第一章 甲状腺疾病中西医诊疗与研究进展

第一节 中医诊疗与研究进展

一、历史沿革

甲状腺疾病在中国的传统医学中有其特定名称，称为“瘿病”。本节将按照时间顺序简述其中医诊疗发展史。

（一）先秦两汉时期

《山海经》是在中国先秦历史上占有极重要地位的一部古籍，其记载的内容涉及地理、神话、宗教、医术、民俗等多个方面。其中，关于医、药的内容对研究传统医学的萌芽和发展尤其重要。书中记载了包括内科、外科、五官科、皮肤科等五十余种疾病的症状。其中，按疾病特点给予固定病名的有“疠、疥、痹、风、疟、瘿”等二十余种。《山海经》也首次记载了药物的明确功效。如《山海经·西山经·第二》中记载：“天帝之山有草如葵，名曰杜衡，食之已瘿。”《山海经·中山经·第五》记载：“其上有木焉，名曰天楄，方茎而葵状，服者不瘿。”由此可见，《山海经》中即有“瘿”及其防治药物的记载，虽没有系统的瘿病理论体系，但为其体系的形成和发展起到了奠基作用。

《黄帝内经》作为中医理论奠基之作，全面总结了秦汉以前的医学成就，标志着中国医学由经验医学上升为理论医学。书中诸多理论对瘿病的认识和诊治具有重要的指导作用。如《灵枢》中“马刀侠瘿”的记载，同时指出本病与少阳经病变有关。《黄帝内经》虽然没有将瘿病作为独立疾病提出，但在病因病机、经络辨证等方面为后世诊疗瘿病提供了理论依据。

《神农本草经》作为我国现存最早的药学专著，奠定了中药理论体系的基础。其所记载的治疗瘿瘤的药物有海藻、白头翁、连翘、夏枯草、彼子五种。特别是记录了“味苦，性寒。主治瘿瘤结气，颈核肿大，可破结散气”的含碘中药之海藻，而夏枯草更是至今仍为临床治疗甲状腺疾病的常用药。

《伤寒杂病论》发展并确立了中医辨证论治的基本法则，对后世瘿病的诊治具有很强的指导意义。近现代众多医家运用小柴胡汤、柴胡桂枝汤等治疗甲状腺疾病，疗效显著。

除以上典籍外，先秦两汉时期的《庄子》《吕氏春秋》等诸多专著中也有关于“瘿”的记载。虽然此时尚未形成完整的理论体系，却已然成为瘿病中医药诊疗框架的奠基之石。

（二）魏晋隋唐时期

魏晋隋唐时期是我国医学迅速发展、成就斐然、承前启后的重要时期。这一时期涌现出了如巢元方、孙思邈等著名医学大家及《诸病源候论》《千金要方》等重要的综合性医学著作。其中，瘿病的中医药诊疗框架雏形已现。

魏晋《三国志》记载：贾逵“争公事，不得理，乃发愤生瘿，自愿令医割治”“吾闻十人割瘿九人死”。说明当时已经认识到瘿病与情志有密切关系，并且是有记载的最早进行手术治疗的尝试。晋代《针灸甲乙经》是我国医学史上最早、体系最为完备的针灸学专著，记载了瘿病的针刺治疗：“瘿，天窗与臑会主之，瘿瘤，气舍主之。”晋代葛洪在《肘后备急方》中记载了以海藻为主治疗瘿病的组方，十方中有九方以海藻为君，一个以昆布为臣使。

《小品方》是我国隋唐以前医学史上一部极为重要的方剂学医籍，共十二卷，由陈延之撰。其中在卷十“治瘿病诸方”中专论瘿病的病因、病机、病症及治法。书中记载：“瘿病者，始作与瘿核相似。其瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也，乃不急膇然，则是瘿也。”另外，“北方妇人饮沙水者”此类的描述，在瘿病的病因病机方面也开辟了新的思路。

隋唐时期形成了我国第一部病因、病机、证候学专著《诸病源候论》。它对于瘿病病因“情志内伤及环境水土因素”的认识一直沿用至今。“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。《诸病源候论》最早对瘿病的证候有明确的描述，并进行了初步分类。“恚气结成瘿者，但垂核捶捶，无脉也；饮沙水成瘿者，有核癗癗无根，浮动在皮中。又云有三种瘿：有血瘿，可破之；有肉瘿，可割之；有气瘿，可具针之。”自此，将手术治疗作为重要手段引入，开启了瘿病外治法的新纪元。《诸病源候论》根据瘿病成因不同，分为恚气结之瘿与饮沙水所成之瘿；根据病理证候分为血瘿、肉瘿、气瘿。后世医家对瘿病的分型、证候的认识和研究，多以此为依据。

这一时期还形成了第一部临床医学百科全书《千金要方》。其从基础理论到临床各科理、法、方、药齐备，汇编了大量以前的书籍、民间验方和作者的医疗实践经验，记录了妇科、儿科、内科、外科等各种疾病的诊断、预防、食品营养、针灸治疗等，保存了大量唐代之前特别是东汉以后的医学文献。《千金要方》中首次明确提出灸治瘿病的方法，在卷二十四“瘿瘤篇”专论灸法治疗瘿病，记录了多个灸治处方，如“瘿恶气，灸天府五十壮。瘿上气短气，灸肺俞百壮。瘿劳气，灸冲阳，随年壮。瘿气面肿，灸通天五十壮”。《千金要方》将瘿分为石瘿、气瘿、劳瘿、土瘿与忧瘿五种，共载治疗瘿病的内服、外用药方十三首，常用海藻、昆布、海蛤、羊靥、鹿靥等，表明对富含碘的中药及动物脏器疗法已有相当深入的认识。

《外台秘要》的体例具有类书的特点，类目清楚，便于查阅，可称是我国第一部成熟的医学类书。书中卷二十三中记载了瘿病方十八首、气瘿方十首、五瘿方八首、灸瘿法十三首等，并将瘿病的诊疗进展做了整理和归纳。

（三）宋金元时期

宋金元是中医理论深化与发展的时期，中医学各科皆取得较唐代更为全面的发展，从基础到临床都涌现了一批具有专科特色的著名医家和著作。

这一时期，瘿病的中医药诊疗框架得以充实。

“北宋三大方书”，即《太平圣惠方》《圣济总录》《太平惠民和剂局方》，特别是《太平圣惠方》和《圣济总录》，一方面在瘿病的病因病机方面达成共识，另一方面在记载瘿病治疗方剂上达到顶峰。在病因病机方面，《太平圣惠方》认为“夫瘿者，由忧恚气结所生也。亦由饮沙水，随气入于脉，搏颈下而为之也”，即情志忧恚和环境因素是瘿病的主要致病因素，瘿瘤的病机是“脾肺壅滞，胸膈痞塞，不得宣通，邪气搏于咽颈”。而《圣济总录》对导致瘿病的环境因素作出了进一步补充“又山居多瘿颈，处险而瘿也”，对妇人瘿病总结为“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”。《圣济总录》还从病因的角度将“石、泥、劳、忧、气”五瘿归类，其中“石与泥则因山水饮食而得之，忧劳气则本于七情”。在方剂数量方面，《太平圣惠方》和《圣济总录》分别记载五十五首和四十一首，不仅数量大，剂型也较为丰富，表明瘿病的诊疗有了进一步发展。

“金元四大家”，即刘完素、李东垣、张从正、朱丹溪。刘完素阐发火热理论，李东垣提出脾胃内伤学说，张从正研究攻邪理论，朱丹溪阐释阳有余阴不足与相火论。宋金元时期疑古创新争鸣风气浓厚，瘿病的诊疗也受其影响，有了新的发展。如张从正在《儒门事亲》中记录治疗瘿病时采用了汗、吐、下三法，如“新寨妇人，年四十余，有瘿三瓣。戴人令以咸吐之，三涌三汗三下，瘿已半消，次服化瘿之药，遂大消去。”这在瘿病治疗方法中独树一帜，且疗效显著。《儒门事亲》中另有“海带、海藻、昆布三味，皆海中之物，但得二味，投之于水瓮中，常食亦可消矣”，以之作为防治瘿病的方法。朱丹溪的学术思想对于后世医家治疗瘿病同样颇具启发意义。

宋金以前论述病因都沿袭《诸病源候论》理论，陈无择另辟蹊径，所著《三因极一病证方论》提出了“三因致病”理论，这是对中医病因学理论的系统总结。陈无择将不同的病因做了系统分类，将复杂的病因分为内因、外因和不内外因三类，并结合病证详细论述，对于病因学理论有着提纲挈领的作用，对后世病因学的发展影响巨大。陈无择根据瘿瘤的证候表现开创了“五瘿六瘤”分类法。“其肉色不变者，谓之肉瘿；其筋脉呈露者，谓之筋瘿；其赤脉交络者，谓之血瘿；随忧愁而消长者，谓之气瘿；坚硬而不可移者，谓之石瘿，瘿之名有五者此也”“一曰骨瘤，二曰脂瘤，三曰肉瘤，四曰脓瘤，五曰血瘤，六曰石瘤，瘤之种有六者此也。”

（四）明清时期

明清时期，中医学发展总体处于一种传统延续与创新并存的时期。这一时期的重大成就是李时珍的《本草纲目》，而对瘿病的中医药诊疗影响巨大的是中医外科学术思想之大成。中医外科理论逐渐完善，理法方药逐渐形成体系，继承与创新交相辉映，各种综合性著作和外科专著大量汇集了有关瘿病的理论、病因病机、辨证分型、治疗方药等有关内容。此期形成了著名的明清三大学术流派，即以陈实功《外科正宗》为代表的“正宗派”，以高锦庭《疡科心得集》为代表的“心得派”，以王维德《外科证治全生集》为代表的“全生派”。

《本草纲目》是一部集16世纪以前中国本草学大成的著作。其提出了“靥属肺，气瘿从肺论治”的学术观点，进一步指出地理环境、饮水是导致瘿病的重要因素，并记载了预防的方药，同时对富碘药物和动物甲状腺进行了系统总结和规范。《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效，并记载黄药子酒治疗时“常把镜自照，觉消便停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的疗效观察方法。《本草纲目》全书明确记载治疗瘿病药物共计70种，涵盖了理气、化痰、活血、解毒、利水、扶正等6个方面，为后人提供了宝贵的文献资料，至今仍在指导着我们的临床治疗。

《外科正宗·瘿瘤论》提出瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅结，采用“行散气血”“行痰顺气”“活血消坚”治法，所载海藻玉壶汤至今习用。《外科证治全生集》收录的犀黄丸、小金丹等家传方为现代中医外科所常用，对于瘿、瘤等均有较好的临床疗效。《外科心法要诀》对瘿瘤病因病机的总结最为全面，“多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞山岚水气而成，皆不痛痒”，这与现代中医外科学瘿瘤的病因病机最为接近。

综上，瘿瘤的中医药诊疗演变可以总结为“奠基于秦汉，成形于魏晋，充实于宋元，完善于明清”。