四、素问·阴阳应象大论第五

学习目标

1.素质目标　通过对原文学习，增强对古文字及古文化多方面的了解，并在此基础上，增强人文素养，对中医药文化有更深更全的认知，提升职业素养及文化自信。

2.知识目标　掌握阴阳关系及其变化、治病求本原则。

3.能力目标　学会运用阴阳关系及变化说明人体生理病理机制，并在辨证治疗中灵活运用治病求本原则。

【原文】

黄帝曰：阴阳者，天地之道①也。万物之纲纪②，变化之父母③，生杀之本始④，神明之府⑤也。治病必求于本⑥。

故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁⑦，阳生阴长，阳杀阴藏⑧。阳化气，阴成形⑨。寒极生热，热极生寒。寒气生浊，热气生清。清气在下，则生飧泄⑩；浊气在上，则生䐜胀。此阴阳反作，病之逆从也。

【注释】

①天地之道：天地，泛指自然界；道，法则、规律。

②纲纪：纲领。

③父母：根源、根本。

④生杀之本始：生，发生；杀，消亡。本始，亦即根本之意。

⑤神明之府：神明，此指存在于事物内部的阴阳双方的运动变化，神奇而难于观测。府，所在之处。

⑥本：疾病的本质，此指阴阳失调的变化。

⑦阴静阳躁：躁，动也。静与动，表明阴阳不同之性。

⑧阳生阴长，阳杀阴藏：生，生发；长，成长；杀，肃杀；藏；闭藏。此指一年四时中春生、夏长、秋收、冬藏的正常生化规律。一说阴阳调和时，阳主生发，阴主成长。阴阳失调时，阳热亢盛，万物焦枯杀灭；阴寒偏盛，万物凝固闭藏。

⑨阳化气，阴成形：化气，是指将有形物质转化为无形之气；成形，是指使无形之气凝结成有形物质。

⑩飧泄：大便稀且夹有未消化食物残渣，亦称完谷不化。

䐜胀：满胀。

逆从：偏义副词，逆之意。

【释文】

阴阳是自然界的普遍规律。因为可以利用它来作为分析和归纳一切事物的纲领，同时它也是事物发生与消亡等变化的根源，这种存在于事物内部的阴阳双方的运动变化，实在是神奇而难于观测的所在。因而对疾病的治疗，必须寻求阴阳失调这一病理变化的本质。阳气轻清升腾，不断汇积而成为天；阴气重浊沉降，不断凝聚而成为地。相对静止属阴，活跃躁动属阳。一年四时之中，春夏阳主生发，阴主成长；秋冬阳主肃杀，阴主闭藏。阳具有将有形物质转化为无形之气的功能，阴具有使无形之气凝结成有形物质的作用。四时气候变化的规律是寒到极点产生热，热到极点产生寒。寒气凝滞能产生浊阴，热气升散能化生清阳。如果人的清阳之气下虚而不升，就会产生飧泄，浊阴之气上凝而不降，就会产生胀满。这就是阴阳倒置，偏逆的病理变化。

【按语】

此文论述阴阳的基本概念、运动规律、属性规定及其互根互用的关系。

【执医考点】

治病必求其本的临床价值。

【原文】

阴味出下窍，阳气出上窍①。味厚者为阴，薄为阴之阳②。气厚者为阳，薄为阳之阴③。味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热。壮火之气衰，少火之气壮④，壮火食气，气食少火⑤，壮火散气，少火生气⑥。

气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄⑦为阴。

【注释】

①阴味出下窍，阳气出上窍：凡药物饮食之味属阴，多沉降下行而走下窍；凡药物饮食之气属阳，多升散上行而达上窍。

②味厚者为阴，薄为阴之阳：味为阴，味厚为阴中之阴，薄为阴中之阳。

③气厚者为阳，薄为阳之阴：气为阳，气厚为阳中之阳，薄为阳中之阴。阴之阳，即阴中之阳；阳之阴，即阳中之阴。

④壮火之气衰，少火之气壮：药物饮食气味辛热者易化为壮火令正气虚衰，药物饮食气味温和者易化为少火令正气盛壮。壮火，指药物饮食气味辛热的作用。少火，指药物饮食气味温和的作用。气，指正气。之，作使、令解。后世认为壮火即病理之火，少火为生理之火。

⑤壮火食气，气食少火：药物饮食的纯阳作用消蚀耗散人体的元气，人体的元气依赖药物饮食的温和作用；前“食”字，是消蚀的意思，后“食”字，音义同“饲”。

⑥壮火散气，少火生气：药物饮食的辛热作用耗散人体的元气，药物饮食的温和作用补养人体的元气。

⑦涌泄：泛指呕吐泄泻。

【释文】

药物、饮食之味属阴者，多沉降而走下窍；药物、饮食之气属阳者，多升散而达上窍。阴阳是无限可分的，味虽属阴，但味浓厚的属阴中之阴，味淡薄的属阴中之阳；气虽属阳，但气浓厚的属阳中之阳，气淡薄的属阳中之阴。就药物而言，药味厚重的，有泻下作用，药味轻薄的，有通利小便的作用；药物之气轻薄的，有发散表邪的作用，药物之气浓厚的，有助阳生热的作用。同是火气，药物气味辛热的壮火（病理之火），能使人的元气耗散衰弱；温和的少火（生理之火，即阳气），能使人的元气强壮。这是因为亢烈的壮火会消耗元气，温和的少火会生长、充养元气。所以壮火耗散元气，少火生养元气。

药物的气味，凡具有辛散发表、甘温补气作用的，属于阳；凡具有酸敛收涩、苦寒泻下或催吐作用的，属于阴。

【按语】

本节运用阴阳分析了药食气味厚薄的差异，同时还借以概括地说明了其各自的基本性能。文中有关药物的气味厚薄与其基本性能的论述，以及阳升阴降的机理，是后世中医药理学的理论基础之一。

【执医考点】

“阴味出下窍，阳气出上窍……壮火散气，少火生气。”

【原文】

阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒。重寒则热，重热则寒①。

【注释】

①重寒则热，重热则寒：重，极也。意指寒到极点可出现假热现象或转化为热证，热到极点可出现假寒现象或转化为寒证。

【释文】

人体的阴阳是平衡协调的，一胜则一负。如果阴寒偏盛，阳气必然偏虚而为病；如果阳热偏盛，阴精必然亏虚而为病。阳偏胜就会表现出热证，阴偏胜就会表现出寒证。寒到极点可出现假热现象或转化为热证，热到极点可出现假寒现象或转化为寒证。

【按语】

此文论述阴阳偏胜转化的病理变化。

【原文】

故曰：天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆①也；阴阳者，万物之能始②也。故曰：阴在内，阳之守③也；阳在外，阴之使④也。

【注释】

①征兆：象征，见端。

②能始：孙诒让《札迻》谓：“能者，胎之借字。”《尔雅·释诂》：“胎，始也。”胎始，为同义复词，即元始、本元之意。

③守：守持，依附。

④使：役使，发挥。

【释文】

所以天地是自然界万事万物方位的上下，阴阳是具有血气的男女两性的区分，左右是阴阳升降的道路，水火是阴阳最显著的象征，阴阳是万物化生的根本动力。所以说：在内的阴，是阳赖以守持依附的基础；在外的阳，是阴役使发挥出来的表现。

【按语】

此文以阴阳化生五行为基本观点，进一步用五行揭示人体以及人体与自然界的整体联系。

【原文】

故善用针者，从阴引阳①，从阳引阴②，以右治左，以左治右③。以我知彼④，以表知里，以观过与不及之理。见微得过⑤，用之不殆⑥。

善诊者，察色按脉，先别阴阳。审清浊，而知部分⑦；视喘息⑧，听音声而知所苦；观权衡规矩⑨，而知病所主；按尺寸⑩，观浮沉滑涩，而知病所生；以治无过，以诊则不失矣。

【注释】

①从阴引阳：引，引导经络之气以调整虚实。下同。从阴引阳，谓针刺时，从属阴的腹部取其募穴，引导经络之气以调整虚实，治疗属阳的六腑病证。例如从阴经取穴，治疗阳经之病；或从属阴的下部取穴，治疗属阳的上部之病均属之。

②从阳引阴：谓针刺时，从属阳的背部取其俞穴，引导经络之气以调整虚实，治疗属阴的五脏病证。例如从阳经取穴，治疗阴经之病；或从属阳的上部取穴，治疗属阴的下部之病均属之。

③以右治左，以左治右：针刺时左病刺右，右病刺左，此即缪刺之法。

④以我知彼：我，指医生，实指无病的医生；彼，指患者。

⑤见微得过：微，指疾病初起的轻微征象；过，此指疾病的本质变化和发展趋向。

⑥殆：危也。

⑦审清浊，而知部分：清浊，是指面部色泽的清明与晦浊。部分，此指病变所在的部位。大抵面部色泽清亮鲜明的，为病在阳分而轻浅；面部色泽晦暗滞浊的，为病在阴分而深重。

⑧视喘息：喘息，此指呼吸时的动态变化。

⑨权衡规矩：本意分别指秤锤、秤杆、作圆之器、为方之器。此代指四时不同的正常脉象。如《素问·脉要精微论》谓：“四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。”

⑩尺寸：尺，指尺肤，即从肘关节的尺泽穴至寸口腕横纹处的一段皮肤。寸，指寸口。

【释文】

因此，善于运用针刺治疗的医生，或从属阴的腹部取其募穴，引导经络之气以调整虚实，治疗属阳的六腑病证，或从属阳的背部取其俞穴，引导经络之气以调整虚实，治疗属阴的五脏病证。或取右侧的穴位，治疗左侧之病，或取左侧的穴位，治疗右侧之病。临床诊察时，应以医生无病的正常生理状态为标准，去衡量了解患者的失常病理变化；从患者反映于外的症状表现，去探求其内在的病变本质，从而判断疾病邪正虚实的状况。根据疾病初起的轻微征象，便可得知病变的本质和发展趋向，如能做到这样，就不会使病情发展到危险的地步。

善于诊察疾病的医生，在察看患者的面色和切按患者的脉象时，必定先要辨别色脉的阴阳属性，审察面色清明与晦浊的不同表现，便可得知病变所在的部位；观察患者的呼吸动态和听患者的声音变化，便可得知其痛苦的所在；诊察四时脉象的正常与否，便可得知病变主属的脏器；切按尺肤与寸口，诊察其浮沉滑涩等脉象变化，便可判断疾病发生的原因，临床时如能这样运用，对疾病的诊断和治疗，就不会有过失了。

【按语】

此文论述针刺的治疗原则和早期诊断的方法、意义及诊法纲要。

【执医考点】

“善诊者，察色按脉，先别阴阳……而知病所生；以治无过，以诊则不失矣。”

【原文】

故曰：病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已；故因其轻而扬之①，因其重而减②之，因其衰而彰之③。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之④；其下者，引而竭之⑤；中满者，泻之于内⑥。其有邪者⑦，渍形⑧以为汗；其在皮者，汗而发之；其慓悍者⑨，按而收之⑩；其实者，散而泻之。审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳。定其血气，各守其乡。血实宜决之，气虚宜引之。

【注释】

①轻而扬之：轻，轻浅；扬，轻扬宣散。张介宾注：“轻者，浮于表，故宜扬之。扬者，散也。”

②减：逐步减轻之意。

③衰而彰之：指邪去正衰，以补益法彰之。

④越之：这里指吐法。

⑤其下者，引而竭之：病邪在下焦的，应用荡涤疏利的治法，使邪从下窍排出。

⑥中满者，泻之于内：中焦胀满坚实的，应用祛邪消导疏散的治法，使邪从内部消散。

⑦其有邪者：这里指表邪。

⑧渍形：以汤液浸渍使其出汗，包括熏蒸、浸浴等疗法。

⑨慓悍者：指邪气急猛之意。

⑩按而收之：按，抑制；收，收而制之。

柔刚：柔则属阴，刚则属阳。柔刚，即阴阳之意。

各守其乡：乡，指病变所在之处。

决之：指逐瘀，放血之法。

引：《太素》《甲乙经》均作“掣”，古通用。引：即升提补气法。是喻其作用如掣物引提上升的治法。

【释文】

所以，疾病初起，病情比较轻浅的，可用针刺而愈；病势盛实者，可用其他疗法消减病势而除之，凡疾病轻浅的，可用轻扬宣散法治之，病重的，宜用逐步削减的方法治之，气血虚衰的，应用补益法使其复彰。形体虚弱的，当以气分药温养之；阴精不足的，当以厚味药滋补之。如病在上的，可用吐法；病在下的，可用疏导泻下法祛除之；病在中而见胀满的，可用消法以消其坚满。邪在表的，可用汤液浸渍取汗，以去其邪；邪在皮肤的，可用发汗法使其外泄；病势急暴的，先采取措施，抑制其病势，待病势收敛，病情缓解，再审因论治；邪实之证，可用散法或泻法治之。审察病在阴在阳，以辨别其刚柔，病在阳的当治阴，病在阴的当治阳。确定病变的在气在血，使其互不扰乱。血聚成瘀的实证，宜用逐瘀、放血疗法，气虚的宜用升补法。

【按语】

根据疾病的发病趋向，以决定相应的治则和治法。本文论述的主要精神，是治病首先要明辨阴阳气血和邪正虚实，并根据病邪所在的部位及其发展趋向，然后因势利导，分别进行相应的治疗。诸如文中提出的祛邪扶正、补虚泻实、阳虚温气、阴虚补精和阳病治阴、阴病治阳等治则，选用解表、涌吐、消导、攻下等治法，列举药治、熏浴、按摩、放血等多种具体疗法。对于后世治则、治法的发展和临床实践，均有深远的影响和重要的指导意义。

【执医考点】

“故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之……气虚宜引之。”