城镇居民医疗保险筹资实践与研究
城镇居民医疗保险费筹资水平不宜过高，筹资水平过高居民无力参保，覆盖面就必然小，将大部分城镇居民挡在医疗保险的大门之外，体现不出大数法则的功能。因此，各地在实施城镇居民医疗保险时必须根据各自的实际，确定合理的缴费和医疗待遇水平，最大范围地覆盖城镇居民，最可能大地提高参保城镇居民的医疗保障水平。
（一）有缴费能力的城镇居民要以自我缴费为主
在城镇居民医疗保险中，要积极宣传引导，提高居民对医疗保险的认识，使有能力参保的居民尽早自己缴费参保。
文登市城镇居民医疗保险的缴费，本市职工按当年最低缴费基数的5%，学生按2%筹集（学生包括各类学生、16岁以下儿童）。按《社会保险费征缴条例》的规定，医疗保险费缴费基数最低不低于社平工资的60%。城镇居民无工资基数一说，本市职工最低缴费基数，实际是社平工资的60%，按2006年计算，按社平工资的3%缴费与按社平工资60%的5%缴费每月都是36.6元，这样保证了与职工医疗保险缴费政策的衔接。
城镇居民医疗保险费原则上由个人（家庭）负担，有条件的单位可给予本单位职工直系亲属适当资金补助。
文登市规定居住在农村居民失地时，收取的失地款优先用于缴纳医疗保险费。参加城镇居民医疗保险的参保人员，按规定享受各级政府医疗保障补助资金，用于缴费，为各级政府再出有关政策为城镇居民补贴或缴费时，与我们的政策留下接口。
通过文登市城镇居民医疗保险的实践证明：城镇居民经济条件的好坏，不是影响参加城镇居民医疗保险的重要因素，重要的因素是居民对医疗保险重要性的认识。因此政府拿出钱来为有缴费能力的城镇居民补助，还不如用这些钱来宣传城镇居民医疗保险政策，让城镇居民看到疾病的巨大风险随时存在，参加医疗保险可以化解疾病风险，提高对医疗保险的认识。强化医疗保险宣传，是各地开展城镇居民医疗保险中的一项重要工作，也是促进城镇居民医疗保险发展的巨大动力。
因此，目前城镇居民医疗保障，必须倡导以居民自我缴费为主，有条件的单位可给予本单位职工直系亲属予以补助，政府只负责帮助弱势群体参加医疗保险，并且政府的资助水平要足以使弱势群体能参加医疗保险，并得到较好的医疗保障。按现在政府财力特别是县级政府财力，如果给政府加上过多的经济责任，势必影响城镇居民医疗保险事业的开展。今后，随着经济和社会的发展，各级政府应逐步加大对城镇居民医疗保险的资金支持，促进城镇居民医疗保险的健康发展。
（二）为弱势群体提供基本医疗保障，是政府义不容辞的责任
我们通常说的弱势群体应包括贫困者群体、老年人群体、残疾人群体、失业者群体等。随着我国市场经济的进一步发展和社会结构的急剧转型，社会弱势群体及其问题日益凸显，构成了影响社会稳定与社会发展的重要风险因素之一，引起社会各界的广泛关注。
然而，弱势群体的存在，是一种普遍的社会现象，无论是发达国家，还是发展中国家，都存在着一定规模的社会弱势群体。与其他国家不同的是，我国目前宗教和慈善机构开办的针对弱势群体救助的医疗机构很少。据统计，我国每年个人慈善捐款人均还不到1元，其解决弱势群体医疗保障的作用很小。因此，在解决弱势群体医疗保障问题的过程中，政府理应扮演主导性的角色，具有不可推卸的责任，由政府负责解决弱势群体医疗保障问题，也是世界各国的通行做法。
1．贫困者群体
由中国科学院院长路甬祥院士任总主编，邀集我国可持续发展领域184名资深专家和学者共同编纂的《中国可持续发展总纲（国家卷）》一书中，专家们提出到2050年，中国在全国范围内基本消除“贫困”。
2005年我国公布的绝对贫困标准为年人均683元。欧盟规定，收入低于欧盟人均收入60%的人口为“贫困人口”。按此标准，个人年收入低于9000美元属于贫困人口。
美国2005年的贫困标准是，单身年收入少于9570美元、两口之家少于12830美元、三口之家少于16090美元、四口之家少于19350美元、五口之家少于22610美元为贫困家庭。根据这个标准，美国的贫困人口最近几年基本保持在3500万人左右。
由于国情不同，我们不能按照欧美的标准计算贫困者群体，但是，我们没有理由不相信我们这样一个大国，贫困者群体人数肯定比美国多。按照有关专家6%～8%的比例估算，我国城镇居民贫困者群体应在3000万人以上。
当贫困者被迫忍受小病小痛，并且一再拖延疾病的治疗时，小病可能会发展为大病，而大病的延误治疗或未愈提前出院，则可能危害健康乃至使其丧失工作能力，就更没有能力负担医疗费了，形成恶性循环。
2．老年人群体
由于我国经济和社会的发展，加上积极的计划生育政策，我国老龄化发展速度非常快。2005年底，中国60岁以上老年人口近1.44亿人，占总人口的比例达11%，占亚洲老年人口的一半，占全球老年人口的1/5。《国家人口发展战略研究报告》指出：到2020年，60岁以上老年人口将达到2.34亿人，比重增长到16%，本世纪40年代后期形成老龄人口高峰平台，60岁以上老年人口达4.3亿人，比重达30%。
据第三次国家卫生调查：我国老年人门诊和住院医疗费由1993年的164亿元增加到2003年的1487亿元，占总医疗费用比重由12%上升到26%。过去十年，我国门诊和住院费用由1363亿元增加到5838亿元，其中30%归因老年人医疗费增长，形势非常严峻，这些高速增长的巨大老年人医药费包袱，都压在老年人群体本身或者家庭，是非常不公平的。
随着老年人年龄的不断增加，鳏寡孤独也随之增加，在生理上这一群体容易患病，在经济上处于弱势，有些甚至断绝了经济来源，处于无依无靠的地步，所以在医疗保障上只能依赖于政府。构建和谐社会，由政府支持，特别是将包括鳏寡孤独无能力参保的老年人全部纳入医疗保险，将是城镇居民医疗保险成功的重要标志。
3．残疾人群体、失业者群体
根据2006年第二次全国残疾人抽样调查，全国各类残疾人的总数为8296万人，有残疾人的家庭共142112户，我国残疾人占全国总人口的比例为6.34%。按此计算，我国城镇居民中残疾人口应该有3560万人。到2005年底全国城镇已参加社会保险的残疾人仅有125.2万人，按此计算，在城镇居民中还有一大批残疾人没有医疗保险。这些残疾人中，很多是影响劳动或失去劳动能力的人，有些还无依无靠，不依赖政府还能依靠谁呢？
发展经济促进就业，采取积极的残疾人就业政策；为所有有就业能力、就业要求的失业者群体提供就业机会，对失业人员特别是享受城镇低保的失业人员，要兑现扶持政策，政府要坚决承担起应尽的责任，建立完善的社会医疗保障体系，从各个方面为弱势群体提供社会支持，保护弱势群体的权利，维护弱势群体的利益。
文登市在建立城镇居民医疗保障制度时，政府对普通居民参保没有一分钱的补助，只是积极的宣传医疗保险政策，而居民参保积极性非常高涨。
文登市已采取不同方法，将全市企事业退休人员全部纳入职工医疗保险覆盖范围。在建立城镇居民医疗保险时，将享受城市低保人员、鳏寡孤独老人、特困学生等弱势群体医疗保险费减半缴纳，100岁以上老人免缴医疗保险费，所需资金由市财政拨付，促进弱势群体参保。在此我们应该感到非常自豪：全市城镇居民医疗保险经过3年多反复论证，包括我们城镇居民医疗保险启动前，政府对城镇居民医疗保障的责任远没有现在的这种氛围，市政府能够将弱势群体的医疗保险缴费实行减免，展现了文登市政府领导高瞻远瞩，心系百姓亲民为农民的执政理念。今后还将扩大弱势群体免费的认定范围，加大对弱势群体的支持力度，逐步使弱势群体免费参保，将城镇居民中弱势群体，全部纳入城镇居民医疗保险覆盖范围。各级政府都应将解决弱势群体医疗保障为己任，支持帮助参保，防止“因病致贫”和“因贫致病”的恶性循环。
（三）赋予职工医疗保险个人账户共济功能
几年来，尽管城镇职工医疗保险制定了三个目录，医疗保险费用结算方式也多种多样，但是，都不能从根本上解决“一证多用，冒名住院”的问题。最核心的问题就是城镇居民没有完善的医疗保障制度，这也是1999年以前各试点城市“三段式”医疗保险基金超支的重要原因。两个账户分开以后，这种情况有所好转，但是，个人账户的使用、出院带药、门诊慢性病用药甚至冒名住院等问题还是很难规范。
据统计，文登市城镇职工医疗保险个人账户资金，每年有30%被职工家属使用，门诊慢性病用药被职工家属使用的比例难以统计，文登市每年至少有900万元个人账户基金被职工家属使用，目前，还没有很好的办法对其规范。
2005年末全国基本医疗保险基金累计结存1278亿元，其中统筹基金结存750亿元，个人账户积累528亿元。文登市作为一个县级市，几年来，参加城镇职工基本医疗保险的职工个人账户累计沉淀已达5000万元，如此大数额的个人账户沉淀基金，无丝毫的共济作用，闲置在那里十分可惜。
文登市规定参加职工医疗保险人员个人账户沉淀超过1000元的部分，可以用于缴纳直系亲属的医疗保险费。使用参保人员个人账户缴费，赋予职工医疗保险个人账户共济功能，变“暗保”，为“明保”，既施惠于群众，又维护了基金安全。
文登市城镇居民医疗保险启动后，很多参加职工医疗保险的参保人员，使用自己个人账户沉淀基金，为子女和父母缴纳了医疗保险费。城镇居民医疗保险实施以来，参加职工医疗保险的人员，对个人账户重视程度明显提高，结余率较2005年增长了7%。同时，促进了城镇居民医疗保险参保，达到相互促进，共同发展，获得双赢。
各地在开展城镇居民医疗保险确定筹资与待遇水平时，必须根据本地的实际情况，结合职工医疗保险的筹资与待遇标准，确定可持续发展的筹资与待遇标准，不可盲目攀比，最理想的还是与职工医疗保险接轨，除了不建立个人账户，其他筹资与待遇水平和职工医疗保险接轨。经济欠发达地区，要适当降低筹资与待遇水平，也可以建立多个层次的城镇居民医疗保险筹资与待遇支付制度，供城镇居民自由选择，促进城镇居民医疗保险健康发展。
（作者单位：文登市职工医疗保险事业处 文登市财政局）