第六节 牙周病
【简介】
牙周病（periodontal diseases）指发生在牙的支持组织的炎症性、破坏性疾病，病变发生时牙周膜、牙槽骨、根周的牙骨质均发生相应的改变。临床上可由牙龈炎症逐渐发展至牙周袋形成、牙槽骨骨质吸收，直至牙齿的松动、移位、脱落。
【影像学表现】
牙周病导致牙槽骨骨质吸收的形式常见的有3种：
1.水平吸收
水平吸收指多数牙或一组牙的牙槽骨从牙槽嵴顶向根尖呈水平方向吸收，吸收程度根据剩余牙槽骨与相邻牙根的长度比值来描述，如吸收至根长的1/3、1/2、2/3等，或分为轻、中、重度（见本节“病例1、2”）。水平吸收的患者临床上常出现牙龈出血、牙颈部见牙结石，病变区可探及浅而宽的骨上袋。
2.垂直吸收
垂直吸收指个别牙的牙槽骨的某一个侧壁从牙槽嵴顶向根尖退缩，早期仅见牙周膜间隙的增宽、骨硬板消失，随病程进展牙槽骨骨质吸收呈角形、斜形或楔形，患牙根周牙骨质也可吸收不光滑（见本节“病例3”），如病变包绕牙根累及两个以上根侧面可见弧形吸收（见本节“病例4、5”）。垂直吸收的患者多由于咬
创伤引起，临床检查可探及窄而深的骨下袋。
3.混合吸收
在水平吸收的基础上伴发个别牙或多数牙的牙槽骨垂直吸收称混合吸收；也可先出现创伤
、再发生慢性牙周炎，常见于牙周炎晚期（见本节“病例6”）。
4.牙槽间隔的骨质吸收
见于邻面充填体、修复体的悬突刺激导致两牙之间的牙槽骨骨质吸收（见本节“病例7”）。
5.CBCT检查
CBCT可以发现骨质吸收的部位是颊侧还是舌侧、了解根分叉病变及前牙区牙龈唇侧骨壁形态、厚度，为牙周手术提供参考依据（见本节“病例8”）。
【典型病例】
病例1
患者，女，43岁。牙齿咀嚼无力，伴有牙龈出血半年余。根尖片见图2-6-1。
图2-6-1 水平吸收根尖片
A.34~37区牙槽骨水平吸收至根中1/3；B.上前牙区见13~22区牙槽骨水平吸收至根尖1/3，12牙冠见修复体、远中伴垂直吸收（混合吸收）。
病例2
患者，男，33岁。口腔异味、牙龈出血1年余。水平吸收咬翼片见图2-6-2。
图2-6-2 水平吸收咬翼片
右侧上、下颌牙槽骨轻度水平型吸收，牙齿邻面见结石影。
病例3
患者，女，38岁。左下磨牙咬合痛半年。垂直吸收根尖片见图2-6-3。
图2-6-3 垂直吸收根尖片
36近中根周牙槽骨垂直吸收呈斜形，根面牙骨质也有吸收（箭头）。
病例4
患者，女，36岁。右下磨牙咬合不得力半年。根尖片见图2-6-4。
图2-6-4 弧形吸收根尖片
46近中根的牙槽骨骨质吸收呈弧形，病变累及根分叉。
病例5
患者，男，60岁。左下后牙治疗后出现咬合痛多年。根尖片见图2-6-5。
图2-6-5 弧形吸收伴根外吸收根尖片
37根周牙槽骨弧形吸收，近中根远中侧见不规则吸收。
病例6
患者，男，40岁。口腔异味、牙龈肿痛、后牙无力1年余。曲面体层片见图2-6-6。
图2-6-6 混合吸收曲面体层片
双上、下颌牙槽骨水平吸收中至重度，16、26、36、46区伴垂直吸收，牙结石（+）。
病例7
患者，女，36岁。右下磨牙补牙后牙龈红肿、不能咀嚼。根尖片见图2-6-7。
图2-6-7 牙槽间隔骨质吸收根尖片
示46、47之间悬突充填，牙槽间隔骨质吸收（箭头）。
病例8
患者，女，37岁。左下牙咀嚼无力、下前牙松动半个月。CBCT表现见图2-6-8。
图2-6-8 CBCT诊断垂直吸收
根尖片（A）示36远中牙槽骨垂直吸收；CBCT冠状位（B）、轴位（C）见36牙槽骨骨质吸收的位置偏舌侧（箭头）。
病例9
患者，女，37岁。口内多数牙咀嚼无力、下前牙松动半个月。追踪观察根尖片见图2-6-9。
图2-6-9 牙周病治疗后根尖片追踪观察
A.32~42根尖周无骨质支持（箭头），31、41已行根管治疗，牙髓-牙周联合治疗后即刻拍片；B.治疗5个月后复查示32~42根尖周骨质有修复（箭头），临床检查牙齿松动有改善。
病例10
患者，男，48岁。发现口内异味、牙齿咀嚼无力3个月、门牙松动1周就诊。诊断为牙周病，治疗复诊曲面体层片见图2-6-10。
图2-6-10 牙周病维持期治疗追踪复诊曲面体层片
A.初诊时患者全口牙槽骨中重度水平吸收，牙石（+），右上颌16区远中牙槽骨硬板不清晰、牙槽间隔骨质稀疏（箭头）。32~42缺失，12~22区牙槽骨吸收至根尖周、临床检查Ⅲ度松动；B.牙周系统治疗后1年复诊见12~22拔除，牙结石（-）；C.维持期治疗2年后复诊见牙周清洁、骨质吸收未加重；D.3年后复诊见全口牙槽突骨质密度增高，右上颌16区远中与初诊片对照骨硬板与牙槽间隔骨质清晰、致密（箭头）。
【临床应用】
1.牙周病影像表现有哪些？
常见牙槽骨的吸收分为水平吸收、垂直吸收、混合吸收。根尖片还可检查由于充填物、修复体悬突导致的牙槽间隔吸收、根分叉病变等，病变累及根分叉时明显影响牙周炎的治疗效果。牙周病的维护期治疗需要长期观察，影像检查是追踪疗效的辅助方法。
2.牙周病的影像检查方法有哪些？
牙周病的影像学方法主要有根尖片、咬翼片、曲面体层片、CBCT，但各自的特点有所不同。根尖片可以观察牙周病变的范围、程度，是否波及根尖，有无牙体病变。咬翼片可以观察上、下颌牙槽嵴顶，适用于发现早期病变。缺点是不能显示根尖周。曲面体层片可以观察全口牙周的病变，缺点是局部清晰度较差，不能替代根尖片。CBCT可以观察牙槽骨骨质吸收的准确部位、范围，是颊侧还是舌侧，有利于牙周手术治疗方案的制订。上前牙区牙槽骨的形态、厚度观察可以辅助临床医生的牙龈生物型分析，为牙周炎患者前牙区美学修复提供依据。
3.怎样认识正常牙周组织的影像？
高度：正常牙槽嵴顶应距釉-牙骨质界2mm以内；形态：前牙呈尖顶形，后牙呈倒梯形，边缘可见致密的骨壁与骨硬板相连。当牙周炎导致牙槽骨骨质吸收时，前牙的尖顶形变平，后牙的倒梯形呈凹陷状。牙周膜间隙是否清晰、骨硬板是否锐利、连续是提示有无病变的重要征象。及时、规范、持续地治疗可控制牙槽骨的吸收，有效缓解临床症状，延长患牙的寿命。