2　简易呼吸器操作术

简易呼吸器（又称复苏球囊）是基础手工通气辅助呼吸技术常用的工具之一，它通常与面罩结合对患者进行人工辅助通气。虽然建立人工气道是确保气道开放并能够支持气体交换的必需手段，但是在插管或者气管切开前保持足够的通气量也是极其重要的。通过经口或鼻气管插管、环甲膜切开及气管切开的方法来建立人工气道的手段不能代替基础的气道开放技术，而只能是这一基本技术的延伸。因此，医务人员必须熟练掌握保持气道通畅的方法以及提供必需的氧和通气的基本程序。

2.1　目的

通过复苏球囊短时间内给患者提供足够的每分通气量，纠正威胁生命的低氧血症。

2.2　适应证

（1）患者有呼吸暂停。

（2）经体格检查或动脉血气分析确定患者的自主潮气量不足。

（3）在患者进行自主吸气时协助患者减少呼吸功。

（4）因患者自主通气不足出现低氧血症。

（5）各种大型的手术。

（6）运送危重病员。

（7）临时替代呼吸机。

2.3　禁忌证

没有绝对的禁忌证；中等以上活动性咯血、心肌梗死、大量胸腔积液是相对禁忌证。

2.4　并发症

（1）呼吸性碱中毒。

（2）胃胀气。

（3）气胸。

2.5　物品准备（图2.1）

（1）供氧设备（氧源、面罩、其他适用品）。

（2）常用辅助材料。

（3）心电监护仪。

（4）简易呼吸器（复苏球囊）。

（5）无菌手套、护目镜或面罩、口罩、帽子。

（6）吸痰器、吸引管。

（7）毛巾卷或衬垫。

（8）10ml注射器。

（9）复苏抢救车。

2.6　呼吸及气道通畅情况评估

对气道通畅程度和自主呼吸能力的评估非常关键，快速且准确的判断能够大大提高抢救的成功率，医务人员必须通过看、听和感觉来评判患者的呼吸是否减弱或消失，气道是否存在梗阻情况。

2.6.1 观察患者的意识状态并判断是否有自主呼吸

如无呼吸或呼吸微弱应立即开始手工通气辅助呼吸，同时准备建立人工气道。

2.6.2 观察胸廓的扩张度

胸廓小幅度的扩张可能就有足够的通气，但是用力呼吸或胸部起伏较大并不绝对表示潮气量不足。

2.6.3 听诊颈部和胸部的呼吸音

完全气道梗阻时可见明显胸部运动但无呼吸音；因软组织、液体或异物导致气道不全梗阻时可听到哮鸣音、喘鸣音、干啰音及杂音。

2.6.4 评估气道保护性反射（如咳嗽和呕吐反射）

尽管这些反射并不一定和气道梗阻有关，但仍属于气道评估的最初内容。但是为了评估而去过度刺激后咽部可能诱发呕吐和胃内容物误吸。气道保护性反射消失且病因未能及时逆转就意味着需要长期的气道支持。

2.6.5 其他

注意鉴别患者是否存在气道损伤和颈椎骨折等，这些问题可能会影响评估和气道处理的操作；三凹征和鼻翼扇动常提示呼吸窘迫可能伴或不伴气道梗阻。

2.7　气道建立的操作手法

对于没有颈椎骨折并存在自主呼吸的患者保持气道开放的手法可用三向气道开放手法（图2.2）。

（1）轻度颈后仰。

（2）托起下颌。

（3）打开嘴。

如果怀疑有颈椎骨折，颈后仰是禁忌。颈椎固定后再托下颌、打开嘴巴。

各种气道辅助器材都可以对着脸部的合理解剖位置来估计合适的尺寸。适合尺寸的辅助器材如口咽或鼻咽管对于开放气道可能非常有效。患者舌根后坠或舌体肥大是气道梗阻的最常见原因。

放入口咽管的目的是让舌根往前压而开放声门。口咽管的后柄应放在牙齿外，远端弯曲的部分压住舌根。如果口咽管太短可能反而会把舌根推向开放的声门。如果太长可能会刺激后咽诱发呕吐和误吸。如气道反射正常时不应该放入口咽管，因为可能会诱发呕吐和喉痉挛。

鼻咽管应尽量选择能经鼻孔放入鼻咽部的最大口径，其长度必需足够到达鼻咽部，但又不能过长而阻碍经口的气流或者碰到会厌。颅底骨折和凝血功能障碍是放置鼻咽管的禁忌证。

2.8　手工复苏球囊面罩通气

成功的手工通气取决于：①保持气道开放；②保持面罩和患者面部的密闭性；③复苏球囊通气产生足够每分通气量。前两项取决于正确放置面罩在患者的鼻口之上，以及前述的正确的三向气道开放手法。后一项取决于复苏球囊的大小及术者的挤压深度。

为防止最初选用的面罩不能达到面罩和面部之间的良好密封，应准备不同尺寸的面罩，以便及时更换。面罩分为5种型号，成人一般使用3～5号，应根据患者脸型和面部大小选择合适的面罩，以充分罩住患者口鼻为佳。备用时充气面罩内的气体不能太满，以1/2～2/3满为宜，太少、太满都易使面罩和面部的吻合性差而导致漏气。

2.8.1 如果没有可疑颈椎骨折时

（1）如果患者能够耐受，需要维持气道通畅时可以放入口咽或鼻咽通气管。放置一个小枕或折叠的毛巾放在后颈下。

（2）操作者站在仰卧的患者头上侧，床的高度要可以迅速调节以方便操作。

（3）面罩下半部放在下唇和下颌之间的皮肤上，并且保持口部轻轻张开。

（4）面罩上半部放置在鼻梁上，小心避免眼球受压。

（5）由于大多数人习惯右手操作，用左手拇指和示指捏住面罩和球囊的结合部，轻轻向面部下压。见图2.3。

（6）左手的环指（无名指）和小指也可以加上中指抬住患者的左侧下颌，使左侧面颊的软组织和面罩边沿轻轻接触并保持面罩密闭。这样的位置可以在上提下颌时保持面罩固定。

（7）操作者稍微旋转左手腕以保持颈部轻度后仰并用手指轻轻抬起患者的下颌。这样的手法可以让颈部轻度后仰、下颌上提和面罩有适当的下压力。

2.8.2 当怀疑颈椎损伤时

（1）操作者站在同样的位置，并尽可能插入口咽管或鼻咽管。

（2）特殊情况下，可以使用颈托稳定颈部，成功实施人工通气。在开放气道时通常需要一个助手，站在边上，面对患者，暴露其颈部，双手绕过颈部至枕部限制颈部的运动。不推荐轴向的运动。

（3）操作者可以按前述步骤继续，但左腕不能旋转以避免颈部过伸。同样的，操作者可选择双手法固定面罩，这样可以避免颈部运动。该种方法在下文讨论。

2.8.3 双手法固定气道和面罩（图2.4）

双手法在下述情况更能体现优势：患者脸型大；胡须多者；颈椎损伤者以及其他影响面罩密封性的情况。

（1）操作者同前站在床头，准备好气道辅助用具。

（2）面罩尖部和基底部按前述方法放置。

（3）操作者将双手的示指、中指、环指、小指沿着下颌放于面部的两侧，拇指放于面罩尖部，示指固定于面罩基底部。

（4）将面颊处软组织向上托起固定于面罩边缘以确保面罩与面颊的密封性。

（5）如果确定没有颈椎损伤，操作者可以柔和地上抬下颌使颈部轻度伸展并轻柔地将面罩按向面部。

（6）助手医师可按压复苏球囊提供辅助通气。

2.8.4 挤压复苏球囊提供人工面罩辅助通气

人工面罩通气获得足够的每分通气量是靠挤压球囊的频率来产生潮气量。过快频率的球囊挤压可能会引起危险的高通气及呼吸性碱中毒，同时伴胃胀气。

如果单手操作，则右手挤压复苏气囊的时间应大于1s。

通过观察最初的胸廓起伏、听诊呼吸音等来确认是否产生潮气量。

在球囊挤压过程中，操作者需要注意有无球囊周围漏气。如果面罩密封性好，在鼓肺过程中可以通过球囊感受到正常气道解剖产生的阻力。如果挤压球囊过程中明显感觉阻力减少则应注意有无漏气的可能。

如果患者脉搏存在而呼吸停止，则每分钟需挤压球囊10～12次。如果自主呼吸存在，则球囊挤压应与患者吸气同步。如果患者呼吸不费力且有足够的潮气量及每分通气量，则可停止球囊挤压。成人复苏球囊的气体容积通常为1～1.5L，球囊挤压过程中需使用超过15L/min流量的纯氧。

如果面罩密封性不够好且发现面罩漏气，操作者可考虑以下措施。

①重新调整面罩和手的位置。

②调整面罩垫子部分的充气程度以改善密封性或更换更大或更小的面罩。

③再向下施加大一点的压力，或在没有颈椎损伤时可以上抬下颌。

④改用前述的双手操作法。

⑤患者插有胃管时常会发生漏气，通常不需要拔除胃管。如漏气严重，可调整胃管于面罩的不同位置至最小漏气即可。

⑥如果有少量漏气，可考虑用增加球囊挤压频率或每次挤压球囊时增加气体的输出容积加以补偿。

复苏球囊设计有压力释放阀（POP-OFF）以避免过高气压传向肺。如果患者肺顺应性差或气道阻力大，则需调整阀门以确保足够的潮气量。

在气管插管准备过程中或通气量不足因素纠正前人工辅助通气须持续进行。助手须准备插管过程中需要的药品、器械，而术者须继续进行人工通气。在辅助通气时，自始至终都应该进行脉搏血氧监测和心电监护。同时观察患者有无发绀现象。

注意：没有发绀或低氧血症并不代表有足够的通气量！

简易呼吸器的组成：单向阀、球体、氧气储气阀、氧气储气袋、氧气导管及面罩。其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，如未接氧气时应将两组组件取下。

正确的检测简易呼吸器的方法如下。

（1）挤压球体，球体易被压下，鸭嘴阀张开；将手松开，球体很快自动弹回原状，说明鸭嘴阀、进气阀功能良好。

（2）将出气口用手堵住并关闭压力安全阀，挤压球体时，球体不易被压下，说明球体、进气阀、压力安全阀功能良好。

（3）将出气口用手堵住并打开压力安全阀，挤压球体，鸭嘴阀张开，使储氧袋膨胀，堵住储氧袋出口，挤压储氧袋，检查储氧袋是否漏气。

（4）将储氧袋接在患者接头处，挤压球体，使储氧袋膨胀，挤压储氧袋，可见呼气阀打开，气体自呼气阀溢出，说明呼气阀功能良好。

（5）将储氧袋接上储氧阀，并接在患者接头处，挤压球体，使储氧袋膨胀，堵住储氧阀出口，挤压储氧袋，气体自储氧阀溢出，说明储氧安全阀功能良好。

2.8.5 环状软骨压迫

环状软骨压迫（Sellick法）是通过在环状软骨表面施加向下（向后）的力。环状软骨的向下运动可以机械性压迫食管，降低人工通气过程中胃胀气发生率及胃内容物被动性反流入肺的发生率，在面罩通气或准备气管插管过程中都可应用环状软骨压迫，当确定气管插管成功后可解除环状软骨压迫。

正确的环状软骨压迫可以帮助暴露声带，但当患者存在呕吐时，为避免食管损伤须停止环状软骨压迫（Sellick法）的操作。

注意：当患者有颈椎损伤时不能实施环状软骨压迫！

2.9　注意事项

（1）使用简易呼吸器容易发生的问题是由于活瓣漏气，使患者得不到有效的通气，所以要定时检查、测试、维修和保养。

（2）挤压呼吸囊时，压力不可过大，无氧源时挤压球囊的2/3，有氧源时挤压1/2。

（3）发现患者有自主呼吸时，应按患者的呼吸动作加以辅助，以免影响患者的自主呼吸。

（4）对清醒患者做好心理护理，解释应用呼吸器的目的和意义，缓解紧张情绪，使其主动配合，并边挤压呼吸囊边指导患者“吸……”“呼……”。

（5）用后及时消毒，将简易呼吸器各配件依顺序拆开，置入2%戊二醛碱性溶液中浸泡4～8h，取出后使用清水冲洗所有配件，去除残留的消毒剂。

2.10　Q&A

Q 2.10.1 常见的并发症有哪些？

A 2.10.1 常见的并发症有呼吸性碱中毒、胃胀气及气胸。

Q 2.10.2 气道梗阻的常见原因有哪些？

A 2.10.2. 舌根后坠是气道梗阻最常见的原因。软组织、痰液、血液及异物也是气道梗阻的原因。

Q 2.10.3 挤压呼吸囊的操作要点有哪些？

A 2.10.3 挤压呼吸囊时，压力不可过大，无氧源时挤压球囊的2/3，有氧源时挤压1/2。如果患者脉搏存在而呼吸停止，则每分钟须挤压球囊10～12次。如果自主呼吸存在，则球囊挤压应与患者吸气同步。

Q 2.10.4 简易呼吸器辅助呼吸成功的关键是什么？

A 2.10.4 成功的手工通气取决于：保持气道开放；保持面罩和患者面部的密闭性；复苏球囊通气产生足够的每分通气量。

Q 2.10.5 简易呼吸器的适应证有哪些？

A 2.10.5 患者有呼吸暂停；经体格检查或动脉血气分析确定患者的自主潮气量不足；在患者进行自主吸气时协助患者减少呼吸功；因患者自主通气不足出现低氧血症；各种大型手术的麻醉；运送病员；临时替代呼吸机。

Q 2.10.6 若患者无法实施人工面罩通气，应该采取什么样的气道辅助器材来辅助？

A 2.10.6 普通人群中大约5%的人，实施手工面罩通气是非常困难的甚至是不可能的。如存在以下因素中的两个的患者：有胡子、无牙、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征、体重指数（IBM）>26kg/m2和年龄>55岁。而普通人群中也有0.2%～0.5%的人无法插管。当面罩通气和插管都无法进行时，喉罩和食管气管双腔气囊管是可供选择的开放气道并维持通气的有效手段。这些手段可以盲插，并可以气囊密闭咽部进行通气，在插管失败时争取安全时间。这些手段的选择取决于操作者的临床经验。

（1）喉罩气道　喉罩气道是一条连接有碗状气囊以适应舌后咽部结构的气管通道。喉罩气道可以给面罩通气困难的患者进行通气，但必须没有声门疾病。也可以用来为插管过程中的气管镜做引导，或者是气管插管失败时的补救手段。相对直接喉镜来说，喉罩插入的刺激性（如呕吐反射、喉痉挛、交感刺激）较小，可以减少镇静药物的剂量。均可用于新生儿到成人的通气，但不能保证确定的气道保护。

（2）食管气管双腔气道　另一种紧急气道处理手段是有两个可充气囊的双腔管，这一手段本来用于在心肺骤停时盲插建立气道的。不管该管的远端插入食管或气管，在气囊充气封闭后均可以用来进行通气。当管道插入食管后，从气管腔可以进行胃肠吸引减压术。禁忌证有：主气道梗阻、存在敏感的会厌和咽反射、存在食管疾病或者吞入腐蚀性物质。事先必须有足够的训练以保证正确地操作。

2.11　实例分析

患者男性，62岁。主诉“咳嗽、咳痰伴气促1周”。既往史：无特殊。查体：T 36.5℃，P 115次/分，R 35次/分，BP 94/50mmHg，血氧浓度（SpO2）83%（面罩给氧 8L/min）；神志模糊，气促明显，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及多量痰鸣音及湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。病理征未引出。辅助检查：血常规示白细胞（WBC）15.3×109/L，血红蛋白（Hb）85g/L，血小板（PLT）238×109/L；血气分析：pH 7.423，动脉氧分压（PaO2）50mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2）30mmHg，碳酸氢根（HC）22mmol/L，剩余碱（BE）-3mmol/L，血氧饱和度（SO2）86%。心脏彩超示心脏各结构未见特殊。初步诊断：肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭。

病例分析：患者已经有呼吸衰竭，须尽早建立人工气道进行机械通气治疗，同时给予抗感染、平喘及祛痰等治疗。该患者无明显气管插管禁忌证，因此拟行经口气管插管术，但在气管插管前，应行简易呼吸器辅助呼吸以改善低氧血症，为气管插管赢得时间及更多的氧储备。

术前准备：设备、药物及人员的准备。

操作过程：摆体位，双手法固定面罩，助手挤压呼吸气囊，挤压频率与患者协同，氧流量15L/min，持续5min，患者SpO2 98%。

结果：实施简易呼吸器辅助通气5min，随后行气管插管术。

讨论：呼吸衰竭的患者短时间内无法解决衰竭的原因时，为了改善患者的低氧状态，同时为气管插管的准备赢得时间，应该首先实施简易呼吸器辅助呼吸。该患者肺部感染导致呼吸衰竭，而肺部感染不存在短时间好转的可能，因此必须及时建立人工气道进行机械通气辅助呼吸，同时及时应用有效的抗生素治疗。必要时建立中心静脉通路保证输液通畅，建立有创血压可更好地监测血流动力学及多次抽血行血气分析。

2.12　评分标准

简易呼吸器使用的评分标准见表2.1。