第二节　桂枝加附子汤

桂枝加附子汤是经典的太阳病方，传统的温经回阳方，具有强壮、止汗、镇痛的功效。桂枝加附子汤证以脉弱、自汗、骨关节疼痛为临床表现特征，多见于发汗过多导致的亡阳证以及慢性虚弱性疾病。

一、经典配方

桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮去皮、破八片）。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。（《伤寒论》）

二、经典方证

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）

若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。（38）

寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，乌头桂枝汤主之。（十）

1.发汗遂漏不止

发汗遂漏不止指汗出淋漓不止，也可见皮肤湿冷，低血压、低血糖、植物神经功能紊乱等病可见。此原文记录了一位过汗虚脱患者的临床表现。后世称本方为救汗汤，治阳虚自汗（宋《叶氏录验方》）。清代徐灵胎说“桂枝同附子服，则能止汗回阳”，提示本方可用于以汗出不止、怕冷为表现的疾病，如感冒、变态反应性鼻炎、哮喘、更年期综合征等，也可以用于过汗虚脱、心动过缓、心肌梗死、心肌炎等。关于汗漏不止，可以延伸为其他体液分泌过多清稀如水，如带下如水、鼻涕清稀量多不止等，也可以考虑本方证的可能。

2.四肢微急，难以屈伸

四肢微急，难以屈伸指关节活动不灵活，其原因可能是疼痛，可能是肌肉痉挛。提示本方可用于以关节疼痛为表现的疾病，如慢性腰腿痛、腰椎退变增生、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、关节炎、颈椎病等。

3.小便难

小便难指小便量少甚至无尿，这都与血压过低、肾功能不全有关。

4.脉微弱

此脉象是《伤寒论》对汗出恶风、不可再用大青龙汤发汗患者客观指征的强调，可以视作桂枝加附子汤方证的一部分。后世也强调了类似的脉象，如莫枚士认为此方“治四肢拘急及脉浮大、两胫拘挛”（《经方例释》），樊天徒认为此方治“头痛微发热，汗出不止，恶寒殊甚，指尖冷，四肢拘挛疼痛，小便难，脉浮而虚”（《伤寒论方解》）。脉浮大，提示脉轻按即得，但重按无力，也就是脉浮虚。这种脉象提示体内阳气不足。

5.寒疝

寒疝是一种急性腹痛的病证，见《金匮要略》。“治寒疝腹痛，手足冷，身疼不仁”（《退思集类方歌注》），提示本方可以用于腹痛类疾病，如消化道疾病、疝气痛、手术后胸痛、心血管疾病如心肌梗死等。

《伤寒论》20条可以看作是对一位误用麻黄发汗后虚脱患者的情景描述：汗还在出，全身几乎湿透，黄豆大的汗珠，冰冷蜷缩的四肢，苍白灰黯的面色，小便点滴全无……张仲景如何处置？他的常规方法，就是在桂枝汤的基础上加上附子。对于过用麻黄的不良反应，《伤寒论》有详细提示：“一服汗者，停后服；若复服汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁不得眠也。”（38）“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”（38）其表现有汗出不止，心律紊乱，血压下降者；有怕风畏寒，肢体震颤，肌肉动，四肢厥冷者；有烦躁不安，极度焦虑，睡眠障碍者。

这种状态，传统解释有“亡阳而脱液”（成无己）、“阳气与阴液两亡，复加外风袭入”（程知）、“外阳亡而内液脱”（王晋三）、“阳虚漏汗并表证不解”（李培生主编《伤寒论讲义》）等。其病理基础与循环功能障碍、植物神经功能紊乱有关。

三、适用人群

此与桂枝汤的适用人群相似，但其精神状态更差、出汗更多、脉象更弱。

1.肤色苍白易出汗

精神萎靡，面色苍白或土灰色，缺乏光泽，皮肤湿润。或平时容易出汗者，或自汗经常化者，或曾经大汗或过汗者。或带下清稀如水，小便清长，鼻涕量多清稀。

2.怕冷蜷缩貌

恶风厚衣，遇冷则剧；四肢发冷，面色苍白，手指不温，指尖冷；缩手缩脚，四肢蜷缩。

3.脉弱

此脉象为脉或微弱，或浮弱。一般心率不快，但也有数者，必定无力，多见于血压低或心功能不全者。

四、适用病症

本方多用于以骨关节疼痛为临床表现特征的疾病，如循环系统疾病、骨关节病、内分泌疾病等。

1.虚脱

本方适用于汗出不止，心律紊乱，血压下降；怕风畏寒，肢体震颤，肌肉动，四肢厥冷；烦躁不安，极度焦虑，睡眠障碍者。特别是误用发汗剂之后出现的过汗虚脱、晕针等，可加红参、肉桂。 这也是一种休克或早期休克的状态。根据药理研究，附子具有强心及抗心律失常作用。

2.更年期综合征

本方适用于更年期妇女的关节痛、怕冷、多汗者。关节肿痛，加白术。面黄、便溏、身困重乏力者，合真武汤。产后出汗不止，本方也可以用。“治产后风虚，汗出不止，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤方。”（《备急千金要方》卷三）

3.骨关节病

本方适用于骨关节病见出汗多、怕风明显、身体疼痛者。本方多用于颈椎病、关节炎、腰椎间盘突出症、腰肌劳损、腰椎退变增生、更年期骨关节冷痛、骨关节炎、痛风性关节炎等。加白术，名桂枝加术附汤；再加茯苓，名桂枝加苓术附汤。汤本求真说： “本方应用极广，为个人一日不可或缺要方之一，当专心努力以自得之。”（《日医应用汉方释义》）

4.糖尿病神经痛

本方适用于糖尿病神经病变，肢体麻木疼痛剧烈者，可加人参。

5.阳虚感冒

本方适用于年老体弱者的感冒发热，因服药不当而出现多汗热不退、疲倦甚至虚脱等症。

6.变态反应性鼻炎、哮喘

本方适用于鼻涕或痰液清如水，量多，全身怕冷者。

五、方证鉴别

1.本方与桂枝汤

两方均能治疗自汗身体痛。但本方的自汗量更多，身体疼痛程度更重，其精神状态更差，脉象空大无力或微弱。

2.本方与桂枝加龙骨牡蛎汤

两方都能用于多汗。鉴别点：一看脉象，前者沉弱，后者浮大；二看夹杂症，前者多骨关节疼痛，后者多失眠、焦虑、心悸。

3.本方与四逆汤

两方均可用于脉弱之虚脱。但四逆汤主呕泻脱之于内者，本方主汗出脱之于外者。

六、参考用量

桂枝15g或肉桂10g，白芍15g，炙甘草15g，生姜15g或干姜10g，红枣20g，制附子10g。以水1000mL，煮取汤液300mL，分2～3次温服。