模块二 院前救护

项目一 院前救护概述

学习目标

1．解释院前救护的概念；复述院前救护的原则。

2．能按院前救护的基本工作程序完成模拟院前急救。

3．培养紧急救护的急救意识，快速的反应能力和沟通、组织、协作能力。

情景案例

护士小张在急诊科工作时，接到一紧急交通事故致多个伤员重伤的院外急救护理任务，护士小张迅速而有序地准备用物后，跟其他医护人员随急救车一同前往施救。

讨论：

1．安全有效地实施院前急救有什么特殊要求吗？

2．如何对院前急救伤员进行评估和急救？

院前救护（pre-hospital emergency medical care）是指各种遭受危及生命的急危重伤病员自发病或受伤开始至医院就医之前这一阶段的救护。是急诊医疗服务体系的首要环节。院前救护的目的是挽救生命，减少伤残。广义的院前救护包括医护人员或目击者在所有出事地点对伤病员的初步救护。而狭义的院前救护专指从事急救的医务人员为急危重病人提供的现场及途中救护。院前救护中的护理工作则是研究各类急危重伤病员的现场抢救、护理、搬运和途中护送的工作过程。它把急救护理措施送到发病现场，使病人能在最短的时间内接受专业医务人员的救护和生命支持，并将其迅速、安全地护送到医院，从而为病人接受确定性诊治创造条件。反之，如果现场抢救行动迟缓、措施不当，甚至不作任何处理，只是等待专业救援人员到来或盲目地转送，就可能会导致严重后果，给病人留下严重的后遗症、残障甚至危及生命。由此可见，加强院前急救建设，做好关键的第一步，对提高伤病员的抢救成功率，减少伤残、死亡率，使损失降低到最低程度是至关重要的。同时，院前救护也是衡量一个国家、一所医院急救医疗反应能力和工作水平的重要标志。

一、院前急救的任务

（一）平时对呼救病人的院前急救

这是主要和经常性的任务。呼救病人一般分两种类型：一类为短时间内有生命危险的病人，称为危重病人或急救病人，如心肌梗死、窒息、休克等。此类病人约占呼救病人的10%～15%，其中进行就地心肺复苏抢救的特别危重病人少于5%。对此类病人必须进行现场抢救，目的在于挽救病人生命或维持其生命体征。另一类为病情紧急但短时间内尚无生命危险的病人，如骨折、急腹症、重症哮喘等病人，称为急诊病人。此类病人占呼救病人的85%～90%，现场处理的目的在于稳定病情、减轻病人在运送过程中的痛苦和避免并发症的发生。

（二）灾害或战争时对遇难者的院前急救

对遇难者除应做到平时急救要求外，还要注意在现场与其他救灾专业队伍的密切配合以及自身的安全。若遇特大灾害或因战争有大批伤员时，应结合实际情况执行有关抢救预案。无预案时须加强现场指挥、现场伤员分类和现场救护，应区别不同情况，做到合理分流运送。

（三）特殊任务时救护值班

指当地的大型集会、重要会议、国际比赛、外国元首来访等救护值班。执行此项任务要求加强责任心，严防擅离职守。

（四）通信网络中的枢纽任务

一般由3个方面构成：①是市民与急救中心的联络。②是急救中心与所属分中心、救护车、急救医院的联络。③是急救中心与上级领导、卫生行政部门及其他救灾系统的联络。急救中心承担承上启下、沟通信息的枢纽任务。

（五）急救知识的普及

急救知识的普及教育可提高急救服务的成功率，平时可通过广播、电视报刊等对公众普及急救知识，开展有关现场急救及心肺复苏的教育。

二、院前救护的原则

院前急救有突发性、紧迫性、艰难性、复杂性等特点，实施救护时遵循以下原则：

（一）立即使伤病员脱离危险区

尤其适用于有毒气体、火灾、触电等现场救护，避免致病因素继续伤害人体。

（二）先救命再救伤、先重伤后轻伤

急危重伤病员常因伤病累及了重要脏器而随时危及病员生命。院前急救中时间紧迫及条件恶劣的特点，决定了难以进行确定性救治。因此，现场急救中最重要的是先挽救伤病员的生命，给予基础生命支持，而后再进行伤病处理。大批伤员出现时，在资源有限的情况下，应遵循“先重后轻”原则的同时，重点抢救有存活希望的伤病员。

（三）先施救后运送、先固定后搬运

对垂危病人应先紧急处理后，才可在医护人员监护下转运。在发病现场经常可以遇见外伤或骨折病人。为防止搬运时损伤脊髓和血管，须先固定，再搬运。如果现场没有合适的固定器材，可以因陋就简，就地取材。用门板、木棍、竹片等做临时固定并及时转送，避免原有的病情加重。

（四）急救与呼救并重

多人在现场的情况下救护与呼救同时进行，以尽快得到外援。只有一人时先施救，后电话呼救。

（五）搬运与医护一致加强途中监护和记录

在现场经过初步急救处理后，应尽快将伤病员护送到有关医院。转送途中伤病员的病情可随时发生变化。急救护理人员除应继续配合医生救治外，还需要加强途中监护并详细记录，以便为接诊医院的医护人员提供诊治依据。

（六）团结协作、步调一致

对病人的评估、抢救、转运、交接工作应紧密衔接，现场抢救一切行动必须服从统一指挥，步调协调一致，提高救护效率。

三、院前救护基本工作程序

院前救护包括出诊准备、现场评估与呼救、现场救护、转运与途中监护和转送后的交接等项内容。上述重要环节紧密衔接，构成了院前救护的基本工作程序。

（一）出诊准备

参与院前急救的医务人员应具有高度的责任感，服从指挥，作风优良，技术过硬，有较强的独立工作能力，能随时解决急危重伤病员的需要。院前救护常用药品平时须做到定品种、定数量、定位放置、定人管理、定期复查，使用后及时补充。常用仪器、设备及物品应始终处于良好的备用状态，以便随时取用。接到院前救护的指令后，应根据伤病员的具体情况携带急救所需药械，3min出车，市区要求10～15min内急救车到达现场，郊区要求30min内到达。

（二）现场评估与呼救

1．现场评估 快速评估造成事故、伤害及发病的原因，有否存在对救护者、病人或旁观者造成伤害的危险环境，如对触电者现场救护，必须先切断电源；如伤员围困在险区，先消除险境；如为有毒环境，应做好防毒防护措施，以保证安全。快速评估危重病情，包括对意识、气道、呼吸、循环等几方面进行评估。

（1）意识 先判断受伤病人神志是否清醒。如对病人呼唤、轻拍面颊、推动肩部时，病人会睁眼或有肢体运动等反应；轻拍婴儿足跟或掐捏其上臂会出现哭泣。如对上述刺激无反应，则表明意识丧失，已处于危重状态。一般要求5s以内完成。

（2）气道 保持气道畅通是呼吸的必要条件。如病人有反应但不能说话、咳嗽，出现呼吸困难，可能存在气道梗阻，必须立即检查原因并予清除。

（3）呼吸 检查者将自己面颊部靠近病人的口鼻处，通过一看（看胸廓有无起伏）、二听（有无呼吸音）、三感觉（有无气流感）方法来判断病人自主呼吸是否存在。一般也要求5s以内完成。对呼吸存在的病人评估呼吸活动情况，即频率、深浅度、节律有无改变，有无呼吸困难、被动呼吸体位、发绀及三凹征。如出现呼吸变快、变慢、变浅乃至不规则，呈叹息样提示病情危重，如呼吸已停止，应立即进行人工呼吸。

（4）循环 测量病人脉率及脉律。常规触摸桡动脉，如未触及，则应触摸颈动脉或股动脉，婴儿触摸肱动脉。一般用5～10s的时间完成。缺氧、失血、疼痛、心衰、休克时脉率加快、变弱；心律失常出现脉搏不规则；桡动脉触摸不清，说明收缩压＜80mmHg；也可通过触摸病人肢体皮肤，了解皮肤温度、有无发热、有无湿冷，以及观察有无发绀、花纹出现，了解末梢循环来判断血液循环情况。

2．紧急呼救 经过现场快速评估和病情判断后，立即对危重病人进行现场救护，同时及时向专业急救机构、医疗部门或社区卫生单位报告求救。

（1）救护启动 这是被国际上列为抢救危重病人的“生存链”中的第一步，即早期呼救，启动救援系统。有效的呼救系统，对危重病人获得及时的救治至关重要。呼救网络系统的“通讯指挥中心”对急救电话应立即作出反应。根据病人所处的位置和病情，指令就近的急救站、急救中心或医疗部门去救护病人，以加快救援，利于转运，提高效率。

（2）电话呼救 “120”是我国统一实施的医疗急救电话号码，应广泛宣传教育广大民众记住呼救电话号码。如果在场目击者只有一人，病人呼吸、心脏停搏，应先进行心肺复苏1～2min后再尽快打电话呼救；如果现场有多人，呼救与抢救可同时进行。使用呼救电话必须要用最精练、准确、清楚的语言说明病人目前的情况及严重程度，伤病员的人数及存在的危险。电话呼救时应清楚说明：①呼救人电话号码与姓名，病人姓名、性别、年龄和联系电话。如伤病员是儿童，还应将他的家长名字告诉对方。②病人所在的确切地点，尽可能指出周围明显标记和最佳路径等。③病人目前最危急的情况，如昏迷、大出血、呼吸困难等。④灾害事故、突发事件，要说明伤害性质、严重程度、发生的原因、受伤人数等，以及现场已采取的救护措施。如伤病者只有独自一人，神志清醒时，拨通急救电话，同样把自己姓名、病情、详细告诉对方，请求速来急救，或呼救邻居速来协助。

（三）现场救护

1．取合适体位

（1）无意识、无呼吸、无心跳者，应将其置于复苏体位即仰卧位，并置于坚硬的平地上，或在软垫上放一块木板，解开衣领纽扣与裤带，进行现场心肺复苏。

（2）神志不清有呼吸和循环者，应将其置于恢复体位即侧卧位，以防止分泌物、呕吐物吸入气管而窒息。

（3）意识、呼吸与心跳存在者，根据受伤、病变部位不同应取正确体位。如被毒蛇咬伤下肢时，要使患肢放低，以减慢毒汁的扩散；咯血者，取患侧卧位，以防血流入健侧支气管和肺内；腹痛者，屈双膝于腹前，以放松腹肌；脚扭伤导致肿胀发紫时，应抬高患肢，以利于血液回流。总的原则是：不要随意移动病人，以免造成再次损伤。

2．检伤分类 在灾害事故现场，往往出现伤员多、伤情复杂，而人力、物力、时间有限的局面。如何使不同程度伤情的病员都能尽快地得到救治，做好快速正确地检伤与分类工作是极其重要的，这将使急救工作有条不紊地进行，达到提高存活率，降低病死率。在检伤与分类中必须采取边检伤、边分类、边抢救同时进行的原则。

（1）检伤 在快速完成现场危重病情评估后，根据实际情况，对病人的头部、颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢进行全身系统或有针对性重点检查伤病情。在检伤中尽量少移动或不移动病人，注意倾听病人或目击者的主诉以及与发病或创伤有关的细节；要重点观察伤病员的生命体征及受伤与病变主要部位的情况。

头部体征如下。①口：口唇有无发绀、破损，有无因误服腐蚀性液体致口唇烧伤或色泽改变，口腔内有无呕吐物、血液、食物或脱落牙齿，如发现牙齿松脱或安装有义齿者要及时清除。经口呼吸者，观察呼吸的频率、幅度、有无呼吸阻力或异味。②鼻：鼻腔是否通畅，有无呼吸气流，有无血液或脑脊液自鼻孔流出，鼻骨是否完整或变形。③耳：耳郭有无异物、变形，有无液体流出。如有血液或脑脊液流出，则提示有颅底骨折。另外，还要检查听力如何。④眼：观察眼球表面及晶状体有无出血或充血，视物是否清楚等。⑤面部：面是否苍白或潮红，有无额部出汗。⑥头颅：注意头颅大小、外形，头皮有无外伤。

颈部体征：观察颈部外形与活动，有无损伤、出血、血肿，有无颈项强直，项后部有无压痛。触摸颈动脉的强弱和脉律，注意有无颈椎损伤，以及观察气管是否居中。

脊柱体征：主要是针对创伤病人，在未确定是否存在脊髓损伤的情况下，切不可盲目搬动病人。检查时，用手平伸向病人后背，自上向下触摸，检查有无肿胀或形状异常。

胸部体征：检查锁骨有无异常隆起或变形，在其上稍施压力，观察有无压痛，以确定有无骨折并定位。检查胸部有无创伤、出血或畸形，吸气时胸廓起伏是否对称。另外，通过双手轻轻在胸部两侧施加压力，检查有无肋骨骨折。

腹部体征：观察腹部外形有无膨隆、凹陷，腹式呼吸运动情况，以及有无创伤、出血；腹部有无压痛或腹肌紧张等。确定可能损伤的脏器及其范围。

骨盆体征：可以通过双手分别放在病人髋部两侧，轻轻施加压力，检查有无疼痛或骨折存在。另外还要观察外生殖器有无损伤。

四肢体征如下。①上肢：检查上臂、前臂及手部有无形态异常、肿胀或压痛。如病人神志清醒，能配合体检者，可以让病人自己活动手指及前臂；检查推力和皮肤感觉，并注意肢端、甲床血液循环。②下肢：用双手在病人双下肢同时进行检查，两侧相互对照，看有无变形或肿胀，但注意不能随意抬起病人双脚，以免加重创伤。

（2）分类3人以上同时发病或受伤者称为成批病人。为保证有效的院前急救，对于成批的伤病员，护士在进行病情评估的同时，还应进行现场分类，这是保证急危重伤病员有效救治的重要方法。经过护理体检，依据病情轻重程度可区分为5种情况，常用相应颜色卡片表示病情并置于颈部、前胸或手腕等易见处。①危重伤病：红色表示。常表现为意识丧失，对检查全无反应，随时有生命危险，如窒息、昏迷、休克、溺水、中毒等需要立即急救的病人。②重病：黄色表示。是指伤病情暂不危及生命，出现意识障碍的病人，如骨盆骨折、大面积烧伤、肢体离断、软组织损伤等，经必要检查和处理后及时转运。③轻症：绿色表示。指病人意识清醒，反应灵敏，能积极配合检查，伤病情较轻的病员，如挤压伤、皮肤割裂伤、关节脱位等，需要随时观察病情，待危重病人处理后再安排转运。④死亡：黑色表示。病员已经死亡，暂时可不予处理或放置在特定房间，以免影响其他病人的抢救，复核后再安排处理。⑤污染病人：在上述颜色基础上加用蓝色，表示病人已被放射线或传染病等污染，须及时隔离转送。

3．现场救护要点

（1）维持呼吸系统功能，保持呼吸道通畅，包括清除痰液及分泌物，有条件者给氧；呼吸心跳停止者要进行口对口人工呼吸或面罩-气囊通气、气管插管通气等；对重度气胸的病人进行穿刺排气。

（2）维持循环功能，包括对高血压急诊、急性心肌梗死、急性肺水肿的急救护理，严重心律失常以及心脏骤停的心肺复苏技术等。

（3）维持中枢神经系统功能，包括对急性脑血管疾病、癫痫发作以及急性脑水肿的急救护理。

（4）对症救护措施，如止血、止痉、止痛、止吐、止喘等。

（5）对于猝死、创伤、烧伤及骨折等病人的现场急救时，要掌握松解或去除病人衣、裤、鞋和头盔的护理技巧。如脱上衣应先健侧后患侧，情况紧急时，可直接使用剪刀剪开衣袖，以赢得时间和减少意外创伤。脱长裤应将病人呈平卧位，解开腰带及纽扣，从腰部将长裤推至髋下，保持双下肢平直，不可随意抬高或屈曲，将长裤平拉下脱出。如确知病人无下肢骨折，可以屈曲，小腿抬高，拉下长裤。脱鞋袜应托起并固定住踝部，解开鞋带，向下再向前顺足型方向脱下鞋袜。脱除头盔应用力将头盔的边向外侧扳开，再将头盔向后上方托起，即可去除。

（6）对疑有脊椎损伤者应立即予以制动，以免造成瘫痪。对颈椎损伤者，有条件用颈托加以制动保护，应根据病人颈围的大小，及颌底部至胸骨顶间的高度选择合适尺寸的颈托，经固定后病人请勿自行拆卸，以免颈椎移位而加重病情。在使用中尽可能保持颈托的干净，如需清洁，应征得医生同意后用肥皂水清洗（水温控制在50℃以下以免变形），晾干后再使用。

4．分流 在现场检伤分类与救护的基础上，同时要按不同病情进行伤病员的快速分流，以及时得到后续救治与处理。①轻度损伤者，经一般处理后可分流到住处或暂住点，或到社区卫生站点。②中度损伤者，经对症应急处理后可分流到附近有条件的医院。③重度损伤者，经现场急救、维持生命措施后，生命体征稍趋稳定可分流到附近有条件的医院。④死亡者，做好善后与遗体处理。

（四）转运与途中监护

转运包括搬运与运输。快速、安全的转运，使伤病员能迅速脱离事故现场，避免再受损伤，便于伤病员得到进一步的救治，最大限度地减少伤残，对提高抢救成功率起着重要的作用。但要避免不视病情而一味强调迅速转运，导致严重的不良后果。如外伤大出血未先进行止血处理就运送可致失血性休克，甚至死亡；脊椎骨折未进行初步固定即搬运和转送，致使瘫痪等严重的并发症发生；又如对心跳呼吸骤停的病人未先及时进行现场初步心肺复苏即转运，使病人失去了宝贵的抢救时机，未能得救。因此，对一些危重病人，应先畅通气道、行心肺脑复苏、控制大出血、骨折制动等再转运是极其重要的。同时，要做到医疗监护运输，作为医疗运输工具，除运输之用外，还必须成为途中监护急救的场所，才能使伤病人安全到达目的地。

1．搬运 科学、规范的搬运术对伤病员的抢救、治疗和预后都是至关重要的。因此对伤病员的搬运必须根据急救现场的地形、地物、伤情，选用快捷、适宜的搬运方法。

现场急救搬运主要有徒手搬运和工具搬运两种方法。

（1）徒手搬运 是指在伤病员的搬运过程中凭借人力和技巧，不使用任何器械的一种搬运方法。对于转运路程较近、病情较轻、无骨折的伤员可采用此搬运方法；也适用于担架或其他简易托运工具无法通过的狭窄通道或楼阁等地方。此法简单实用，但对救护人员的体力消耗较大，有时对伤病员可带来不利的影响。常用方法有单人搬运法、双人搬运法等。

单人搬运法：①手托肩负法（图2-1）。②背驮法（图2-2）。③搀扶法（图2-3）。④抱持法（图2-4）。

双人搬运法：①坐椅法（图2-5）。②轿杠法（图2-6）。③拉车法（图2-7）。

（2）工具搬运 是指用担架（包括软担架）、移动床（轮式担架），也可因陋就简用床板、梯子、竹木椅、两根木棍（或竹竿），利用被褥、床单制成临时担架等，有条件时可充分利用现代交通工具进行搬运。

1）担架搬运 为创伤急救搬运伤病员最常用的方法。具有搬运舒适的特点，只要条件许可应尽量采用。

2）椅子搬运 适用于楼梯等比较狭窄和陡直时，可用牢固的竹、木椅作为搬运伤病员的工具。伤病员取坐位，并用宽带将其固定在椅背和凳上。2位急救人员中的1人抓住椅背，另1人紧握椅脚，以45°角向椅背方向倾斜，缓缓地移动脚步（图2-8）。但对失去知觉的伤病员不用此法。

3）床单、被褥搬运 多在通道狭窄，担架和其他搬运工具难以搬运，或天气寒冷，徒手搬运会使伤病员受凉的情况下使用。其方法为：取一条牢固的床单（或被褥、毛毯）平铺在床上，将伤病员轻轻地搬放到被单上，半垫半盖，仅露出其头部。搬运者面对面抓牢被单两角，使伤病员的脚在前头在后，缓慢移动，如有其他人可托住伤病员的腰部。此法易致伤病员肢体弯曲，因此有胸部创伤、脊柱损伤、呼吸困难、四肢骨折的伤病员禁用此法。目前提倡专业急救机构采用软担架代替此法。

4）汽车转运 速度快，受气候条件影响小，但在不平的路面上行驶颠簸较严重，途中救护受到影响，而且部分伤病员易发生晕车，出现恶心、呕吐，甚至加重病情。

5）轮船、汽艇转运 轮船运送平稳，但速度慢，遇风浪颠簸厉害，极易引起晕船。汽艇运送速度快，一般用于洪涝灾害时的运输工具。

6）飞机转运 速度快、效率高、平稳，不受道路、地形的影响。但随飞行高度的上升，空气中的含氧量会下降，会对肺部病变、肺功能不全等病人不利。飞机上升与下降时气压的变化会对开放性气胸、腹部术后的伤病员、外伤致脑脊液漏病人不利；湿度低、气压低会对气管切开病人不利等等。

2．不同转运工具转运中的监测与护理

（1）根据不同的运输工具和伤病情摆好伤病员体位，一般病人平卧，恶心、呕吐者应侧卧位；颅脑损伤及昏迷者头侧向一边，颅脑损伤者应垫高头部；胸部创伤呼吸困难者取半卧位，不能背驮搬运；下肢损伤或术后病人应适当抬高下肢15°～20°，以减轻肿胀及术后出血。

（2）担架在行进途中，伤员头部在后，下肢在前，以利于病情观察。向高处抬时，前面人要将担架放低，后面人要抬高，以使伤员保持水平状态。向低处抬则相反。搬运途中救护人员应经常交流沟通，以保持步伐协调一致，避免加重病人的疼痛或伤情。注意途中安全，必要时要在担架上捆保险带，并注意防雨、防暑、防寒。担架上车后应予以固定，伤病员保持头向前足向后的体位。

（3）若遇脊椎受伤者，应保持脊柱轴线稳定，将其身体固定在硬板担架上搬运，观察生命体征变化，预防并发症发生。对已确定或疑有颈椎创伤要尽可能用颈托保护颈椎，运送时尽可能避免颠簸，不摇动伤者的身体（图2-9）。

（4）救护车在拐弯、上下坡、停车调头中要防颠簸，以免病人病情加重，发生坠落等。

（5）空运中，注意保温和湿化呼吸道，这是因为高空中温度、湿度较地面低。一般将伤员横放，休克者头朝向机尾，以免飞行中引起脑缺血。颅脑外伤至颅内高压者应在骨片摘除减压后再空运。脑脊液漏病人因空中气压低会增加漏出液，要用多层纱布加以保护，严防逆行感染。腹部外伤有腹胀者应行胃肠减压术后再空运。气管插管的气囊内注气量要较地面少，因高空低压会使气囊膨胀造成气管黏膜缺血性坏死。

（6）途中要加强生命支持性措施，比如输液、吸氧、吸痰、气管插管、气管切开、心肺复苏、深静脉穿刺等措施，注意保持各种管道畅通。

（7）用先进的监测、治疗手段加强生命维护，要随时观察监测病人呼吸、体温、脉搏、血压等生命体征以及意识、面色变化、出血等情况；对使用心电监护仪对病人进行持续心电监测，一旦出现病情突变，应在途中进行紧急救护，如采取电除颤术等。

（8）做好抢救、观察、监护等有关医疗文件的记录，并做好伤病员的交接工作。

（万晓燕）

目标检测

1．院前急救应遵循怎样的原则？

2．院前急救护理包括哪些内容，应从哪些方面进行危重病情的现场评估？

3．在转运中对伤病员要做好哪些监测和护理？