4　气管切开术

气管切开术（tracheostomy）是切开颈段气管前壁，使患者可以通过新建立的通道进行呼吸的一种手术，主要用于抢救喉阻塞的患者。因昏迷、神经系统病变、外伤等引起下呼吸道分泌物阻塞的患者，也须行气管切开术。

4.1　目的

（1）解除各种原因引起的气管切开口上段的呼吸道阻塞。

（2）更容易清除下呼吸道的分泌物或留取标本。

（3）降低呼吸道阻力，减轻患者呼吸时的体力负担，减少耗氧量。

（4）减少呼吸道死腔，增加有效气体交换量。

（5）减少或避免咽部分泌物或呕吐物随呼吸进入下呼吸道的可能性。

4.2　适应证

（1）喉或喉以上病变引起较严重呼吸困难者。

（2）下呼吸道分泌物阻塞引起呼吸困难者。

（3）预防性气管切开者或咽喉重大手术者。

（4）需要较长时间辅助呼吸者。

（5）呼吸道异物因各种原因无法经口取出者。

（6）各种原因的呼吸衰竭或呼吸停止。

4.3　禁忌证

（1）有明显出血倾向者。

（2）呼吸道梗阻气管切开处以下者。

4.4　并发症

（1）皮下气肿。

（2）气胸及纵隔气肿。

（3）出血。

（4）拔管困难。

（5）急性肺水肿。

（6）呼吸停止。

（7）套管脱出。

（8）气管食管瘘。

（9）呼吸道感染。

4.5　设备

（1）供氧设备（插管、面罩、其他适用品）。

（2）常用辅助材料。

（3）心电监护仪。

（4）镇静药、镇痛药。

（5）无菌手套、手术衣、护目镜或面罩、口罩、帽子及全面防护用全长帷帘。

（6）气管切开包。

（7）气切套管。

（8）碘仿（碘伏）。

（9）吸痰器、吸引管。

（10）毛巾卷或衬垫。

（11）手术无影灯。

（12）胶带或气切套管固定装置。

（13）水溶性润滑剂。

（14）10ml注射器。

（15）复苏抢救车。

4.6　操作前的准备工作

4.6.1 患者准备

向患者或家属解释操作过程，签署知情同意书；气管切开前检查与评估：检查患者颈部解剖结构、颈部活动度及咽喉部情况，再次判断病情，必要时先予气管插管保证患者氧合。

4.6.2 物品准备

气管切开包内应包括：①切皮刀和气管切开弯刀片；②甲状腺拉钩；③气管撑开器；④缝针、缝线；⑤吸引器和吸引管。气管套管多用合金制成，亦有塑料制品，由外管、内管和管芯三部分组成。套管弯度与1/4圆周的弧度相同，套管内外配合好，插入、拔出都较灵活。根据患者年龄选择不同内径的套管，一般小儿用6～7号，13～18岁用8号，成年女性用9号，成年男性用10号。

4.7　手术方法

气管切开术分正规气管切开术、紧急气管切开术和经皮气管切开术。正规气管切开术是基础，只有熟练掌握后，才能施行紧急气管切开术和经皮气管切开术。

4.7.1 正规气管切开术

4.7.1.1 体位

仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管向前突出。助手固定头部，使头颈保持中线位。

4.7.1.2 消毒

用碘仿（碘伏）消毒颈正中及周围皮肤，铺无菌孔巾。

4.7.1.3 麻醉

一般采用局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝，用2%利多卡因于颈前中线做皮下和筋膜下浸润。昏迷、窒息或其他危重患者，因患者已失去知觉，或为争取时间解除呼吸道梗阻，可以不用麻醉。如果要在气管切开前先放入气管插管或气管镜以保证呼吸道通畅，且患者有此需要时，也可采用全身麻醉。

4.7.1.4 切口

（1）横切口　在颈前环状软骨下方2cm处沿皮纹切口，长为4～5cm，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，切口两端组织要切透方可有足够大的手术野。将创口上缘提起，在颈廓肌深面潜行分离皮瓣约3cm，暴露胸骨舌骨肌和颈白线。

（2）纵切口　于颈前正中线自环状软骨下缘至胸骨静脉切迹上方之间，纵形切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，向两侧稍行分离，以钝拉钩向两侧牵拉即可见颈白线。对病情严重、颈部粗短或肿胀的患者，宜采用纵切口并使切口加长，尽量缩短手术时间。纵切口所需的手术时间稍有缩短，但遗留瘢痕明显。在常规气管切开术中，纵切口已逐渐被横切口取代。

4.7.1.5 分离气管前组织

用止血钳或剪，沿白线上下向深部分离两侧颈前肌，并用拉钩将分离的肌肉牵向两侧，以显露气管前壁、甲状腺峡部及甲状腺下静脉丛。如遇甲状腺下静脉丛的横支，应将其结扎切断。如甲状腺峡部妨碍手术进行，可用两把止血钳将峡部钳夹切断，断端贯穿缝合结扎。在分离过程中，切口两侧拉钩的力量应均匀，并经常用手指触摸环状软骨和气管环，以便手术始终沿气管前中线进行。

4.7.1.6 切开气管

气管前壁充分显露后，试以空注射器穿刺，若有空气抽出，即可确认为气管。在成年患者，穿刺时可使用吸入2%利多卡因的注射器，吸出空气确认气管后，注入利多卡因进行气管表面麻醉，可使切开气管时的咳嗽反射消失。

（1）纵行直切口　于正中线纵行切开气管，切开部位约为第3、第4气管软骨环。切开时以刀尖3～4mm自两气管环的环韧带刺入，然后刀刃向上自下而上地切开软骨环及环韧带。切口的大小应根据套管直径大小的不同而选择适宜的长度，避免过大或过小。切开气管软骨后，迅速用气管撑开器或止血钳插入气管切口，将切口撑开，以解除呼吸困难，吸净血液及分泌物，置入气管套管。在成年患者，有人主张将气管切口切成椭圆形，以便于置管和更换气管套管。在小儿宜采取直切口，不应切除软骨，以免发生气管狭窄。

（2）舌瓣形切口　包括基底在下的倒“U”字形气管切口和基底在上的“U”字形气管切口。倒“U”字形气管黏膜软骨瓣制作方法为先在第2、3气管环间的环韧带做一正中横切口，用组织剪或尖刀在横切口两端向下切开第3或第3、4两气管环，切口口径应与气管套管外径相适应，形成一个舌形的黏膜软骨瓣。切口横径不应超过气管环周径的2/5；用组织钳把黏膜软骨瓣向下拉开，也可将黏膜软骨瓣顶端用丝线做水平褥式贯穿缝合于下方软组织，或用较粗的丝线将组织瓣向前下牵拉，这样不使用气管撑开钳即可顺利插入气管套管。“U”字形气管黏膜软骨瓣制作基本操作步骤同倒“U”字形瓣制作，其区别为在第3、4或第4、5气管环间的环韧带做横切口，再弯向上方向做“U”字形切开。舌形瓣气管切开的优点为置入气管套管或气管插管更为方便，尤其是插入带气囊的套管或气管插管时，气管前壁纵行直切口常有一定困难，气管环断端易刺破气囊，而采用气管舌形瓣者，由于气管造口足够大，气管套管或气管插管均容易插入。此外，更换气管套管时更为安全、方便。

（3）“H”字形切口　Dedo（1990）推荐“H”字切口，其方法为在第3气管环的上、下环韧带相当于10点至2点处各切一横切口，再切除第3气管环前壁正中的一小块正方形（不是矩形）软骨，在小儿约2mm，在成人约3mm。这样，加之该气管环上、下环韧带的两个切口，更易于置入气管套管。Dedo认为该方法不易并发气管切口处的狭窄。

（4）其他切口　Kato（1990）采用水平切口，其方法为在甲状腺峡下方两个相邻气管环之间的环韧带水平切口达气管膜部，将皮肤和气管两断端分别进行间断缝合；由于切开气管管径的2/3和断端气管环的弹性，气管切口可保持开放。也有人采用“T”字形、“十”字形切口等。

4.7.1.7 插入气管套管

切开气管后，用气管撑开器或弯止血钳伸入并撑开气管切口，插入大小合适、带有管芯的气管套管外管，立即取出管芯，放入内管。气管套管必须在直视下插入气管，并须证实有气流冲出，警惕误入组织间隙内。如有分泌物咳出，可用吸引器吸除分泌物。气管套管放入后，在尚未系带之前，必须一直用手固定，否则患者用力咳嗽，套管有可能被咳出。

4.7.1.8 创口处理

气管套管插入后，用带子将其牢固地系于颈部，松紧适度，以防脱出。根据切口大小，可在切口两端缝合1～2针。最后，用一块剪开一半的纱布垫入伤口和套管之间，再用一块单层的无菌湿纱布盖在气管套管口外。

4.7.2 紧急气管切开术

适用于病情危急，须立即解除呼吸道阻塞而又不能按正规气管切开术操作时。

4.7.2.1 麻醉

患者已处于极度呼吸困难，故一般可不考虑麻醉问题。

4.7.2.2 器械

因病情危急，只用一把刀或其他小型锋利尖片即可完成手术。

4.7.2.3 手术方法

患者仰卧，肩下垫高，头后仰，头颈部保持中线位。术者用左手拇指和中指固定甲状软骨，并向下按压两侧软组织，使气管明显前凸。示指按于颈中央，触及气管前壁。右手持刀，从环状软骨下缘垂直向下切开皮肤、皮下组织及肌层（图4.1）。切开时，左手示指伸入切口，摸查气管位置，引导右手继续向下切入，直到切开第1、第2气管环（图4.2）。切开后，立即用刀柄或止血钳插入并撑开切口（图4.3），迅速放入气管套管，清除分泌物。呼吸停止时，行人工呼吸。呼吸恢复后，改行正规气管切开术，以免引起喉狭窄。

4.7.3 经皮气管切开术

经皮气管切开术是在Seldinger经皮穿刺插管术基础之上发展起来的一种新的气管切开术，具有简便、快捷、安全、微侵袭等优点，已部分取代正规气管切开术。经皮气管切开术的手术器械和操作方法有几种，本文仅介绍导丝扩张钳法，所用器械为一次性Portex成套器械（图4.4）。

1—手术刀；2—穿刺套管针；3—注射器；4—导丝；5—扩张器；6—特制的尖端带孔的气管扩张钳；7—气管套管

手术步骤如下：

4.7.3.1 体位及麻醉

同正规气管切开术。

4.7.3.2 切口（图4.5）

在第1和第3气管环之间的正前方皮肤做一长约1.5cm的横行或纵行直切口，皮下组织可用小指或气管扩张钳钝性分离。

4.7.3.3 穿刺（图4.6）

注射器接穿刺套管针并抽吸0.9%氯化钠（生理盐水）或2%利多卡因5ml，经切口于第1、2或第2、3气管环之间进行穿刺，回抽见气泡，即证实穿刺针在气管内。拔出针芯，送入穿刺套管。

4.7.3.4 置入导丝

用注射器再次证实穿刺套管位于气管内后，沿穿刺套管送入导丝（图4.7），抽出穿刺套管。此时患者多有反射性咳嗽。

4.7.3.5 扩张气管前壁

先用扩张器沿导丝扩开气管前组织及气管前壁（图4.8），再用气管扩张钳顺导丝分别扩张气管前组织（图4.9）及气管前壁（图4.10），拔出扩张钳。气管前壁扩张后气体可从皮肤切口溢出。

4.7.3.6 放置气管套管

沿导丝将气管套管送入气管（图4.11），拔出管芯和导丝，吸引管插入气管套管，证实气道通畅后，将球囊充气，最后固定气管套管，包扎伤口，手术完毕。

4.7.4 环甲膜切开术

对于病情危重，须紧急抢救的喉阻塞患者，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点如下。

（1）急速将患者放平，头部尽量后伸，喉头充分向前突出。情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题。

（2）术者左手示指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用示指和拇指固定甲状软骨侧板，右手持小刀或其他锋利的金属片，稍用力插入环甲膜中部横行切开（图4.12）约1cm，用气管钩提起环状软骨（图4.13）或用刀柄或止血钳撑开伤口，使空气进入，随即插入橡皮管或气管套管并固定（图4.14）。

（3）梗阻略见缓解后，应尽快补做正规气管切开术。消毒并缝合环甲膜切口，敷料包扎。

（4）手术时应避免切伤环状软骨，以免术后出现喉狭窄。

（5）情况十分紧急时，用一粗的注射针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。应准确掌握进针深度，如过浅针尖孔未刺入声门下区，过深则刺入气管声门下区后壁黏膜内。

4.8　术后处理

气管切开术后处理是否得当，与患者的治疗效果甚至生命都有极大的关系。若因经验不足或细节不够而处理不当，将造成严重后果。因此，术后处理非常重要。

4.8.1 固定牢靠

气管套管要固定牢靠，经常检查系带松紧，以防脱管窒息。

（1）患者床边应备一同型号的消毒气管套管、氧气筒、吸引器、吸引管、大弯止血钳、纱布、换药碗等，以备脱管时急用。

（2）套管一旦脱出，应立即将患者置于气管切开术的体位，做好如气切困难时气管插管的准备，用事先备妥的止血钳等器械在良好照明下分开气管切口，将套管重新置入。

（3）带有气囊的套管，应每6h放气1次，然后适当再充气，以防气管黏膜受压坏死。

4.8.2 湿化气道

气管切开后，上呼吸道丧失了对吸入空气过滤、加温和湿化的生理作用，故应湿化空气，防止分泌物干结堵管。

（1）室内保持适当的温度（22℃左右）和湿度（相对湿度90%以上），冬季湿度不足时，病室内可使用雾化器增加湿度。

（2）用1～2层湿纱布覆盖套管口，湿化防尘。

（3）蒸气吸入，每4～6h 1次，每次10～15min。

（4）持续通过气管套管滴入灭菌生理盐水（2ml/h）、0.05%糜蛋白酶溶液等，以稀释痰液，便于咳出。

4.8.3 预防感染

严格无菌操作，预防呼吸道感染

（1）室内经常用紫外线照射消毒，保持良好的通风，减少不必要的探视。

（2）保持套管清洁通畅，如为内外金属套管则须每天清洗、消毒2～3次，理论上手术后7天切口窦道形成，可更换套管，一般半个月更换1次。

（3）套管周围及覆盖管口的纱布应每日更换。

（4）吸痰时必须用无菌镊子持吸引管，口腔吸痰管和套管内吸痰管必须分开使用。

4.8.4 保持呼吸道通畅

随时清除套管内、气管内及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。

（1）吸引管的直径应小于套管的半径，吸引器压力适中，否则肺内负压太大，造成肺叶萎陷。因气管内吸引可引起动脉血氧分压下降，故每次吸引前应充分给氧，吸引管在气管内一次停留的时间不宜超过15s，否则引起严重缺氧。

（2）吸痰时，待吸引管在气管内达一定深度后方可吸引。吸痰时边向外退，边旋转吸引管，以增加吸痰面。

（3）吸痰动作应轻巧，勿过度刺激气管，以免引起剧烈咳嗽或反射性心律失常。吸痰时，患者如出现青紫、气促或抽搐，应立即拔出吸引管，并给予吸氧。

4.8.5 避免呼吸抑制

慎用可待因、吗啡、哌替啶（杜冷丁）之类药物，以免抑制呼吸。

4.8.6 拔管原则

如原发病已改善、炎症消退、呼吸道分泌物不多，便可考虑拔管。拔管时间一般在术后1周以上。拔管前先换小口径管，试堵管1～3天，用木塞子半堵到全堵管口，如无呼吸困难即可拔管。拔管后，用蝶形胶布拉紧伤口两侧皮肤，使其封闭，切口内可不填塞引流物。外敷纱布，每日或隔日换药1次，1周左右即可痊愈。拔管后床边仍需备气管切开包，以便病情反复时急救。拔管困难者可带管出院或延期拔管。

4.9　注意事项

（1）如果没有气管插管的患者，术前不应给予镇静药，尤其是吗啡，以免呼吸抑制。

（2）术中应避免损伤颈前静脉，避免伤到甲状腺，注意止血。

（3）气管和气管前筋膜应同时切开，以免术后发生纵隔气肿。

（4）手术不宜潜行分离，以免伤到食管。

（5）套管固定要牢靠。

（6）手术时应避免切伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。

4.10　Q&A

Q 4.10.1 气管切开术的常见并发症有哪些？

A 4.10.1 气管切开术的常见并发症有皮下气肿、气胸、纵隔气肿、出血、急性肺水肿、呼吸停止、套管脱出、气管食管瘘、拔管困难。

Q 4.10.2 拔管困难的常见原因有哪些？

A 4.10.2 拔管困难的常见原因包括以下几项：①气管前壁塌陷，尤见于儿童，因儿童气管软骨较软，加上切口太小，套管较大，强行插入套管容易引起气管前壁塌陷；②切口周围有肉芽组织形成；③喉气管狭窄，损伤环状软骨或第1气管环引起；④气管内分泌物较多；⑤病因未除，如气管异物未取出；⑥功能性呼吸困难，常见于长期带管的小孩；⑦气管套管过大。

Q 4.10.3 伤口感染的危害有哪些？如何防范？

A 4.10.3 伤口感染是造成气管狭窄和继发致死性大出血的重要原因。其防范措施为注意无菌操作、适当的引流、加强支持治疗和合理应用抗感染药物。

Q 4.10.4 皮下气肿的原因有哪些？如何处理？

A 4.10.4 皮下气肿是气管切开术后最常见的并发症，常与软组织分离过多、气管切口过长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管切口逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，多发生于颈部，出现颈部增粗，触之有捻发感。皮下气肿多在1周内消失，不需要特殊处理。

Q 4.10.5 气胸及纵隔气肿形成的原因有哪些？如何处理？

A 4.10.5 暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜后引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，遇胸膜向上膨出时，应以钝拉钩保护。气胸明显伴呼吸困难者，应行胸腔穿刺抽吸积气，必要时做胸腔闭式引流术。过多分离气管前筋膜，气体自气管切口沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。纵隔气肿轻者可自行吸收；积气较多时，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。

Q 4.10.6 气管切开术后出血的原因有哪些？如何处理？

A 4.10.6 气管切开术后出血分为原发性出血和继发性出血。

（1）原发性出血发生的主要原因为术中止血不完全。颈前静脉、甲状腺下静脉、甲状腺下动脉和甲状腺峡部为较常见的出血部位。轻者可用一凡士林纱条填塞压迫伤口止血；严重者提示可能伤及较大血管，应立即打开伤口探查、止血。

（2）尽管继发性大出血较少见，但后果极为严重，可造成患者迅速死亡。通过改善手术技巧和术后护理可减少其发生。头臂干是最常见的出血部位，颈总动脉、甲状腺下动脉、甲状腺上动脉、主动脉弓等部位也可发生。

继发性大出血发生的原因有以下几种。

①低位气管切开：为继发性无名动脉出血的重要原因，术中术野不清、头过度后伸常造成低位气管切开，切口过低时，套管的凹面有可能直接触及无名动脉，长时间摩擦可导致其损伤、坏死、破裂出血。由于颈部放疗或术后瘢痕形成等原因，可造成无名动脉相对上移，即使切开气管的位置正确，也易损伤无名动脉。

②套管选用不当：为发生无名动脉出血的另一重要原因。手术置入过长、过粗或弯度过大的气管套管，即使在第2、3气管环处切开，也有可能损伤无名动脉。小儿的气管细小，若选用套管不当，引起大出血的危险性较成人高。

③气囊使用不当：气管套管的气囊压力过大时，气管黏膜、软骨的急性溃疡及感染可于术后24h出现，并很快发展为软骨的坏死及溶解。套管气囊对气管壁的压力大于气管黏膜毛细血管的平均灌注压力，阻断了黏膜的血流灌注，使气管壁的各种组织逐渐变性、坏死，进而直接刺激或感染无名动脉。使用呼吸机的患者，若气囊的充气压力过大、时间过长，则较易导致气管壁缺血坏死。

④术后体位不当：带气管套管的患者活动时造成颈部过伸、侧曲或头颈部扭曲，可使套管末端不可避免地抵于气管壁，而长时间或多次的摩擦、撞击可导致气管壁损伤破裂，进而波及无名动脉。使用呼吸机时对气管反复摩擦或插入的气管套管多次脱出可造成气管壁的重复损伤。

⑤其他：手术局部感染、败血症、营养不良以及应用肾上腺糖皮质激素等都是本并发症的易发因素。为避免发生继发性大出血，应保持伤口清洁，预防和控制感染；对小儿、昏迷或瘫痪患者须密切注意其头位，避免过度屈曲、后仰或扭曲；患者的气囊压力不宜过大，每6h须放气10～20min；呼吸机与气管套管应妥善固定，避免因套管摆动造成气管壁损伤。

Q 4.10.7 气管食管瘘发生的原因有哪些？如何处理？

A 4.10.7 气管食管瘘发生的原因主要有以下2点。

（1）手术中气管前壁切开时切入过深误伤食管。若术中发现应立即修补；若术后发现，瘘孔小者经鼻饲观察可能自愈，瘘孔大者则须手术修补。

（2）气管套管的气囊压迫时间长和腐蚀气管壁，向后方破坏即可形成气管食管瘘，须待全身和局部情况允许时择期手术修复。

Q 4.10.8 喉气管狭窄的成因有哪些？

A 4.10.8 喉气管狭窄主要为手术损伤环状软骨所致，气管切开术中不应损伤第1气管环。气管狭窄常发生于气管切口处和气囊所在部位。气管切口处愈合后表面可形成肉芽肿导致管腔阻塞，气管切开口的瘢痕形成和凹陷也是气管狭窄的成因，这类狭窄多发生于气管前壁和侧壁。气管套管的气囊压迫可损伤气管的各个壁，造成气管的环形狭窄。

Q 4.10.9 空气栓塞的成因有哪些？如何防范？

A 4.10.9 空气栓塞为病死率很高的并发症，主要是由于患者深吸气时颈部静脉内存在较高的负压，一旦静脉破损，将空气吸入形成空气栓塞。手术中应妥善结扎甲状腺下静脉等颈部静脉。

4.11　实例分析

患者男性，35岁。主诉“突发意识不清6h”。既往史：诊断“运动神经元病”2年余，近半年来逐渐出现吞咽困难。查体：T 36.5℃，P 115次/分，R 5次/分，BP 104/65mmHg，SpO2 75%；神志昏迷，双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音弱，心律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。四肢肌肉萎缩，坠落试验阳性。双侧腱反射亢进，双侧巴宾斯基征阳性。辅助检查：头颅CT示未见明显急性病变。血气分析：pH 7.213，PaO2 52mmHg，PaCO2 88mmHg，HC 22mmol/L，BE -3mmol/L SpO2 77%。

初步诊断：昏迷原因待查：Ⅱ型呼吸衰竭可能性大，肺部感染，运动神经元病。

病情发展：患者入院后予以气管插管，呼吸机辅助呼吸后，神志逐渐转为清楚，但无法脱机。

病例分析：此次意识不清原因考虑呼吸肌无力致Ⅱ型呼吸衰竭引起，考虑患者短期内无法完全恢复呼吸功能，予预防性气管切开。

术前准备：设备、药物及人员的准备。

操作过程：摆体位，消毒铺巾，采用常规气管切开方法行气管切开术。

结果：成功完成气管切开，置入气管切开套管，连接呼吸机辅助呼吸。

结论：运动神经元病患者，自主呼吸功能、咽喉反射及咳嗽能力都无法在短时间内得到完全康复。行气管切开术可以更有利于患者长时间的机械通气，维持呼吸功能，同时减少或避免咽部分泌物或呕吐物随呼吸进入下呼吸道，以及更有利于痰液的吸引。