3　经口气管内插管术

人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是危重症患者常用的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道。下人工气道包括气管内插管和气管切开等。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和神经系统功能状况。以下介绍气管内插管术的相关知识。

3.1　目的

（1）保持患者呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道。

（2）及时吸出气道内分泌物或血液。

（3）进行有效的人工或机械通气。

（4）便于吸入全身麻醉药。

3.2　适应证

（1）呼吸、心搏骤停，或窒息。

（2）呼吸衰竭进行机械通气治疗。

（3）急性呼吸道梗阻、颈部血肿、肿物压迫。

（4）头、颈、胸部等严重外伤引起呼吸困难者。

（5）各种全麻或静脉复合麻醉者维持人工通气。

（6）气道梗阻或呼吸道分泌物过多。

（7）呼吸保护反射（咳嗽、吞咽反射）迟钝或消失。

（8）颅内压增高所致深昏迷者。

（9）各种原因引起的呼吸麻痹、呼吸肌瘫痪等，如重症肌无力、破伤风等。

（10）其他如催眠药、麻醉剂、酗酒引起的呼吸抑制。

（11）气管切开或经鼻气管插管的过渡措施。

3.3　禁忌证

（1）喉头水肿。

（2）急性喉炎。

（3）喉头黏膜下血肿。

（4）插管创伤引起的严重出血。

（5）心搏、呼吸骤停急救插管时不存在禁忌证。

（6）相对禁忌　包括：呼吸道不全梗阻，明显出血倾向，主动脉瘤压迫或侵蚀气管壁，颈椎骨折、脱位（颈部固定后可以插管），咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物者。

3.4　并发症

（1）操作过程中组织缺氧、高碳酸血症。

（2）操作中及操作后即刻出现的心血管功能受损。

（3）损伤牙、口唇、齿龈。

（4）导管位置不当（食管、右主支气管）。

（5）咽部、喉部、气管损伤。

（6）胃扩张及胃内容物吸入。

（7）支气管痉挛。

（8）气胸。

3.5　设备

（1）呼吸球囊、复苏面罩。

（2）氧源。

（3）表面麻醉喷雾剂。

（4）镇静药、镇痛药、肌松药。

（5）心电监护仪。

（6）吸痰器、吸引管。

（7）手套、口罩、护目镜。

（8）毛巾卷或衬垫。

（9）喉镜柄和喉镜叶片　常用3号和4号弯形、2号和3号直形喉镜叶片。

（10）气管导管　成年女性常用内径7.0～7.5号导管；成年男性常用内径8.0号导管。

（11）管芯、导管钳。

（12）吸痰管、吸引器。

（13）水溶性润滑剂。

（14）牙垫、10ml注射器。

（15）胶带或气管内导管固定装置。

（16）二氧化碳（CO2）监测仪。

（17）复苏抢救车。

3.6　气管内插管前准备

3.6.1 患者准备工作

除心肺复苏外，应向患者或家属解释操作过程，签署知情同意书；插管前检查与评估：检查患者口腔、牙齿（有义齿需取出）、张口度、颈部活动度、咽喉部情况，判断是否为困难气道；如果时间允许，患者预吸纯氧2～3min。

3.6.2 气管导管的准备

选择相应规格的气管导管，女性患者多选用8.0号气管导管，男性患者多选用8号气管导管；通过加压充气和完全放气检查套囊的完整性；将管芯置于气管导管内，将导管弯成需要的形状以方便进入声门，确保管芯末端不露出气管导管；用水溶性润滑剂润滑气管导管套囊表面以及气管导管的前端。

3.6.3 喉镜的准备

选择喉镜叶片类型。

①直形叶片：通常先将会厌抬高。

②弯形叶片：插入会厌谷；将喉镜叶片与喉镜手柄连接，确认连接稳定，确保光线足够明亮。以下操作以弯形叶片为例。

3.7　气管内插管操作方法

3.7.1 摆放体位

患者枕部垫毛巾卷（图3.1），将颈部轻轻拉长，使口、咽、气管置于一条轴线上，插管者站于患者床头，将床调至操作者舒适的高度，患者的头位相当于插管者剑突水平。

3.7.2 加压给氧

若采用诱导麻醉插管法，待患者入睡后，采用仰头提颏法开放气道。插管者使用呼吸球囊加压给氧（图3.1），吸100%纯氧2～3min，送气频率为5～6秒/次。

3.7.3 暴露声门

（1）喉镜总是用左手持握；握持喉镜柄，严禁以上切牙作为支点，利用撬的手法，容易碰落切牙。喉镜的着力点应放在喉镜叶片的顶端，并采用上提的手法。

（2）患者肌肉松弛度满意后，插管者用右手拇指、示指分开患者口唇，左手紧握喉镜手柄，将叶片从患者右侧口角送入（图3.2），然后右手保持患者头部后仰，叶片向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把嘴唇压在喉镜叶片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把叶片沿中线向前推进，暴露患者会厌，叶片前端放置在会厌谷处（会厌和舌根连接处），向前上方用力挑起会厌，暴露声带和声门（图3.3）。

（3）如果无法看到声带和声门，可让助手将患者甲状软骨握在拇指和示指之间，依下列顺序施加压力：向后向颈椎施压，然后向上将喉头推至较高位置；施压将甲状软骨推向患者颈部的右侧，位移距离不超过2cm。此过程可用缩写字母“BURP”表示以便记忆[甲状软骨向后（B）、向上（U）、向右（R）、施压（P）]。

3.7.4 插入气管导管

（1）操作者用右手持气管导管（内置管芯），从患者右口角沿着叶片插入口腔，并对准声门送入气管内（图3.4）。

（2）如果在导管推进过程中遇到阻力，可考虑让助手将管芯抽出，此时操作者持稳气管内导管保持在声门开口处，利用旋转导管或应用导管钳将导管送入。

（3）见套囊进入气管后，请助手帮助将管芯拔出，操作者必须继续持稳气管导管，将其插入至导管长度标记处，从切牙到导管尖端的距离，女性为21cm，男性为23cm。

3.7.5 气管插管成功的确认方法

（1）上腹部听诊；胸部望诊和听诊，确认双侧呼吸音相同。

（2）二氧化碳监测仪上出现4个连续的二氧化碳波形。因心搏停止或血压过低等引起肺灌注量低的患者气管导管位置虽然合适，但用定性二氧化碳监测仪监测时可能不会出现颜色变化，或呼出气二氧化碳测量值较低。

（3）若用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的冷凝现象。

（4）倾听患者自主呼吸时通过气管导管的呼吸音。

（5）拍摄胸部X线片，导管顶端位于气管隆嵴上2～3cm。

（6）纤维支气管镜下可见到气管环。

3.7.6 放置牙垫

气管导管插入气管后，立即放置牙垫，然后退出喉镜。牙垫侧翼应放于牙齿与嘴唇之间，防止掉入口腔。

3.7.7 套囊充气

给气管导管套囊充气（图3.5），气囊压力应适当。

3.7.8 固定导管

用胶布将牙垫与气管导管固定于面颊，胶布长短以不超过下颌角为宜，粘贴要牢靠、不可粘住嘴唇。然后头部复位，动作要轻柔。

3.7.9 辅助通气

连接简易呼吸器或呼吸机管道通气。

3.8　注意事项

（1）按解剖标志进喉至声门，勿过深或过浅。

（2）适当喷雾咽喉做表面麻醉，减少咽喉反射。

（3）插喉镜时着力点应在前端，上提喉镜。

（4）严禁以切牙作为支点；导管插入声门必须轻柔，避免暴力操作。

（5）根据年龄、性别，选用合适的导管，核对导管的深度，判断是否误插入食管。

（6）呼吸停止时应先用人工呼吸或呼吸球囊辅助呼吸。

（7）插管动作要正确、迅速、轻柔。插管后须认真检查导管深浅。插管后应吸痰，要求按无菌原则操作。

（8）呼吸停止者，予紧急插管时无须麻醉。

（9）置管时间以3～7天为宜，气囊应每6h减压1次。

（10）儿科注意事项

①成人和儿童之间的解剖学差异

a.婴儿喉头较成人更靠近头侧，位置更向前，喉镜检查时声门显露会更困难。因此，喉镜插入时速度不宜过快。

b.鉴于婴儿的喉头位置，用喉镜检查时压迫环状软骨很有意义，同时可以防止胃内容物或口腔分泌物的误吸。

c.一般而言，儿童小指的直径与气管导管的型号接近；足月新生儿可用内径3.5mm的导管。

d.年幼儿童气道最狭窄的部位不是喉头，而是环状软骨处，在声带下方形成一解剖学“套囊”。

e.因此带套囊的导管一般限于8岁以上儿童使用（气管导管内径>6.0mm）；年幼儿童一般用无套囊的导管。

②成人和儿童的操作差异

a.头的位置：成人常须在头下垫毛巾卷使头部呈吸气位；婴儿一般需要在肩下垫衬垫。

b.喉镜叶片的选择：操作者可选择直形或弯形叶片。但多数临床医师不给婴儿使用弯形叶片。给儿童插管时常犯的错误是选用的叶片太小；叶片必须够长，才能够推进至会厌处。

c.适宜的插管深度（cm）可用气管导管内径乘3估算（如内径=5，插管深度=5.0×3=15cm）。

d.应使用大小合适的设备（如面罩、喉镜、气管导管、吸痰管等）。

3.9　Q&A

Q 3.9.1 经口气管插管术成败的关键是什么？

A 3.9.1 显露声门是经口气管插管术的关键。咀嚼肌松弛、张口满意、抑制咽喉反射，也是经口气管插管术成功的关键因素。

Q 3.9.2 气管插管成功的确认方法是什么？

A 3.9.2 上腹部听诊；胸部望诊和听诊，确认双侧呼吸音相同；二氧化碳监测仪上出现4个连续的二氧化碳波形。因心搏停止或血压过低等引起肺灌注量低的患者气管导管位置虽然合适，但用定性二氧化碳监测仪监测时可能不会出现颜色变化，或呼出气二氧化碳测量值较低；如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的冷凝现象；倾听患者自主呼吸时通过气管导管的呼吸音；拍摄胸部X线片，导管顶端位于气管隆嵴上2～3cm；纤维支气管镜下可见到气管环。

Q 3.9.3 如果气管导管误入食管怎么处理？

A 3.9.3 如果气管导管误入食管，应快速使用注射器抽空套囊中气体，拔出气管导管，重新采用面罩加压给氧，维持氧饱和度，再重复上述步骤。

Q 3.9.4 气管导管内径选择不当会出现什么情况？

A 3.9.4 气管导管内径过小可使呼吸阻力增加。气管导管内径过大或质地过硬都容易损伤呼吸道黏膜。

Q 3.9.5 导管插入深度不当会出现什么情况？

A 3.9.5 导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因患者体位变动而意外脱出，导致严重的意外情况发生。

Q 3.9.6 插管时麻醉不当会出现什么情况？

A 3.9.6 浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血，严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心搏骤停。而镇静药及肌松药应用过量会引起血压及心率急剧下降，甚至心搏骤停。

3.10　实例分析

患者男性，78岁。主诉“反复咳嗽、咳痰伴气促十余年，再发加重1周”。既往史：诊断“慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿”十余年。查体：T 37.5℃，P 126次/分，R 38次/分，BP 92/56mmHg，SpO2 82%（面罩给氧 1.5L/min）；神志模糊，气促明显，双肺满布哮鸣音及中小水泡音，P2亢进，心律齐。腹软膨隆，压痛反应不明显，肝脾肋下3cm触及。双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，Hb 105g/L，PLT 188×109/L；血气分析：pH 7.232，PaO2 52mmHg，PaCO2 72mmHg，HC 22mmol/L，BE -6mmol/L，SO2 82%。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作伴肺部感染，慢性阻塞性肺气肿，Ⅱ型呼吸衰竭，肺源性心脏病，心功能不全？

病例分析：该患者为Ⅱ型呼吸衰竭，出现神志模糊，改善通气是治疗的关键，需尽早建立人工气道进行机械通气治疗，同时给予抗感染、平喘、利尿及祛痰等治疗。目前患者无明显气管插管禁忌证。因此，拟行经口气管插管术。

术前准备：设备、药物及人员的准备。同时给予用100%纯氧简易呼吸球囊辅助呼吸2～3min。

操作过程：摆体位，镇静药物、肌松药物应用，利用喉镜置入气管导管，确认导管位置正确。

结果：成功置入8.0号气管导管一根，并进行机械通气。

结论：呼吸衰竭的患者短时间内无法解决衰竭原因的，必须及时建立人工气道。该患者慢支肺气肿伴肺部感染导致Ⅱ型呼吸衰竭，不存在短时间好转的可能。因此，必须及时建立人工气道进行机械通气辅助呼吸，同时及时应用有效的抗生素治疗。必要时建立中心静脉通路保证输液通畅，建立有创血压可更好监测血流动力学及反复抽血进行血气分析检查。

3.11　评分标准

气管内插管术的评分标准见表3.1。