2014年宁夏公立医院改革发展报告

王维成

宁夏回族自治区党委、政府高度重视公立医院改革工作，自治区全面深化改革领导小组把推进县级公立医院综合改革作为全面深化改革的重点工作任务之一，对推进县级公立医院综合改革试点工作进行了安排部署。自治区政府常务会议讨论通过了《推进国家第二批县级公立医院综合改革试点实施意见》，作为指导永宁、灵武、平罗、盐池、同心、海原六县开展试点工作的规范性文件，银川市城市公立医院综合改革试点工作也于年内全面启动，宁夏公立医院规划布局不合理、公益性不强、管理制度不健全、就医秩序不规范以及综合改革不配套等问题有望在新一轮改革过程中得到解决，并为推动全国公立医院改革创造经验。

一、发展现状

（一）基本情况

截至2013年底，全自治区有各级各类医院156家，其中公立医院72家，民营医院84家；按类别划分，综合医院99家，中医医院19家，中西医结合医院3家，民族医院3家，专科医院32家。在公立医院中，县级公立医院29家，包括17家综合医院和12家中医医院。17家县级综合医院总床位4230张，在职人员4422人，门诊次均费用123.98元，住院次均费用4393.32元。12家县级中医医院总床位1663张，在职人员1455人，门诊次均费用82.04元，住院次均费用3070.50元。均低于全国平均水平。

（二）改革进展

2009年以来，全区公立医院积极参与新一轮医改，在医院管理、重点学科建设、人才队伍建设、服务能力提升、医疗安全保障等方面取得了积极进展宁夏医科大学总医院、自治区人民医院、自治区中医医院分别组建了医疗集团，并分别与银川市社区卫生服务机构建立了医疗联合体，27家县级公立医院通过了二级医院等级评审。2010年，根据原卫生部等五部委印发的《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）精神，自治区政府确定银川市为自治区级公立医院改革试点城市，自治区第三人民医院为自治区级公立医院改革试点医院，永宁县、灵武市、平罗县、盐池县、同心县为县级公立医院改革试点县（市）。为鼓励和支持各试点县（市）多种方式探索公立医院改革的路径，力求在体制机制方面实现创新和突破，宁夏相继出台了《宁夏回族自治区“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案》《宁夏回族自治区关于县级公立医院综合改革试点指导意见》《关于取消县级公立医院药品加成实施补偿有关问题的通知》《宁夏医疗机构执业医师多点执业管理办法》《宁夏回族自治区关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的若干意见》《宁夏医保药品招标目录》等一系列文件，为改革试点工作提供政策支持。2014年4月，宁夏永宁、灵武、平罗、盐池、同心、海原6个县（市）被国家确定为第二批县级公立医院综合改革试点县，银川市也被确定为第二批公立医院改革国家联系试点城市。随后，根据国务院推进县级公立医院综合改革试点电视电话会议精神，自治区卫生计生委成立了推进县级公立医院综合改革试点工作小组，出台了《自治区推进县级公立医院综合改革试点实施意见》。

（三）初步成效

一是全面取消全区29家县级公立医院药品加成。2012年10月起，29家县级公立医院全部取消了药品加成；2013年，共销售药品6.29亿元，让利群众9163.10万元，各级财政和医保补偿资金到位共计7425.83万元。二是实施了创新支付制度提高卫生效益试点项目。自治区人民政府和美国哈佛大学萧庆伦教授带领的项目专家团队合作，在宁夏盐池、海原乡村两级实行门诊费用按人头包干和在县级医院实行住院费用总额包干预付制模式。2012年4月推广至吴忠、中卫两市，促进了分级诊疗，推动了县域卫生综合改革。三是加强县级公立医院基础设施建设。2009年以来，利用中央财政投资和地方配套资金对22所县级医疗机构进行了新、迁、改扩建，总投资6.96亿元，其中，争取中央投资3.46亿元，加强了23所县级医院农村急救体系建设。四是建立医疗服务共同体，引导优质资源下沉基层。自治区以宁夏医科大学总医院、自治区人民医院、自治区中医医院为核心医院，组建三大医疗集团，覆盖全区所有县级以上公立医院，自治区人民医院宁南分院扎根南部山区为群众提供优质医疗服务，县级医院也充分利用医疗集团优势，每年选派医疗技术骨干到自治区级医院进修学习，自治区级专家、学者也到县级医院进行传、帮、带、讲，带动学科发展，实现优质医疗资源纵向流动，为破解群众看病难进行有益探索。五是探索人事分配制度改革。全自治区所有县级公立医院都积极推行岗位聘任制，形成能上能下、能进能出、双向选择的用人机制，凡新进人员一律实行公开招聘。各试点县（市）将医务人员绩效工资与医疗服务数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，收入分配要向临床一线、关键岗位、业务骨干、学科带头人和有突出贡献的人员倾斜。六是推行“先住院后付费诊疗服务”模式。在永宁、盐池等县开展试点的基础上，2014年5月将“先住院后付费”服务模式在全区县级以下医疗机构全面推广实施，转变了服务模式，方便了群众看病就医。

二、主要问题

一是公立医院改革还没有完全上升到各级政府层面，改革还缺乏整体性和系统性，公立医院的根本性问题还没有触及，如管理体制、运行机制、人事分配制度还具有很浓厚的计划经济体制色彩，现行的事业单位铁框框严重制约着公立医院改革的进程。

二是公立医院公益性回归还缺乏机制性保障和制度性安排，遏制公立医院趋利的“拐点”还没有出现，公立医院缺乏成本意识和预算管理机制，高收入、高成本、高消耗、高浪费、不计成本的现象持续存在。

三是政府办医职责不明确，管得多，办得少，公立医院法人治理结构职责不清，行政化取向明显，管办关系纠结。公立医院普遍高额负债的现实被长期回避，公立医院呈现出发展越快，群众和医院职工越不满意的窘境。

四是医疗、医保、医药联动机制缺失，政府补位不到位、不及时，公立医院改革犹如一团乱麻，头绪不清，症结不明，关键穴位还没有找准，医改五年取得了阶段性成效，但老百姓看病就医负担依旧沉重。

五是药品实行“零差率”销售以后的补偿机制没有建立起来，医院按进价向病人销售药品，但药品运输、仓储、保管等环节的成本和正常损耗问题没有从根本上得到解决，医院表面上取消了药品加成，但通过其他渠道比如利用大型设备检查把药品不加价的损失补回来，群众从根本上看没有受益，加之药品和耗材集中采购导致部分质优价廉的药品、耗材彻底从市场上消失，群众看病难的问题依然存在。

三、对策与建议

（一）充分发挥市场竞争机制，让市场决定药品和医疗服务的价格

医疗体制不能独立于大的社会经济体制之外，而只能与之兼容、互补和匹配。公立医院改革的真正出路应该是提高医疗服务价格，使医疗服务收入足以弥补医院全部药品收益，这样才能真正废除以药养医，实现医药分开。同时，应取消医院事业编制制度，让医生成为自由职业者，使其可以自主选择执业方式和执业机构，培育一个竞争充分、职业声誉机制完善的医生人力资源市场；此外，应推动公立医院民营化，放开医疗服务市场准入，形成民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务市场格局。

（二）进一步加强顶层设计，明确提出基于我国新医改路线图的医疗机构管理体制和运行机制

以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》为指导，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应和监管体制五个领域的综合改革，明确各级医疗服务机构（包括基层医疗卫生机构和民营医院等）的功能定位，乡村卫生服务机构和社区卫生服务机构捆绑实行门诊按人头包干预付制；县级医院实行住院费用包干预算制；市级以上医疗机构和民营医院实行总额预付制，通过经济杠杆引导其医疗服务重点向疑难杂症和专科疾病倾斜。根据前三年的医疗服务量和医保基金补偿比确定各级医疗服务机构的门诊和住院“服务包”，并与基本诊疗费和基本公共卫生服务经费一同打包，实行包干预付制，在政府补偿的基础上，将医保基金按季度预拨70%给医疗服务机构（乡镇卫生院负责对村卫生室门诊包干经费和基本公共卫生经费进行监管和预拨），剩余的30%年底根据绩效考核结果兑现，全程通过医保专网和医院管理信息系统实现医疗服务行为、质量和费用的实时监管。通过门诊包干预付制使乡镇卫生院和社区卫生服务中心想方设法吸引病人在村卫生室和社区卫生服务站就诊看病并且能够看好病，这样使医方和患方才能获得最大收益，同时，实现乡对村、社区卫生服务中心对站的监管。通过对县级医院实行住院费用包干和总额预付制，鼓励其通过提高诊疗水平和服务质量将能在县内治疗的病人尽量吸引回到县内，实现县级医院效益最大化，促进医疗机构主动监管。同时，根据基本医疗服务和基本公共卫生服务质量、医院管理和群众满意度制定省、市、县、乡、村绩效考核方案和实施细则，将考核结果与包干经费挂钩，激励医疗服务机构加强管理，持续改进提高服务质量，合理使用医保基金。为基层医疗卫生机构设计门诊处方，将处方书写合格率、输液率、抗生素使用率、激素使用率等信息进行公示和监管，促进医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。开发卫生管理应用平台及其实用软件，既兼顾医疗质量的监管，又兼顾医疗费用的监管，既让病人得到高质量的医疗服务，又要防止医疗资源的过度浪费。既让老百姓满意，又让医保部门满意，使政府的卫生投入取得最大的效率和效益。

（三）加快推进综合改革，促进基层医疗机构全面发展

实行县乡村医疗卫生人员与服务一体化管理，完善疾病应急救助制度，充分利用信息化手段促进优质医疗资源纵向流动。继续发展医疗集团和医疗服务共同体，整合公立医院学科优势，实施集团内一体化管理。全面推行先看病后付费诊疗模式，以三级甲等医院为载体推动公立医院改革，形成适当的利益分配机制，让大医院对基层医院和社区的帮扶责任从行政性要求变成医院内部的需求和意志，增强急慢分治、分级医疗、双向转诊的可操作性。促进健康服务业和健康产业的发展，建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系，打造一批知名品牌和良性循环的健康服务产业集群，基本满足广大群众的健康服务需求。

（四）进一步明确政府履行公立医院举办主体责任，全面落实政府对公立医院财政保障政策

将公立医院离退休人员费用纳入年度财政预算足额及时拨付；将符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等支出纳入预算统筹安排；加大对公立医院日常运行支持力度，提高财政对公立医院人员工资保障水平；化解县级医院2013年底以前形成的长期债务，纳入同级政府性债务统一管理。继续推进政府职能转变，明确公立医院法人治理机构职责。厘清政府与公立医院在人事、资产、财务等方面的责权边界与关系，建议在政府层面建立公立医院理事会、监事会，形成理事会领导下的院长负责制管理体制。院长可实行任期制和聘任制以及年薪制，年薪标准为医院职工工资平均水平的3—5倍，由地方财政单列预算安排，聘任期内院长不享受医院奖金。院长可采取民主推荐、公开选拔、组织考察等多种方式产生。医院副院长由院长提名，医院理事会投票表决并报卫生行政部门审批，党委组织部备案。

（五）全面提升医疗服务能力

建立医疗服务及管理人才培养制度，公立医院新进医师必须经过住院医师规范化培训方可上岗。深化京宁、沪宁、闽宁医疗卫生人才培养机制，优先遴选试点县公立医院优秀骨干人才参加培训，自治区财政安排专项经费给予支持。推进医院信息化建设，在自治区统一规划下，加快推进县级医药卫生信息资源整合，逐步实现医疗服务、公共卫生、计划生育、医疗保障、药品供应保障和综合管理系统的互联互通、信息共享。提高中医药（回医药）服务能力，利用宁夏当地中医药资源，充分发挥中医简便验廉特色优势，加强对基层卫生机构支持和指导，促进中医药进基层、进农村，为群众防病治病。

（六）大力加强对公立医院的监管

要建立“制度+科技”监管模式，严格行业监管，利用信息化手段，定期对县级医院医疗服务质量、安全、费用、运行进行监管，规范医院管理行为和医疗行为，及时查处不合理和违规行为。加强行业自律，建立完善诚信制度和医务人员考核档案，实施公正、透明的群众满意度评价办法，加强社会监督。建立完善医疗纠纷第三方调解机制，把公立医院全部纳入医疗责任保险范围，完善医疗风险共担机制。