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强迫症的诱因：先天与后天，非先天vs后天
没有人喜欢不确定性，但和非强迫症患者相比，为什么你就更难接受这种不确定性呢？是你先天生理构造上有什么不同吗？你的强迫症是不是后天以某种方式“习得”的呢？这两个问题的答案都是肯定的：强迫症既是后天习得的，也是先天的一种缺陷，且这两个因素互相影响。玛丽的经历就是一个很好的例子，展现了先天与后天是如何相互作用的。玛丽患有严重的污染强迫症长达8年。她害怕细菌和疾病，尤其是肝炎，她担心自己和家人会生病。光是走出家门对她而言就是一种折磨。玛丽的丈夫负责采买家中所有的食物，因为她不想碰超市的任何东西，她担心接触过肝炎患者的医生和护士可能已经碰过这些东西了。出于同样的原因，她已经很多年没有买新衣服了。她的丈夫下班以及孩子们放学回家时，都必须进行清洁仪式。在讨论这段痛苦的经历时，玛丽说有几年对她来说简直就是“人间地狱”；也有几年她完全没法正常工作生活，但不知为何，感觉并没有那么糟糕。
经过一段时间的密集治疗后，玛丽的强迫症症状基本消失了。在治疗结束后的那一年里，玛丽时不时会给我打电话，通常是她发现自己有些不对劲的时候。我们一般会先约见面，但最终玛丽总会取消预约，因为从她打电话到我们约定见面的那一周里，她做了所有我建议她做的事情，然后症状缓解了。之后，在她接受治疗一年后，我们终于见了一次面。尽管治疗中所学到的技巧能够帮助她正常工作生活，但她仍然被强迫症冲动所困扰，十分痛苦。几周后，我和她的精神科医生决定让她重新服用SSRI抗抑郁药，此后不久，她的强迫症冲动消失了。
接受治疗之前，在玛丽功能失调，认为是“人间地狱”的那几年，她的强迫症是先天和后天因素共同作用的结果；而在她所说的即使无法正常工作生活但感觉也没那么糟的那几年，在我看来，那时的强迫症完全是出于后天因素。接受治疗后，她经历了两种反复：后天因素的反复，通过运用治疗中所学的技巧，她成功克服了这种反复；而对于先天生理因素的反复，她只能借助药物来治疗，从而确保各项功能正常。
对于“先有鸡还是先有蛋”这个问题，或许我们永远无法达成一致。但对于强迫症的诱因，我们可以肯定一定是先有生理因素，后有后天习得。研究表明，如果没有生理上的缺陷，一般是不会患上强迫症的。这就意味着强迫症并非人为，不是你性格软弱或你父母曾对你做了什么而导致的。
在谈论后天习得之前，我们先简要了解一下强迫症背后的生理因素。关于强迫症的生理因素，你最需要了解的不是基本的生物化学和神经解剖学，而是这背后的生理因素是如何与强迫症的情感体验联系起来的。
强迫症与神经生物学：并非皆后天习得
强迫症是一种神经生物学疾病——也就是说，患者和非患者之间的区别就在于大脑生理上的不同。许多人听到这样的话可能会觉得宽慰：这就证明你确实有问题，而不是故意为之或控制欲强。但与此同时，意识到自己真的有问题也是一件很可怕的事情。然而，认为强迫症完全是由神经生物学方面引起的这种认知也是错误的。不幸的是，包括专业人士在内的许多人都犯了这个错误，而基于这种错误给出的治疗方案也是不完整的。了解强迫症背后的神经生物学只是了解强迫症的一部分。
目前，科学证据表明强迫症是有遗传倾向的。这就意味着或许是与生俱来的生理特性让你更容易患上强迫症。有些人可能会质疑自己的强迫症不是从童年开始的，而是后来才出现的。但是由于基因对我们个体的影响非常复杂，所以即使是后来才患有的强迫症，也并不能证明基因对强迫症没有作用。基因编码涵盖甚广，包括我们进入青春期的年龄，头发何时变白，乃至心脏病的发病概率。
强迫症的生物学成分并不总是活跃的。就像玛丽一样，即使没有治疗，强迫症患者可能也会经历症状不太严重甚至完全不存在的时期。有些患者可能会经历多年无症状，然后又出现老的或新的强迫症症状，而有些患者可能会经历病情加重与缓解的反复循环，还有些患者可能持续表现出相关症状。这些个体差异与变化也存在于其他精神疾病当中，例如抑郁症，同时也在一定程度上解释了强迫症神经生物学成分的激活和失活现象。
就目前的情况而言，导致“强迫症基因”激活的因素尚未可知。科学家们猜测，压力、后天习得以及生理机制本身，对该基因的激活可能都有影响。同样，其他健康问题也有类似的情况。例如偏头痛。患者通常会由各种诱因而患上偏头痛，包括外部压力，以及内部压力——荷尔蒙的变化等；而对于没有偏头痛敏感基因的个体而言，也就不存在导致偏头痛的诱因。
读到这里，了解到强迫症有遗传性之后，有些人可能会开始担心生孩子的问题。我不希望有人拿这一点作为不生孩子的理由。如果你患有强迫症，你的孩子确实有四分之一的概率会患病。但强迫症双胞胎研究（OCD twin studies）结果表明，即便是同卵双胞胎，其强迫症相关基因也并非百分百一致，也就是说，在相当多的双胞胎中，只有一个患有强迫症。因此体内有强迫症的敏感基因并不代表你就一定会患上强迫症。
了解强迫症的遗传因素之后，你只是知道了自己为什么会患有强迫症，但这个因素究竟是如何导致强迫症的呢？下一步我们就来解释，基因及其他因素如何导致大脑中化学物质的失衡。关于强迫症，对这方面研究最多的理论是5-羟色胺[3]理论（The Serotonergic Theory）。脑细胞通过神经递质相互交流，而血清素是大脑神经递质的化学物质之一，很多人误以为凭这一理论就能说明强迫症患者的大脑中缺乏足够的血清素。但实际研究表明，强迫症患者大脑中有足够的血清素，只是无法作用于某些大脑细胞的交流。
那么这又是如何引起强迫症的感受和冲动的呢？大脑是个非常复杂的器官，其中有许多不同的部分，每个部分都有自己特殊的任务和功能。对于那些患有强迫症的人来说，问题并不是简单的整个大脑的血清素都失效了，而是大脑某些特定部位的血清素不起作用了。受强迫症影响的大脑结构有眶皮质区、基底神经节、纹状体、尾状核和丘脑，这些部位相互连接，并形成了一个回路。研究人员怀疑，强迫症的症状也许就起源于这个回路。那些非强迫症患者通常忽视的信息不断侵入患者的意识，而强迫症患者则必须有意识地去压制。
从这个解释来看，你是否想起了什么？你太了解这种侵入性的想法是什么感觉了。针对这些大脑结构在强迫症中所起的作用，范德比尔特大学（Vanderbilt University）的研究员威廉·休利特（William Hewlett）为我们提供了一个更加清晰的解释。以下内容是其研究成果的简化版本。他认为，这些涉及强迫症的大脑结构，其中一个功能是对不确定性做出不安的反应，从进化的角度来看，这种反应是完全合理的。想象一个画面：原始人正穿梭于丛林之间，突然他听到身后有响动，这时如果他足够警觉，并转向身后排查是否有危险，他的生存概率显然就会增加。对不确定性感到不舒服是非常正常的，同时也可以是健康的。
休利特还提出，这些大脑结构的另一个功能是对“完成任务”做出满意的反应——人类大脑的某些部分会监督我们做事要有始有终。同样，这也是正常且健康的。从进化的角度来看，如果人类没有这种使命必达的动力，我们恐怕就无法建立像现在这样复杂的文明了。这就是你所害怕和讨厌的“缺陷”，这也从生物学上解释了你为什么有这些经历——“我明知道做了某事（检查门锁、洗手等等），但为什么我就是不能确定自己做了呢？”重申一次，已知的逻辑事实和情感上的确定性是两码事。就像你不能立即让自己开心、伤心或是生气一样，你也不能命令自己一定有确定的感觉。
患有强迫症可能意味着你对这些反应的阈值较低，因此即使对于极小的不确定性，你也会感到十分焦虑；并且当一个动作完成时，你也体会不到完成的感觉。但这并不是说对于生活中每个潜在的不确定性，你都难以接受。举个例子，跟大多数人一样，你可能也会遇到以下情况：我设置闹钟了吗？路面上那个突起是什么？那个宝宝是多么可爱又无助啊——这样很容易受伤吧？大多数人出现这些想法的时候，他们的反应是检查一下闹钟、看看后视镜，以及尽量不去设想这个婴儿可能会遭遇什么事情。而休利特认为，强迫症患者的大脑更擅长逃避。但正是由于你总是逃避这些不确定性所引发的不安，未来当类似情况发生时，你才更有可能感到焦虑，并且想要逃避这种状况。
在这个模型中，生理因素为后天习得奠定了基础。面对不确定性，你感受到了更多的焦虑，并且试图去避免。然而，对于你提出的每个解决方案，看似合乎逻辑，你却总能找到质疑的点。获得绝对的确定性是不可能的：洗完手后我又摸了水龙头的旋钮，也许我的手又被污染了；那门把手呢？也许上一个接触门把手的人没有洗手，那我又该怎么办？大脑无法获得动作完成所带来的满足感，情况因此变得更加糟糕。如果你有强迫症，进行仪式行为时，你会明显感觉到挫败感——明明知道自己已经做过某件事了，但与此同时又感觉自己好像没做过，这种不确定感令人更加痛苦：这个炉子我已经检查了一个小时了，我可以看到开关已经关了，但感觉又像还没关。
这一研究结果表明，强迫症之所以有不同的表现，是生理基础与后天习得共同作用的结果。患者特定的检查行为或对暴力的执着与文化背景、个人经历、环境以及强迫症发作时的心理状态都有复杂的联系。因此，强迫症症状的范围与患者的后天习得紧密相关。
强迫症与后天习得：并非皆因生理因素
据目前所知，后天习得的情感可能非常强大，且难以改变，而且最重要的是，不会因为服用药物而改变。毕竟，服药并不会让你忘记怎么做加法、你住在哪里、你对家人的爱，以及很不幸，强迫症所带来的不安也不会消失。
提到学习，我们通常想到的是选择自己感兴趣的东西，然后通过不懈的努力学会。如果是这样，那为什么有人会选择学习强迫行为呢？答案很简单：意外。你不知道，也不可能知道自己在某个时刻的某个行为可能会导致强迫症。当你体内的强迫症基因处于活跃状态时，你的大脑会对不确定性变得更加敏感。与非患者相比，你所能接受的不确定性更少，而焦虑感却更多。或许你遇到了一些引发焦虑感的事情——可能是某种暴力的想法、一间肮脏的浴室，或者是你想好好表现的家庭作业。对于这类焦虑，你的第一反应是努力去纠正这种情况——通过回避，或是再三确认的方式。一旦这种方式有效，下次再面对类似的焦虑情景时，你可能就会重复类似行为。
举个例子。假设我害怕猫，但我知道只要能成功避开，我就不会感到焦虑。因此我的一个应对方法就是告诉我养猫的朋友们，在我去他们家的时候，请把宠物关起来。这个方法可能有用，除非……猫主人完全不把你的害怕当一回事。如果是这样的话，猫可能就会时不时地跑出来，在房间里乱窜。第一眼看到猫时，我可能会吓得半死，之后我会感到非常焦虑，直到这只猫被关起来，最后我会想出一个新的办法：养猫的朋友可以来我家，或者我们可以约在公共场所见面，但只要他们家还有猫，我就不会再去他们家。既然想到这个问题，那如果住在离我三个街区的那户人家，他们的猫跑出来了呢？那每次经过他们家，我都得走到马路对面。但是有一天我又想，我为什么非要走那条路不可呢？如果我继续沿着这条回避的道路前进，很快我可能就连家门都走不出去了，因为附近随时可能会出现一只猫。我的情况可能是逐渐恶化的，这个过程变化可能小到难以察觉。同样，通常情况下，强迫症也不会突然发生。也就是说，一个人不会某一天正常洗手，然后第二天突然就开始洗五个小时的手。
根据心理学家的说法，后天习得主要有两种方式：经典条件反射（Classical Conditioning）和操作性条件反射（Operant Conditioning）。经典条件反射指的是情绪或感觉与外界的线索和刺激相关。以吃饭为例，除了身体需要营养之外，你在其余时间也可能会感到饥饿——例如中午，因为按照常规来讲，这是你的午餐时间；或是当有人带着一盒甜甜圈或巧克力上班时。你已经学会了将饥饿感与这些非生理刺激联系在一起，这种习得与事情是否合理或已知并没有太大关系。回到强迫症，当患者对看似没有关联的情况或想法产生焦虑感时，这种简单的条件反射就解释了为什么强迫症的恐惧会引起噩梦和毫无理由的挫败感。
举个例子。假设我在你的手上连接了一个电极，每当我按铃时，你就会经历一次电击。经过多次试验，只要一听到铃声，你可能就会吓得跳脚，即使没有受到真正的电击。现在假如我移除了电极，逻辑告诉你，当铃声响起时，什么都不会发生。但是当我按铃时，你还是会吓得跳脚。你的强迫症也是如此——你无意中让自己对某些情况形成了焦虑的条件反射。因此，当你再次面对这些情况时，你逻辑上知道什么并不重要，你的身体还是会忍不住“跳脚”。在接受治疗之前，你的身体会持续做出恐惧的反应——无论是否有意义。
经典条件反射解释了我们的感觉是如何与不同的刺激和情况联系起来的，而操作性条件反射则解释了我们将如何应对不同的刺激和情况。在操作性条件反射的作用下，我们学会了追求任何短期内能强化的东西，即有效的东西，无论是追求积极愉快的东西，比如食物，还是回避消极的东西，比如焦虑。
因此，操作性条件反射不会解释你为什么感到饥饿，而是会强化任何减轻饥饿感的行为，未来一旦遇到饥饿的情况，这种行为很可能会重复出现。吃甜甜圈也是另一种强化，因为甜甜圈的味道很好。因此，根据操作性条件反射理论，如果以后早餐有甜甜圈，即使不饿，你也有可能会吃它们——仅仅是因为好吃。
操作性条件反射也解释了回避行为。回到前面响铃和电击的例子，这一次我不会移除你手上的电极，而是给你一个按钮，如果你一听到铃声就按下该按钮，就可以避免电击。不难预测，很快你就会在每次听到铃声时按下按钮。回避电击就是一种强化。在回避强迫症症状的早期阶段，通过回避或是完成某些仪式行为后，你的焦虑感或许会减轻，这就相当于告诉你这种仪式行为是有效的。操作性条件反射与感受无关，而是告诉我们该如何行动。
这两种习得方式一般同时进行。假设现在有一个强迫症的潜在患者，他关注的焦点主要在于清洁方面——也许在公共厕所看到一个恶心的肮脏的小便池，他就会冒出艾滋病的想法。由于原本生理上就有强迫症的敏感基因，与其他人相比，他对此更容易感到焦虑。他像往常一样洗手，但一想到艾滋病，他就忍不住设想：有些人洗手可能没用肥皂；有些人上完厕所甚至可能不洗手，因此这个厕所的门很可能被污染了，那我就有可能会感染艾滋病，以防万一，我还是用我的手肘开门吧。这种回避的方式奏效了，他感到不那么焦虑了。可能接下来的一整天他都会时不时地想到厕所和艾滋病，并感到不太舒服，但这一般不足以让他采取新的仪式行为。下一次当他再次使用公共厕所时，他可能会再次感到焦虑（经典条件反射），并且回想起上回“成功”的经验，因此他在离开时可能会使用相同的回避方式——用手肘开门（操作性条件反射）。
通过经典条件反射，该患者对感染艾滋病的恐惧与厕所联系了起来。只要去公共厕所，他就会变得焦虑，并且会比以往更加小心，他会下意识关注厕所的其他地方——也许还有潜在的危险，绝对不能触碰。他会继续用手肘开门，为什么不呢？反正也是顺手的事儿，花不了多长时间，这样他就不用担心自己的手会被污染了。然而，不知不觉，他的问题变得越来越严重。随着时间的推移，他会变得越来越焦虑，并且用更多的方法来回避自己的恐惧。
问题的关键在于弄清楚是什么在背后驱动着患者的行为——对于可能感染艾滋病的恐惧。恐惧才是这些行为背后的推手，而不是感染艾滋病的实际威胁。恐惧本身就令人不安；通过仪式行为，你试图减轻自己的焦虑感，同时避免可怕的后果（例如，你可能会染上艾滋病）。如果你仔细想想自己状态好和状态差时的区别，你会发现自己状态好的时候，世界并没有变得更安全（公共厕所的污染并没有减少），只是你对恐惧的焦虑减少了。
可能性——可怕后果发生的可能性——是不确定性的另一种说法。随着强迫症变得逐渐严重，你的焦虑程度也会相应加深，对特定情况的不确定性的接受程度会降低。找到一种让你绝对无法意识到恐惧的方法，似乎是摆脱恐惧的唯一希望了，但总有另一个“如果”出现。会有越来越多的刺激——人、地点和情境——让你感到害怕，因为经典条件反射将这些刺激与恐惧联系了起来。而通过操作性条件反射，你选择回避焦虑的方式也会成倍增加。随着时间的推移，你会从原先用手肘打开公共厕所的门发展到完全避开公共厕所，并在回家后进行特殊的清洁仪式。要回避的地方和人，以及要采取的仪式行为会变得越来越多。
更复杂的是，行为不仅受奖励的驱动，还受奖励的可能性的驱动。这一机制所导致的结果就像赌博——你所采取的行为可能并不会得到回报。换句话说，人们追求希望，即使是虚假的希望。
想象你在赌场玩老虎机。和大多数人一样，你知道老虎机是赌场用来赚钱的，你也很清楚，一旦开始玩，你很有可能会输钱。但如果让你站在老虎机前，会发生什么呢？你会想，如果能够赢得头奖，那该有多不可思议啊。你甚至会开始幻想该怎么花掉这笔奖金了。这是有可能的，毕竟有些人确实赢过。你越想越上头，就好像不赢都说不过去了。于是你放入一个筹码（如果你是认真的，你也许会直接放入三个[4]），拉动手柄，然后……令人震惊！正如你所预料的：你输了。你呆呆地站在那里，一脸难以置信，你觉得不对，好像你就应该赢似的。你会走开吗？不，你会继续放入筹码。偶尔你也会赢，只是赢的还不够输的，却足以让你继续下去。如果你有赌瘾，把钱用完之前你是停不下来的。
你对待强迫症的方式跟赌博是一样的。你明知道仪式行为有时候根本没用，但一旦开始了，你就会停不下来。而且，就像赌徒一样，遇到意外情况时，你也面临着选择：你可以选择避开，然后痛苦一整天；你也可以选择采取有效的仪式行为，这样在剩余的时间里你就解脱了。所以你赌的就是这个仪式行为。同样，你对赌博结果的预测往往是正确的——你要么迷失在无尽的仪式行为中，只有筋疲力尽了才会停下来；要么这个行为奏效了，但也仅仅是让你沉迷于此罢了。
这两种类型的条件反射也是强迫症习得部分的基础。是不是后天习得与先天因素共同作用，才让患者完全无法克服恐惧和仪式行为呢？许多人可能开始相信这一点了。但这也并非完全正确。其实仪式行为并非必需，让你不要采取仪式行为并不等同于说这个选择就很简单、毫不费力，这一决定是非常艰难的，仪式行为可能与你所期待的结果相悖，因此究竟是选择还是放弃，你必须权衡决定时的痛苦以及之后的感受。在接受治疗之前，你或许以为自己是在可能有效但痛苦的仪式行为与没完没了的焦虑和强迫思维之间做选择，也可能你觉得自己根本就没有选择。
还有另一个版本的枪口测试可以帮助你判断仪式行为确实是一种选择。假设我正拿着枪，指着你或你所爱的人的头，我告诉你，如果你采取仪式行为，我就会开枪。我是不会离开的，所以干等着是没用的。在这种情况下，你会进行自己的仪式行为吗？如果答案是否定的，就代表你放弃了仪式行为，也就意味着你承认这是一个选择。再强调一次，这个选择可能非常困难，但它无论如何依旧是个选择。现在假设我让你靠自己的力量，在3英尺高的空中飘30秒，这样就可以阻止我开枪。除非发生奇迹，否则你是不会飘起来的，因为你根本办不到，即使以死亡来威胁你。这才是别无选择。你可能会争辩说，所有这些场景都是人为创设的，现实生活中根本没有枪口指着你们的头。你错了，现实中的这个枪口就是强迫症。每一次你屈服于仪式行为，你和你的家人就会失去你生命的一部分。
通常我们都会根据预期的结果来做出相应的选择。既然没有枪指着你的头，让你进行仪式行为，那么现实生活中是否还有其他方式或证据，可以证明仪式行为是一种选择呢？答案是：有的。相比于公共场合，许多强迫症患者通常会在私下进行更多的仪式行为。最近我们治疗中心来了一位新患者——简，跟她握手打招呼时，她犹豫了一下才握住我的手。很显然，她患有污染强迫症。尽管她害怕与他人发生身体接触，但她还是选择了与我握手。那一刻，尴尬所带来的不适感胜过了恐惧。因此，如果仪式行为真的不可抗拒，那以上情形就不可能发生。
我们所有的行为都发生在情境之中——其中复杂的线索和刺激决定了我们在特定时刻的感受，以及我们可能做出的反应。这些是操作性条件反射和经典条件反射相互作用而产生的结果。对于简来说，她所面临的情境就包括我伸手给她带去的恐惧的刺激，以及我手上可能存在的潜在污染。她握住我的手并不是因为她感到安全。她的情境还包括身处治疗中心的候诊室，以及更重要的是，在这种情况下，可能会出现另一个不认识的人，而这个人又会如何看待她。对于许多患者来说，他们更害怕的是公众用异样的眼光看待他们的仪式行为，与这种“公开处刑”相比，仪式行为背后的恐惧可以先暂时抛开。而那些依旧会出现在公共场合的仪式行为，要么是你认为没有人会注意到，要么是这些行为看起来不太夸张，又或是你的强迫性恐惧远远大于你对尴尬的恐惧。
从广义上讲，情境只是对与行为表现相关的所有事物的概述。这个概念对于预测行为有非常大的作用。例如，我们可以训练老鼠通过拉下杠杆来获取食物。假设老鼠笼子里有一盏红灯和一盏绿灯，当绿灯亮时，如果老鼠拉下杠杆，它就会得到食物；但当红灯亮时，它是无法获得食物的，因此拉下杠杆没有任何作用。老鼠很快就会知道，红灯亮着时没必要浪费时间去拉杠杆，而绿灯则成为老鼠拉动杠杆的情境之一。
这与强迫症又有什么关系呢？当你脱离日常的工作和家庭生活，例如在度假时，强迫症似乎并没有那么严重，尽管在这个过程中，你仍然有可能遇到触发仪式行为的因素。就这种情况来说，假期环境并不属于仪式行为发生的情境，因此你不会感到那么焦虑。我曾遇到过一些患者，他们误以为治疗强迫症的最佳方法就是搬到一个新的地方。如果这个方法真的有效，那这绝对是最理想的治疗方法。但不幸的是，如果不进行治疗，强迫症的问题还是会逐渐在新的地点重新出现。
对于外出度假或是搬到一个新的地方，每个人最初都会感到轻松吗？当然不是。每个人都是独特的个体，每个强迫症患者所恐惧的东西和采取的仪式行为都不同，同样，情境在患者行为中所发挥的作用也不尽相同。对于有些人来说，强迫症是非常“便携”的，因此永远没有喘息的机会；而对于另一些人来说，不同的环境或许意味着不同的安全程度。
情境指的并不仅仅是外部环境，你自己本身的行为也会成为情境的一部分，从而进一步控制你的情绪和行为。仪式行为既是对强迫症恐惧的反应，也是触发更进一步行为的情境的组成部分之一。你可能也发现了，随着强迫症的发展，过去对你有用的仪式行为逐渐无法减轻你的焦虑和不安了。当这种情况发生时，无论你如何重复这些行为，结果都是同样的令人失望。为什么会这样？
回忆一下当时你脑海里在想什么——我希望这个方法不要在这时候失效。这本身就不是一个令人安心的想法，这一情绪反馈可能会进一步增加你的焦虑感，从而使仪式行为更无法奏效，毕竟仪式行为的主要目的是减少焦虑。如果你继续重复这个行为，你的焦虑感会持续增加：不……我最担心的事情还是发生了吗？我真的要在这个时候失控了吗？每重复一次，你的焦虑都会增加一点——与你的初衷背道而驰。你的痛苦、焦虑和挫败感不断增加，此刻这些仪式行为已然成为你失败的情境之一了。你最终停止这些行为，并不是因为它们起作用了，而是因为你筋疲力尽所以放弃了。在这种情况下，重复仪式行为感觉就像是在一个洞里，你试图挖出出路，但不幸的是，你挖错了方向。
与行为一样，我们的情绪也不仅仅是对触发因素和情境的反馈，其本身也可能是其他情绪和行为的触发因素。对于内部环境的反馈，我们称之为状态依存学习（State-Dependent Learning，亦称“情境关联学习”）。假设将一只老鼠放入T形的迷宫中，在迷宫的尽头老鼠必须选择向右或向左走。在被放入迷宫之前，我们给老鼠分别注射刺激性药物和没有任何作用的生理盐水。对于注射了刺激性药物的老鼠，我们把食物放在道路尽头的左边；当老鼠被注射生理盐水后，它会发现食物已经被放到了右边。老鼠很快就学会了在注射刺激性药物后向左移动，在注射生理盐水后向右移动。显然，使老鼠左转的并不是药物，因为我们也做了对照实验，在给它注射刺激性药物之后把食物放在右边。老鼠通过学习已经知道，食物在哪里取决于它的内部身体状态。
在人类身上，我们也能找到状态依存学习的例子。例如一个备考时喝了大量咖啡的学生，如果在正式考试前也喝了咖啡，那么他就会考得更好。考前复习的内容是在“含咖啡因”的状态下被记住的，那么在相同状态下他才能发挥出最佳水平。这就意味着我们身体和情感上的感受不仅仅是对发生在自己身上的事情的反馈，在某些特定情况下，我们的感受也可能会决定我们所做出的反应，并有可能触发其他感受、想法和记忆。
这又跟强迫症有什么关系呢？你会发现，当面对与强迫症无关的压力源（例如与配偶争吵、工作问题、结婚或搬新家）时，你的强迫症也会变得更糟。这也合情合理。想想强迫症最严重的时候，你感觉如何？是不是感觉快被压力压得喘不过气来了，也许还伴随着抑郁？所有这些在你强迫症最严重期间出现的感觉，都会成为强迫症的触发因素。从这个角度来看，以下一系列事件尤为典型。你因强迫症以外的事情而倍感压力，例如工作中遇到的问题，这些压力会触发你的身体做出反应——增强强迫症的感觉，你可能经历以下部分或全部过程：加剧的焦虑感会让你保持警惕，以防接触到你所害怕的刺激和情况；一旦不小心碰到你担心的事情，你会更加焦虑；强化了仪式行为的冲动，使强迫行为更加难以抗拒；或是在执行仪式行为时“感觉不对”，导致你一遍又一遍地重复。如果你最初的压力源就与强迫症有关，那么你的焦虑感和仪式行为的冲动会进一步加剧，因为该情境更接近于一开始你习得仪式行为的情境。
认识到个人情绪也是情境的一部分，也可能会增加或减少强迫症的反应后，我们就能将先天和后天因素与强迫症的表现联系在一起了。我们的感受是内外部环境共同作用的结果。我们都知道外部环境对我们有影响，其实内部环境也会影响我们的情绪和行为。如果你得了很严重的流感、患有经前期综合征（PMS）[5]、晚上没睡好或是刚经历宿醉，你对环境的情绪和行为反应都可能有所不同。内部环境的变化会改变你对外部世界的体验和反馈。当体内的强迫症敏感基因被激活时，你对世界的看法也随之改变了，这种变化促进了强迫症的后天习得，为学习强迫症的反应做好了准备。
这种先天与后天因素的结合又是如何决定强迫症的症状的呢？即你会对什么产生恐惧，以及会采取哪些仪式行为呢？就目前而言，关于这点我们还只是猜测，也许后天习得比先天因素更为重要，因为即便是来自同一家庭的强迫症患者，通常也会有非常不同的症状。对于有些患者来说，他们的强迫症可能来源于某个创伤性的触发事件，这点很容易理解；而对于其他人来说，个人经历可能有影响，但是这种因素及其影响方式太多了，导致我们无法根据单个经历去预测自己的强迫症症状。许多患者的强迫症症状只是与其自身想法有关——通常是强迫症患者在最脆弱的时候的想法。虽然我们无法准确预测患者的强迫症症状，但我们已经逐渐了解强迫症是如何通过后天习得的，这是设计有效治疗计划的关键。
看到这里，我希望你对强迫症的感觉、冲动和行为来源有了新的理解，也希望这些能够帮助你更好地理解自己所经历的事情，使之不再神秘。你的强迫症是有迹可循的——它不是无法控制的洪水猛兽，你也不是疯子，这背后是有生物学和后天习得因素的。但目前你仍然不具备足够的知识来设计自己的治疗计划，因为了解强迫症的诱因只是了解强迫症的第一步。究竟什么是强迫思维和强迫行为？它们之间又有什么联系？这是我们下一章要探讨的重点。