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不确定感：强迫症（OCD）的核心
几年前，我在一家甜甜圈店里等候用餐，一位穿着考究的女人坐在我旁边的吧台上，当服务员贾里德（名牌上写着）为她送上甜甜圈时，她提出了一个特殊的要求。“我吃完之后再付钱，可以吗？”她问道，“我绝不会吃霸王餐的，我只是刚洗了手，如果我现在去钱包里摸钱拿给你，我的手就又脏了，我就得再洗一次了。”
“你知道钱有多脏吗？”她继续说道，“每天有这么多人经手，任何东西都有可能沾在钱上。这就是为什么商店不允许收银员既收钱又提供食物。实际上……”她一个人絮絮叨叨说了好一阵，无视或者假装没有注意到贾里德的表情——上面写着：“这人有什么毛病？好吧，一会儿付就一会儿付吧，赶紧说完让我回去工作吧。”
贾里德未说出口的问题的答案就是强迫症。甜甜圈店里的那个女人，我一眼就能看出她是一个强迫症患者，但她并不是唯一一个。我经常会去关注，我所遇到的人当中有多少人有强迫症，无论是在高速公路上开车、经过商场，还是坐在电影院里看电影，等等。据统计，在我遇到的数千张面孔中，每40个里就有1个正在遭受或即将遭受强迫症的困扰。20世纪70年代末，当我还在读研究生时，老师告诉我们强迫症是一种罕见且难以治愈的疾病，且全国仅有约0.05%（1/2000）的人患有这种疾病。然而，在80年代初，我很快意识到这个数据一定是错误的。那时，我正在坦普尔大学医学院与艾德娜·福阿（Edna Foa）博士共事，当时她手头有若干个美国国家心理健康研究所（National Institute of Mental Health, NIMH）的研究项目，关于强迫症的研究是其中之一，也是她的第一个研究项目，项目研究并开创了当今的强迫症治疗方法。我所接触的每一个人似乎都认识几个有着强迫症症状的人（显著的症状，就像那个甜甜圈店里的女人那样，而不是普通人每天都有的小习惯或仪式），我便好奇，强迫症怎么可能既罕见又普遍呢？普遍到几乎每个人身边都有强迫症患者？自那之后，全球研究发现，强迫症的终生患病率在2%到3%之间变化，大约每40人中就有1人患有强迫症。
大多数情况下，强迫症患者并不那么容易被辨别出来。当然，也有例外，也有不太掩饰自己有强迫症的人，他们的痛苦是显而易见的，不说别的，他们几乎就无法正常工作生活。例如，亿万富翁霍华德·休斯（Howard Hughes）就是一个强迫症患者，他的强迫症严重影响了他的生活，令他受尽折磨。他看似古怪的习惯和生活方式，加上他的财富和名望，像磁铁一样吸引着媒体。
外人所看到的强迫症与强迫症的真实面目往往相去甚远。对局外人来说，他们看到的只是媒体所呈现的极端案例——强迫症患者声称他们控制不住去做那些对自己或他人毫无意义的事情。但事实是，当你患有强迫症时，你确实有所改变，但你并没有疯，你依然可以做些什么来解决这个问题。
为什么外界对强迫症没有更深入的了解？其中一个原因是，大部分患者都非常擅长隐藏，他们会把自己几乎所有的仪式行为都隐藏起来，所以即使情况再糟糕，他们看起来也只是有点儿小问题罢了。公司的同事只会认为你有洁癖，或只是有些奇怪但无伤大雅的怪癖，例如锁好车后一定要在停车场围着车绕几圈。你依然正常地工作生活着，似乎也没有什么明显的痛苦。与媒体和脱口秀上所呈现的极端案例不同，你的强迫症似乎并非难以忍受。人们努力隐藏自己的恐惧和仪式活动的原因有很多。对许多人来说，隐瞒这些问题更有利于保住工作以及维护日常的人际关系。另一个原因或许只是你不想被贴上“疯子”的标签。因此，即使你有一些小癖好——足以让别人给你贴上洁癖的标签——你也要确保没有人看到你在这种“整洁”之下有多焦虑。这种顶着压力还能正常工作生活的本事有一个特殊的名称：能力。
世界上任何一个成功的人都具备这种能力。试想，如果你来找我治疗，第一次见面你就发现我有口吃，时不时颤抖，甚至还跟你讨论我在家里遇到的糟心事，我想你肯定立马就会断定自己来错地方了。你所期待的是，无论遇到什么问题，我都应该积极向上，认真做好我的工作。我们之间的区别只有一个：我并不像你那样，经常依赖于使用这项能力。
这种能力是把双刃剑。一方面，它让你能够正常工作生活，为社会做贡献。许多有所成就的名人，如果他们没有公开承认，我们永远不会知道原来他们也有强迫症。演员兼导演比利·鲍勃·松顿（Billy Bob Thornton）以及尼克国际儿童频道《双重挑战》（Double Dare）节目前主持人马克·萨默斯（Marc Summers）都曾公开表明过自己患有强迫症，但他们都努力找到了克服的方法，并最终走向了事业的成功。充分认识自己体内的这种力量非常重要。稍后我要求你做的一些事情也许看起来很困难，但你现阶段的处境也并不容易。想想那些没有强迫症的同事和朋友，如果他们跟你一样，也有着持续的焦虑和压力，又有几个能像你这样正常生活？勇敢并不是一种虚无缥缈的感觉，而是敢于直面恐惧的气魄。你是我认识的最勇敢的人，相信这份支撑你日常生活的勇气和能力也一定可以帮助你成功摆脱强迫症。
但这项能力也可能给你带来不利影响——许多人因此延误了治疗。毕竟，如果你一直努力隐瞒自己的问题，寻求治疗反而就像在告诉别人你有问题。如果你的强迫症是从孩童或是青少年时期就开始的，你可能会特别害怕被大人发现，因为一旦他们发现了这个秘密，他们可能就会一口咬定你精神有问题。拿我的一个患者——杰西卡举例，她隐瞒自己的强迫症五年之后，才来到我的治疗中心，那年她已经16岁了。从上个学年开始，她总是担心家人会受到伤害，并且觉得自己必须做些什么来保护他们。因此，每次经过门口，她都必须摸一下门框的左右两边，她觉得只有这样才能保护家人。她会持续这个动作，直到她“感觉安全”为止。也只有当她实在受不了焦虑的折磨，无法再成功隐藏她的痛苦和这些行为时，她的老师和家人才发现她患有强迫症。在所有“崩溃”的患者之中，杰西卡是幸运的，通过努力治疗，她最终成功克服了强迫症。我还遇到过成功隐藏自己的强迫症长达二十年甚至更长时间的患者。
这会给你带来什么？焦虑、痛苦、失控以及一种强烈的无力感，因为从逻辑上你非常清楚自己的恐惧和强迫行为是毫无意义的。你不知道自己到底怎么了，而你周围的人或许比你还不明所以。大多数情况下，如果你的朋友和家人知道你有强迫症，他们会尝试给你提供一些自认为有用的建议，例如：“你不用再去洗手了——它们很干净。”“门已经锁好了，我们可以走了。”“是的，第五十遍了，我敢肯定，你在回家的路上没有撞到任何人，你就别再问了。”
大多数时候，这些建议对你而言并没有什么作用。其他人告诉你不必担心，因为你的恐惧毫无意义，而这一点你早就已经知道了，他们的劝告只是进一步证实了你的怀疑，即你一定是疯了。因此，你只能拼命地隐藏自己的症状，毕竟谁愿意被认为是个疯子呢？尽管在外人面前你可以表现得很“正常”，但只有你自己知道，你的内心到底有多焦虑，旁人根本体会不到，也无从知晓。
你的家人希望你可以停止某些奇怪的仪式行为，但他们并不知道停下来对你来说意味着什么。事实上，在某些场合你或许也曾尝试放弃这些仪式行为，但即使你最担心的事情没有发生，你的焦虑感恐怕还是增加了，最终可能导向比平时时间更长、情况更为严重的仪式行为。任何患有强迫症的人都知道，五个小时的洗手不仅仅是一遍又一遍地洗手，这是地狱，每次重复洗手的过程都伴随着越来越多的挫败感和焦虑：为什么我不能停下来？为什么我明知道自己的手是干净的，但就是无法承认它们是干净的？我到底还要洗多久？在这种情况下，你无法停止，因为你觉得自己是对的；最终你只会因为疲惫而停下来。这整个过程都很疯狂，完全不受控制。
无论你对强迫症的恐惧是什么——生病、死亡或是其他，通常情况下，几乎都会出现那种“我一秒都等不了”或是“我会完全失控或发疯”的感觉。在之前的《精神疾病诊断与统计手册（第四版）》（简称为DSM-Ⅳ，是用于诊断精神疾病的精神病学手册）中，强迫症被列为焦虑障碍。这样的分类也是意料之中，因为尽管强迫症在该手册的第五版（DSM-Ⅴ）中被单独列为一类，但我们都知道焦虑是强迫症背后的驱动力：一种压倒性的、无休止的焦虑，一种不断在失控和平静之间徘徊的焦虑。因此，你的强迫思维和强迫行为实际上是为了避免某些潜在的灾难，它们在一定程度上也是在减轻你的焦虑。为了避免无法忍受的失控情绪，为了避免发疯，你选择采取一些仪式行为。这些行为对你的朋友和家人来说可能没有意义，但他们并不知道如果不做这些，你的情绪会发生怎样的变化。鉴于他们对强迫症几乎一无所知，听取他们的建议确实也很疯狂。
尽管焦虑是强迫症中至关重要的一部分，但它并不是强迫症的主要特征。强迫症有许多不同的表现——污染恐惧和反复洗手，反复检查门锁、炉灶的开关，对暴力或与性相关的想法的过度担忧。这么多不同的表现怎么可能都源于同一个问题呢？是什么将它们联系在了一起？强迫症的核心是什么？引起痛苦和焦虑的根源是什么？在准备写这本书之前，我设计了一份调查问卷，邀请许多患者及其家人描述他们的强迫症经历，我在治疗中心发放了这份问卷，同时也上传到了互联网上。
艾拉，一位48岁的男子，他从19岁起就患有强迫症。他的回复为我们提供了答案，以下内容摘录自他所填写的问卷：
在艾拉的描述中，我们可以看到强迫症的所有特征：焦虑、痛苦、无法控制的强迫行为，以及明知自己的恐惧和强迫行为毫无意义，却无能为力的沮丧感。但艾拉这段话的最后一行，为我们提供了强迫症中焦虑来源的答案——“如果？”也就是一种理智和情感上的不确定。这种“如果”正是大多数强迫症的根源。我所说的理智是指我们具备质疑生活任意方面的能力，例如，想知道门是否锁好或者明天的考试自己会怎么应对。情感上的不确定是指我们对不可预测事件的感受，通常是在某种程度上威胁到我们的事情，或是对我们很重要的人或事。
强迫症发病的核心是患者试图摆脱生活中的不确定性，追求百分百的确定。每个人，无论是患者还是非患者，都知道确定是什么感觉。我们日常生活中就有许多确定性，只不过因为太普遍了，我们早已习以为常，例如汽车停在车道上，坐在沙发上看书，太阳明天会升起。然而，有很多事情虽然几乎所有人都认为是确定的，但事实却是，我们所感受到的绝对确定只是一种幻觉。一件事情有可能是确定的，也有可能是不确定的，但一定不是绝对的。我们无法感受到绝对的确定性，或是无法确定某些事一定是合乎情理的。我的车有可能被偷了，那它可能就不会出现在车道上；也许所谓的坐在沙发上看书，实际上只不过是我在州立精神病院里的一种非常真实的幻觉。有什么证据可以证明吗？并没有，因为如果我有妄想症和幻觉，根据其定义，我的感觉是完全不可信的。当然，我周围也没有人能回答这个问题——我的妻子可能也是我妄想出来的，她只会说我让她说的话。至于太阳升起，今晚也许就有宇宙级的天灾，毁灭了太阳，这样明天就没有黎明了。不一定并不代表不可能。
为了更好地理解确定感的欺骗性，我们可以花点时间想象一下，你爱的人现在跟你不在同一个房间里，那这个人是否还活着呢？如果你回答“是”，那你又是怎么知道的呢？就算你们俩十分钟前还在说话，那在这十分钟里，她/他不也有可能突然出事，或心脏病发作，或身体遭受某种攻击吗？但如果这不是你的强迫症所关注的焦点，你仍然能够感受到这种确定性——你所爱的人一定还活着。尽管你的感觉是基于概率，而不是事实，尽管失去这个人会对你产生某种影响，但你并没有急于打电话确认你所爱的人是否还活着，而是用一种“正常”的方式去应对：将你的确定感视为事实，并且不打算采取其他行动，除非你接到一个可怕的电话，告知你灾难即将降临。然而，如果你有强迫症的症状，你会采取完全相反的方式——你希望自己的强迫性问题立刻得到解答，而不是一味地等待灾难的发生。
患有强迫症并不意味着生活的各个方面都会被这种对确定性的追求所支配。这种对确定性的执着仅限于你的恐惧和担忧。有些人可能会认为，就常理来说，强迫症的担忧通常都是不合理的。他们会争辩说，洗两个小时的手来确保自己绝对干净，或在街区周围绕行十五圈以确保自己没有撞到人，担心这些倒不如担心自己所居住的城市是否会发生恐怖袭击——这还更合理些。对此，我的回答是：“担心死亡、疾病或事故难道不是人之常情吗？何来的不合理呢？”合理与不合理本身并不是问题。非患者也可能会争辩说，问题不仅在于事件的类型，还在于其发生的可能性——非患者可以带着不确定感正常生活，而不会过度焦虑于所谓的低概率事件，即不太可能发生的事情。
但这并非事实，实际生活当中，每个人都有会担心的低概率事件。想象一下，如果你是一个十几岁女孩的父母，她和一个你不认识的男孩第一次出去约会，而这个男孩5个月前刚拿到驾照。当然大概率她是能够安全回家的，但有多少父母可以做到毫不担心？如果她没有按时到家，他们会是什么感受？想想2001年9月11日世贸中心被毁后发生的炭疽热恐慌。尽管感染炭疽病的人很少，死亡的人更少，但许多人仍然不敢查收邮件。[2]从统计学的角度来看，与感染炭疽病相比，或许遭遇车祸导致残疾或死亡的概率更大，但他们仍然很焦虑。为什么？因为没有人会说：“难道我真的要冒着出车祸的风险去商场购物吗？”
现实是，我们一直生活在风险之中。我们每天开车上下班、过马路；我们每晚安心睡觉，因为我们相信如果发生火灾，烟雾探测器会及时提醒我们。我们还会采取一些不必要或没有意义的预防措施。例如新生儿的父母通常会在睡觉前特意再看看孩子，如果被问及原因，他们会告诉你他们就是喜欢看着自己的宝宝睡得如此香甜，但他们也会承认，睡前如果不仔细检查一番，他们会感到不安。现在我们来客观地看看这个问题。如果你晚上8点哄宝宝入睡，那么从8点到你自己睡觉的时间，这期间大约还有三个小时，有可能会发生可怕的事情。如果是晚上11点，上床睡觉前你仔细查看了宝宝，那么现在有一整晚的时间可能会发生悲剧。实际上，这只是一种仪式性的检查，可能会让新生儿的父母感觉安心，但并不能真正保护他们的宝宝。
如果这个问题是你强迫症的焦点，你就会整夜频繁地查看宝宝。强迫症希望你能够做到百分百确定他/她的安全。（谁不想这样呢？）但有一个问题：不确定性让你感到焦虑，由此你走入了一个误区（其实你也没有更好的办法了）——你以为只要获得绝对的确定感，就能减轻焦虑。你试图用逻辑来改变自己的感觉，但这是行不通的。
我们之所以会用逻辑来改变自己的感觉，是因为我们习惯了去相信感觉告诉我们的——有些事情已经很明显了，似乎完全没有必要质疑其真实性（例如前面提到的，你确定你所爱的人还活着）。对于生活中不受强迫症影响的部分，你能够获取确定感。正因为如此，当你面对强迫症所产生的恐惧时，你也会下意识地去寻求确定感，希望如同那些未受影响的时刻一样，能够感受到那种令人宽慰的确定感。你拼命地尝试用自己逻辑上已知的东西来改变这些感觉——仿佛确定性应该是触手可及的。你渴望通过逻辑追求确定的感觉，却由此陷入了一个无尽的循环：我知道我不想伤害我的妻子，但如果我不想伤害她，那为什么我会想到伤害她这件事情？也许我骨子里就有伤害她的冲动，只是我不知道，所以我可能真的会伤害她。但我为什么要这样做？我爱她。大家都知道我连一只苍蝇都不舍得伤害，更是从来没有伤害过任何人……这便是一个无休止的循环——沮丧和焦虑的恶性循环。正如你所看到的，每个合乎逻辑的答案，最终都逃不过一个“如果”。
你需要认清的是，逻辑并不能改变感觉。打个比方。假设比萨是你最喜欢的食物之一，想想它的味道是多么美妙，但现在，你发现你的胆固醇已经很高了，再多吃比萨对你的身体健康不好，你的日常饮食中也不能再有奶酪了。知道奶酪对你的健康不利会让奶酪的味道变差吗？不太可能吧。
逻辑并不会改变你的感觉，它只是为你是否遵循自身的感觉提供了解释。鉴于胆固醇的问题，我可能会放弃奶酪，但我仍然是喜欢比萨的。大多数人没有意识到的是，他们所谓的确定性并不是事实，而只是一种感觉。通常情况下，我们的确定感与现实息息相关。也就是说，大多数时候我们的车不会被偷，太阳会照常升起，我们所爱的人也没有被枪杀，还有许多其他符合我们期望的事情，因此我们便相信这种确定的感觉就是事实。如果感觉就是事实，那么民主党和共和党怎么能同时对自己的信念如此肯定呢？同样，两个信奉不同宗教的信徒又是如何对自己的信仰坚信不疑的呢？在这两种情况下，至少有一组是与事实相悖的。虽然太阳第二天不升起的可能性很小，但汽车确实可能会被盗，人也有可能被枪杀。确定的感觉最多代表一种可能性，还不一定是可能性高的那一种，但一定不代表事实。话虽如此，我们还是会尽量让自己拥有这种确定感，不仅是因为外部环境的不断强化，更是因为我们天生就追求这种感觉。
所以逻辑必然是行不通的。对有些人来说，逻辑的失效以及由此产生的沮丧和焦虑的恶性循环会让他们开始质疑自己，怀疑自己不再具备辨别安全的能力：不洗手可能真的会伤害家人；去办公室的路上也许真的撞到了某个人；又或者不确定自己盯着的门是否真的锁上了。你知道自己的感觉，但你不知道其中的缘由。你用来描述自身情感体验的词语，与实际发生的事情相比，并不准确。你告诉自己，也告诉别人，仪式行为是无法抗拒的，所以你不能停止洗手；又或是你的判断出问题了，因为你无法判断洗完两个小时后，你的手是否还干净。当你没有准确的语言来传达内心感受时，你就很难将你感受到的和你知道的区分开来。结果就导致——你，以及对强迫症治疗缺乏经验的治疗师，都可能最终将目光集中在错误的目标上。
那么，你的感觉准确吗？你有什么100%确定的事情吗？如果什么都不知道，是不是反而更好？最后一个问题的答案是肯定的。知道本身就已经很难了，因此让我们抛开你“知道”什么，而是把关注点放在你的猜测上。在整本书中，我会不断要求你对不同情况做出最合理的猜测，合理猜测意味着你不必确定自己的答案。这有可能会非常困难，因为你肯定会希望自己的猜测是正确的，你想要这种感觉。但如果它一定是正确的，那这就不叫猜测了。为了帮助你更好地适应猜测，我想了一个办法，称之为“枪口测试”（Gun Test）。
下次当你无法抉择时，试想一下以下情景：假设我有一把手枪，此刻正指着你和你的亲人，然后我要求你针对你所关心的问题做个猜测。（例如：这种污染会杀死孩子们吗？前门现在开着吗？）你只能提出一个猜测，如果猜错了，你和他们都会被杀死。不论你的猜测如何，你必须先猜，因为如果你不猜，所有人都得死。所以，你的猜测是什么？
迄今为止，每个人都做出了“正确”的猜测。这里的正确加了引号，代表它并不是真正所谓的正确，这个“正确”指的是这些猜测和那些没有强迫症的人所做出的一模一样。枪口测试可以帮助你辨别自己理智和逻辑上所知道的，以及情感上想要的确定性这两者的区别，但它并不会让你的猜测变得正确。试着猜测并接受猜测的后果将在后续的自我治疗计划中发挥重要作用。
在接下来的篇章中，你将亲身参与治疗计划的设计，当然，这项计划肯定不仅仅局限于学习猜测这么简单。在设计计划之前，问问自己，本章所提到的观点是否开始改变你对治疗的看法了。也许你原本只有克服强迫症这个大目标，希望自己的强迫思维和仪式行为能够停止，焦虑感也随之消失，似乎康复就意味着可以结束痛苦的怀疑——你甚至可能听过，强迫症也被称为“疑心病”。但我希望读完本章后，你能够意识到这种说法是错误的——有疑虑是正常的。强迫症真正的问题就在于你试图消除所有的疑虑，这是绝对不可能的。据我所知，这个世界上只有一种人能够拥有绝对的确定性——傻子，很显然你不是！没有患强迫症的人可能会告诉你，他们对于某些事情是绝对确定的，但事实是，他们也只是“感觉”确定，这个概率并不是绝对的（100%或0）。从技术上讲，他们可以接受不确定性，并不会因此而感到不安，就像你生活中不受强迫症影响的那部分一样。为了实现摆脱强迫症的愿望，现在你应该明白，学会接受不确定性需要成为你的目标之一。
你能做到吗？我相信你可以的。生活中每一天都有许多不确定的瞬间，你都已经成功度过了，现在的目标就是像应对这些不确定性一样，学习如何应对强迫症所关注的不确定性。要做到这一点，你需要了解为什么你比非强迫症患者更难接受不确定性。换句话说，你为什么会有强迫症？下一章我们将进一步探讨强迫症的诱因，来解答这个问题。