无气道不畅或阻塞。
（2）呼吸情况 是否有通气不良、有无鼻翼扇动、胸廓运动是否对称、呼吸音是否减弱。特别注意有无张力性气胸或开放性气胸及连枷胸。
（3）循环情况 了解出血量多少，观察血压和脉搏，以判断是否休克。
1）有无活动性出血，血容量是否减少。
2）毛细血管再充盈时间 用于评价组织灌注情况，当用手指压迫伤员拇指甲床时，甲床颜色变白，正常人除去压力后2s内，甲床恢复到正常的红润。因甲床是末梢，再充盈时间延长是组织灌注不足的最早指征之一。
3）评估血压 急救现场可用手触动脉法。如可触及桡动脉、股动脉或颈内动脉搏动，则收缩压分别为80mmHg、70mmHg、60mmHg。
（4）中枢神经系统情况 意识状态、瞳孔大小、对光反射、有无偏瘫或截瘫。
2．全身伤情评估 在进行紧急处理后，生命体征稳定的情况下，应及时进行全身检查，对伤情做出全面估计。检查诊断时可以参考CRASHPLAN方案，即心脏（cardiac）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、脊髓（spine）、头颅（head）、骨盆（pelvis）、四肢（limbs）、动脉（arteries）、神经（nerves）。应详细采集病史，了解受伤原因和经过，并进行各种特殊实验检查和影像诊断，如X线摄片、CT、MRI等。根据以上评估，以确立损伤救治的先后顺序。
3．确立多发伤的诊断 凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤。①颅脑损伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿，脑挫伤，颌面部骨折。②颈部损伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤。③胸部损伤：多发性肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤。④腹部损伤：腹内出血，内脏伤，腹膜后大血肿。⑤泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，尿道断裂，阴道破裂，子宫破裂。⑥骨盆骨折伴有休克。⑦脊椎骨折伴有神经系统损伤。⑧上肢肩胛骨、长骨干骨折。⑨下肢长骨干骨折。⑩四肢广泛撕脱伤。
（二）救治与护理
对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效。包括现场急救、转送、急诊室的救治。做到抢救争分夺秒，复苏与手术顺序合理。
1．现场救护 原则是先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。
（1）脱离危险环境 抢救人员到达现场后，应使伤员迅速安全地脱离危险环境，排除可以继续造成伤害的原因。如将伤员从倒塌的建筑物或炮火中抢救出来，应转移到通风、安全、保暖、防雨的地方进行急救。但搬运伤员时动作要轻稳，切记将伤肢从重物下硬拉出来，避免再度损伤或继发性损伤。
（2）解除呼吸道梗阻 呼吸道梗阻或窒息是伤员死亡的主要原因。应立刻采取如下措施：松开领带、衣扣，置伤员于侧卧位，或平卧头转向一侧，以保持呼吸道通畅；迅速清除口、鼻、咽、喉部的异物、血块、呕吐物、痰液及分泌物等；对颅脑损伤而有深昏迷及舌后坠的伤员，可牵出后坠的舌，下颌向前托起；对下颌骨骨折而无颈椎损伤的伤员可将颈项部托起，头后仰，使气道开放；对喉部损伤所致呼吸不畅者，可用大号针头做环甲膜穿刺或环甲膜切开；心跳骤停伤员做心肺复苏的同时应尽快做气管插管，以保证呼吸道通畅及充分供氧，有利于循环复苏。
（3）处理活动性出血 控制明显的外出血，是减少现场死亡的最重要措施。最有效的紧急止血法是加压于出血处，压住出血伤口或肢体近端的主要血管，然后在伤口处用敷料加压包扎，并将伤部抬高，以控制出血。慎用止血带，但对出血不止的四肢大血管破裂，则可用橡皮止血带或充气止血带，须衬以布料。记录上带时间，每30～60min松解一次。解开止血带时不可突然松开，同时应压住出血伤口以防大出血造成休克。
（4）处理创伤性气胸 对张力性气胸伤员，应尽快于伤侧锁骨中线第2肋间插入带有活瓣的穿刺针排气减压，能迅速改善危象；对于胸部有创口造成的开放性气胸伤员，要尽快使用无菌敷料垫封闭开放伤口；对血气胸要行闭式引流；对胸壁软化伴有反常呼吸者应固定浮动胸壁等。在上述紧急处理过程中，应同时进行抗休克综合性治疗。
（5）保存好离断肢体 伤员断离的肢体应用无菌包或干净布包好，外套塑料袋，周围置冰块低温保存，以减慢组织的变性和防止细菌孳生繁殖，冷藏时应防止冰水侵入断离创面或血管腔内，切忌将断离肢体浸泡在任何液体中。断肢应随同伤员送往医院，以备再植手术。
（6）伤口处理 伤口内异物不要随意去除；创面中有外露的骨折断端、肌肉、内脏，严禁将其回纳入伤口；有骨折的伤员要进行临时固定；脑组织脱出时，应先在伤口周围加垫圈保护脑组织，不可加压包扎。
（7）抗休克 现场抗休克的主要措施为迅速地临时止血、输液扩容和应用抗休克裤。
（8）现场观察 其目的是了解伤因、暴力情况、受伤的详细时间、受伤的体位、神志、出血量等，以便向接收救治人员提供伤情记录，帮助伤情判断以指导治疗。
2．转运途中的救护
（1）运送条件要求 力求快速，尽量缩短途中时间、物品的准备，保证途中抢救工作不中断。
（2）伤员体位 伤员在转送途中的体位，应根据不同的伤情选择。一般创伤伤员取仰卧位；颅脑伤、颌面部伤应侧卧位或头偏向一侧，以防舌后坠或分泌物阻塞呼吸道；胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位，以减轻呼吸困难；腹部伤取仰卧位，膝下垫高使腹壁松弛；休克病人取仰卧中凹位。
（3）搬运方法 脊柱骨折的伤员俯卧在担架上进行运送。如仰卧位则应在脊柱骨折部位垫以枕头以减少前屈位置，使脊柱呈过度后伸位，应3～4人一起搬动，保持头部、躯干成直线位置，以防继发性脊髓损伤，尤其是颈椎伤可造成突然死亡。
（4）转送过程中应注意 担架运送时，伤员头部在后，下肢在前，以便观察伤员面色、表情、呼吸等病情变化；车速不宜太快，以减少颠簸。飞机转运时，体位应横放，以防飞机起落时头部缺血。
（5）观察病情 注意伤员的神志、瞳孔对光反射、生命体征的变化、面色、肢端循环、血压、脉搏，如发现变化应及时处理，并保持输液通畅，留置尿管观察尿量，评估休克状况。
五、复合伤
复合伤是指两种以上致伤因素同时或在短时间内相继作用于人体所造成的损伤。复合伤多以一伤为主，伤情可被掩盖，易发生复合效应。
（一）分类及特点
1．放射复合伤 是指人体遭受放射损伤的同时，又合并其他损伤，如创伤、烧伤或冲击伤等。放射复合伤以放射损伤为主，多发生在核武器爆炸时。伤情特点是“相互加重”的复合效应。
2．烧伤复合伤 是指伤员在遭受热能，如热辐射、热蒸气或火焰等损伤时，同时或相继遭受到其他创伤所致的复合损伤。战时、平时均常见，尤其是在各种意外爆炸（瓦斯爆炸、火药爆炸或锅炉爆炸等）、电击和交通事故时，发生率较高。
3．化学复合伤 是指机体遭受暴力作用的同时，又合并化学毒剂中毒或伤口直接染毒者，称为化学性复合伤。多见于战时使用化学毒剂，平时也偶见于化学毒剂的意外泄漏或排放时。
（二）伤情评估
1．放射复合伤特点
（1）感染重 复合伤的感染发生较早、较多且较重。这与局部屏障破坏，全身抗感染能力降低，放射损伤造血功能使白细胞数减少及反应减弱有关。
（2）休克重 休克的发生率和严重程度较单一损伤为重，严重程度主要取决于受照射的剂量。一般情况下，照射的剂量越大，休克的发生率越高。当并发出血和感染时，休克更为严重，是死亡的主要原因。
（3）创伤愈合迟缓 中度以下的复合伤与单纯伤在创伤愈合上无明显差别，但遭受较大剂量照射时，创伤的愈合速度明显减慢。复合骨折时，形成骨痂迟缓，生长抑制，甚至造成骨折不愈合或形成假关节。
（4）造血功能损伤重 复合伤导致的骨髓破坏较单纯的放射性骨髓破坏更为严重，并且出现时间较早，可表现为外周血白细胞数进行性下降，如损伤红细胞系则出现红细胞的破坏和贫血。
（5）死亡率增高 放射复合伤的死亡率较单一伤明显增高。
2．烧伤复合伤特点
（1）整体损害加重 在严重烧伤引起体表损伤的同时，会有多种内脏并发症发生。此时若再合并冲击伤，两伤合并将会使伤情相互加重，使休克和感染出现早，程度重，持续时间更长。
（2）伤者全身情况差，症状复杂多样 如并发颅脑伤，则表现为淡漠、反应迟钝、乏力、嗜睡和食欲不振等。复合肺损伤可出现胸闷、憋气、咳嗽和咳血性泡沫痰。复合腹腔内脏器损伤可有急腹症症状。复合听器损伤可出现耳鸣、耳聋或听力减退。复合冲击伤时，即使烧伤的伤情不太严重，也可伴发少尿、无尿和血尿，血中非蛋白氮持续升高，甚至发生肾功能衰竭。
（3）心肺功能紊乱 心脏损伤主要表现为早期心动过缓，心率低于每分钟50次，以后为心动过速。心率可达每分钟200次，并可出现心律失常，甚至心功能不全。如冲击波直接作用于胸腹部，则引起胸闷、憋气和咳嗽，有时很快出现肺水肿、肺出血、肺破裂和肺大疱等，是现场死亡的主要原因。
3．化学性复合伤特点 伤情取决于创伤的严重程度、化学毒剂的毒性和对靶器官的损害。化学毒剂可经不同途径进入人体，引起人群中毒甚至死亡。毒剂经伤口进入机体，吸收会更快，中毒程度也明显加重。如神经性毒剂污染伤口后，局部伤口及其周围组织暂时无特殊感觉和改变，但不久伤口局部就会出现持续性肌颤；全身吸收中毒时则出现恶心、呕吐、流涎、胸闷、腹痛及惊厥，甚至昏迷等。芥子气污染伤口，局部会出现刺痒、灼痛、红斑、水疱、糜烂及溃疡等。毒剂种类不同，临床表现也各不相同。
（三）急救护理
1．确定损伤程度 全面、迅速且准确地确定复合伤的类型和程度，仔细观察伤者的伤情，立即移至安全地带，迅速建立静脉通路，快速、准确地采取各种抢救措施。
2．优先处理重要脏器损伤 首先检查可危及伤者生命的一些情况，优先处理危及生命重要器官的损害，如心搏骤停、大出血、窒息、休克、内脏及颅脑损伤或影响肢体存活的重要血管损伤。
3．保持呼吸道通畅 对因吸入性损伤而致呼吸困难、窒息者，立即插入口咽通气导管或行气管切开，连接呼吸器，给予氧气吸入。如并发肺水肿，须给予经过40%～50%乙醇湿化的氧气吸入，以降低气管内分泌物或水肿液的张力。
4．放射复合伤
（1）迅速去除致伤因素 彻底清除口、鼻及耳道的粉尘和异物，保持呼吸道通畅。遮盖暴露的皮肤，如戴口罩、围毛巾和扎紧袖口、裤脚。对伴有气胸、休克者，迅速采取对症急救措施。
（2）早期抗辐射处理 对伤员进行清洗消毒，清洗消毒的污水、污物用深坑掩埋，以防放射性污染扩散。胃肠道污染者可采取催吐、洗胃或缓泻等方法进行抗辐射处理。
（3）创面、伤口的处理 首先清除病人体表的污染，包括脱去污染的衣服，清除耳、鼻等孔道的粉尘和剃光头发，如病情允许，可淋浴，或用家用普通漂白粉液清洗无破损的皮肤。有伤口者最好先进行放射性测定，以确定污染的范围和程度，再剪去伤口周围毛发，用1∶5稀释的漂白粉液（禁用乙醇）彻底清洗，也可用等渗盐水。清洗消毒时，须先覆盖伤口，避免冲洗液携带放射性物质流入伤口，清创的伤口通常进行延期缝合。
5．烧伤复合伤
（1）密切监测伤者的呼吸、心律和心率的变化，严防心力衰竭和肺水肿的发生。
（2）对症处理 烧伤合并开放性损伤易并发感染，应及早妥善处理创面，可用消毒敷料或其他急救包、三角巾包扎，以免再污染。如合并有骨折，应先进行简单固定。合并颅脑、胸腹部损伤时采取相应急救措施。早期应用抗生素和破伤风抗毒素预防各种感染。
（3）留置导尿管，记录每小时尿量，观察尿的颜色、性质和量的变化，以防急性肾功能衰竭的发生。
6．化学性复合伤
（1）严密观察生命体征、意识、瞳孔及皮肤色泽的变化。因化学性复合伤病情变化快，复杂多变，应首先处理危及生命的创伤，再处理毒物中毒。诊断明确后，立即应用有效拮抗剂实施对症治疗。
（2）清除毒物。经皮肤中毒者，立即脱去被毒剂污染的衣服。水溶性毒剂，用清水冲洗皮肤10min以上；脂溶性毒剂，可用活性白陶土吸附，或用特效化学解毒剂彻底清除毒物。由呼吸道吸入中毒的伤员，应迅速撤离有毒区，必要时可戴防毒面具；如毒剂经眼进入，需用大量清水冲洗10min以上；对口服毒剂中毒者可采用催吐、洗胃及导泻等方法终止毒剂吸收和排除毒物。经伤口进入者，如病情允许，应及时用生理盐水冲洗伤口，尽量彻底清除伤口内坏死组织和异物。要注意保护周围组织，防止在抢救过程中造成交叉染毒和工作人员中毒。对位于四肢的伤口，急救时应及早使用止血带，以减少毒剂吸收。
（万晓燕）
目标检测
1．创伤如何分类？
2．阐述创伤院前评分的三种记分方法。
3．请根据所学知识和技术，对课前案例中伤员进行处理。
4．止血、包扎、固定要注意些什么？