第五节 阻生牙
【简介】
阻生牙（impacted tooth）指牙齿超出了正常应该完全萌出的时间后仍留在颌骨内未萌出或异位于其他部位或仅仅部分萌出。阻生牙可单发、多发或对称性多发。好发牙是下颌第三恒磨牙、上颌尖牙、下颌前磨牙等。阻生牙可见于正常牙列，也可见于额外牙，额外牙常以阻生状态埋伏于颌骨内。病因有牙胚的位置异常，牙萌出时颌骨相应部位位置不够，额外牙的阻碍，萌出过程中牙骨质增生与牙槽窝粘连，伴发于颌骨囊肿、肿瘤。阻生牙在临床上引起的并发症最常见的是智齿冠周炎，邻牙的龋损，对颌牙的伸长移位使触点异常引起食物嵌塞，以及导致邻牙牙根吸收。牙齿的正常萌出、咬合关系建立还可以刺激颌骨的正常生长发育，所以多数牙齿的阻生有时可导致颌骨的发育异常。
【影像学表现】
根据阻生牙与第二磨牙长轴的关系，下颌第三磨牙阻生可分为前倾、水平、垂直、倒置、异位阻生。
阻生牙影像学诊断的目的：①了解阻生牙的数目、位置、方向；②与邻牙的关系，是否导致邻牙牙根吸收，邻牙龋损；③与下齿槽神经管的关系；④阻生牙自身状态，是融合根还是多根，分根方向如何，有无弯曲，有无病变；⑤有无伴发疾病，如囊肿、肿瘤；⑥是否有对颌牙伸长移位；⑦有无颌骨发育异常等。
【典型病例】
病例1
患者，女，23岁。左下磨牙痛，后至咬合无力、松动3年。发现为前倾阻生牙，见图2-5-1。
图2-5-1 前倾阻生
A.根尖片见38前倾阻生，37远中牙根吸收、根分叉骨质吸收密度降低；B.37拔除后颊面观；C.37拔除后舌面观；D.37离体牙X线片。
病例2
患者，男，29岁。右下磨牙龋坏，治疗中拍片见尽头牙阻生，根尖片见图2-5-2。
图2-5-2 病例2，水平阻生根尖片
48水平向阻生，47
面见高密度封物。
病例3
患者，男，32岁。右下后牙区肿痛不适1个月就诊。发现为水平阻生牙，根尖片见图2-5-3。
图2-5-3 病例3，水平阻生根尖片
48水平向低位阻生、冠周见囊肿（箭头）。
病例4
患者，男，27岁。正畸术前检查。曲面体层片见图2-5-4。
图2-5-4 多个牙阻生曲面体层片
48水平阻生、38前倾阻生，44及45、34及35阻生，28伸长。
病例5
患者，女，21岁。右上颌乳牙滞留，要求检查。曲面体层片见图2-5-5。
图2-5-5 垂直阻生、先天失牙曲面体层片
18、28、38、48 垂直阻生。 15、25 牙缺失，55、65 滞留（箭头），37 远中深龋。
病例6
患者，女，24岁。右下颌智齿未萌拍片，见图2-5-6。
图2-5-6 倒置阻生根尖片
48倒置阻生，牙冠朝向4根方。
病例7
患者，男，41岁。36牙半切术后复查。曲面体层片见图2-5-7。
图2-5-7 倒置阻生曲面体层片
38、48倒置阻生，38伴含牙囊肿。36牙半切术后（箭头）。
病例8
患者，男，21岁。刷牙时牙龈出血1个月，发现左下磨牙松动1周。根尖片见图2-5-8。
图2-5-8 异位阻生根尖片
36根尖下方一异位阻生的前磨牙（箭头）导致36牙根吸收，35~37牙槽骨水平吸收，牙石（+）。
病例9
患者，男，25岁。右下颌磨牙偶有进食出血，拍片发现46、47之间异位阻生的前磨牙。根尖片见图2-5-9。
图2-5-9 异位阻生根尖片
46、47之间牙冠颈部见牙结石，根方见一异位阻生的前磨牙（箭头）。
病例10
患儿，男，12岁。牙列不齐、正畸前拍片检查，见图2-5-10。
图2-5-10 对称性异位阻生曲面体层片和CBCT
A.曲面体层片示双上颌尖牙异位阻生（黑色箭头），致切牙根吸收（白色箭头）；B.CBCT矢状位示21牙根吸收。
病例11
患儿，男，15岁。发现右上前牙区膨隆1个月，检查发现尖牙阻生。术前和术后根尖片见图2-5-11。
图2-5-11 尖牙阻生根尖片
A.13 阻生伴囊肿，53 滞留；B.11、12根管治疗术后。
病例12
患者，女，26岁。双下颌“尽头牙”拔除1年后，上颌牙伸长移位。曲面体层片见图2-5-12。
图2-5-12 无对
伸长曲面体层片
18、28 向
方伸长（箭头），28远中邻面龋损，38、48缺失。
病例13
患儿，男，15岁。因双侧面部不对称，牙列不齐就诊。发现多个牙阻生致颌骨发育障碍，曲面体层片见图2-5-13。
图2-5-13 多个牙阻生致颌骨发育障碍曲面体层片
46阻生（黑色箭头）、相邻牙齿倾斜移位，右下颌骨发育不足；右上颌16、17阻生，右上颌骨发育不足（白色箭头），12缺失，13异位，53滞留。双上、下颌第三磨牙阻生。
病例14
患者，女，20岁。因牙列不齐就诊。发现多个牙阻生、额外牙。曲面体层片见图2-5-14。
图2-5-14 多个牙阻生、额外牙曲面体层片
13、18、28、34、38、48 阻生。 双上中切牙之间一额外牙（箭头）。
病例15
患儿，男，5岁。因门牙间隙就医。发现额外牙致中切牙阻生。曲面体层片见图2-5-15。
图2-5-15 额外牙致中切牙阻生曲面体层片
上中切牙之间2枚额外牙，51、61之间牙间隙，11、21不能正常萌出。
病例16
患儿，女，12岁。正畸前检查。曲面体层片见图2-5-16。
图2-5-16 多个磨牙对称阻生曲面体层片
17、18、27、37、38、47、48 同时阻生，28 缺失。
病例17
患儿，女，16岁。因右上门牙未萌出就医。根尖片和CBCT表现见图2-5-17。
图2-5-17 右中切牙形态异常阻生根尖片和CBCT
A.根尖片示11阻生，牙冠向上；B.CBCT矢状位清晰显示阻生牙根弯曲呈“蝌蚪样”，牙冠向唇侧上方。
病例18
患儿，女，13岁。左下后牙未替换，间隙性疼痛半年。颊舌向阻生牙，见图2-5-18。
图2-5-18 颊舌向阻生牙曲面体层片和CBCT
曲面体层片（A）局部见75滞留、牙根吸收，35阻生，牙冠向远中伴冠周囊肿；CBCT轴位（B）、冠状位（C）示阻生牙冠向远中颊侧、根尖向近中舌侧，囊肿偏远中颊侧。
病例19
患者，男，18岁。右下磨牙肿痛3天。曲面体层片和CBCT见图2-5-19。
图2-5-19 阻生牙与下齿槽神经管曲面体层片和CBCT
A.曲面体层片局部见48垂直阻生（箭头），根尖似进入下齿槽神经管；B.CBCT冠状位示下齿槽神经管在颊、舌侧2个根之间（箭头）；C.CBCT第三方软件三维重建显示阻生牙的颊、舌根骑跨下齿槽神经管。
病例20
患者，男，21岁。正畸拍片发现上中切牙区额外牙。CBCT表现见图2-5-20。
图2-5-20 CBCT定位腭侧额外牙
根尖片（A）见 11、21区 2枚额外牙；CBCT轴位（B）、冠状位（C）、矢状位（D）见额外牙位于 11、21的腭侧（箭头）；术后拔除的额外牙（E）。
病例21
患者，男，21岁。牙列不齐，因正畸治疗拍片，发现阻生牙、额外牙伴牙瘤，见图2-5-21。
图2-5-21 阻生牙、额外牙伴牙瘤曲面体层片和CBCT
A.曲面体层片（黑色箭头）示33异位阻生至下颌颏部，73滞留、根尖区见一额外牙阻生伴牙瘤（白色箭头）；B.CBCT冠状位示33阻生牙（黑色箭头）及额外牙根（白色箭头）；C.CBCT矢状位见额外牙及牙瘤（长箭头），33阻生牙根有2个根管（短箭头）。
病例22
患者，男，26岁。左下阻生牙拔出时断根。CBCT表现见图2-5-22。
图2-5-22 CBCT检查拔牙意外
冠状位（A）、轴位（B）见38拔除时断根移位至下颌骨舌侧（箭头）。
【临床应用】
1.阻生牙X线检查的目的
了解阻生牙的有无、数目、形态、方向、位置、有无龋损、与邻牙关系、与下齿槽神经管或上颌窦的关系。额外牙常以阻生的形式埋伏于颌骨内，多数阻生牙需要拔除，在拔牙术前详尽了解阻生牙及周围的解剖结构，有助于制订正确的手术方案、减少创伤、防范意外。
2.阻生牙的影像学表现特点
阻生牙可以单发，也可以多发。好发牙是下颌及上颌第三恒磨牙、上颌尖牙、下颌前磨牙等。根据阻生牙与第二磨牙长轴的关系分前倾、水平、垂直、倒置、异位阻生等。多数牙齿的阻生有时可导致颌骨的发育异常。阻生牙引起的常见并发症是智齿冠周炎、邻牙的龋损、牙体吸收、对颌牙的伸长移位等。
3.CBCT检查阻生牙的优势
CBCT三维影像可有效避免二维影像的重叠、变形、失真，可以清晰定位阻生牙（额外牙）的位置、方向及与邻牙的关系，更清晰显示与邻牙牙根关系，提示有无早期牙根吸收；明确显示与下齿槽神经管或上颌窦的位置关系，有利于防范和诊断拔牙意外；判断额外牙的具体位置，对拔除路径的设计提供指导，并对伴发病变的诊断提供依据。
阻生牙的临床表现具有多样性，X线检查对明确阻生牙的有无、位置、方向、有无伴发病变、与邻近重要解剖结构的关系等有重要意义，但对复杂病例应选择CBCT检查，可以有效防范拔牙术中可能出现的医源性意外。