第五单元　正常分娩

细目一　决定分娩的四因素

◎要点一　产力

产力是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌和膈肌收缩力（统称腹压）以及肛提肌收缩力。

（一）子宫收缩力

是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的子宫收缩力能使子宫颈管缩短消失、宫口扩张、先露下降、胎儿和胎盘娩出。其特点有节律性、对称性和极性及缩复作用。

（二）腹肌及膈肌收缩力

是第二产程娩出胎儿的重要辅助力量。腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。

（三）肛提肌收缩力

肛提肌收缩力有协助胎先露部在盆腔进行内旋转的作用。当胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出；当胎盘降至阴道时有助于胎盘娩出。

◎要点二　产道

产道是指胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部分。

（一）骨产道

指真骨盆，是产道的重要部分，其大小、形状与分娩关系密切。

1.骨盆平面及径线

（1）骨盆入口平面　呈横椭圆形，前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬前缘，有4条径线。

1）入口前后径：又称真结合径，指耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值为11cm。

2）入口横径：左右髂耻缘之间的最大距离，平均值为13cm。

3）入口斜径：左右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径，右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值为12.75cm。

（2）中骨盆平面　呈前后径长的椭圆形，是骨盆最小平面，最狭窄。前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端，有两条径线。

1）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值为11.5cm。

2）中骨盆横径：即坐骨棘间径，平均值为10cm。

（3）骨盆出口平面　由两个不同平面的三角形组成，其共同的底边是坐骨结节间径。前三角的顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角的顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。有四条径线。

1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节的距离，平均值为11.5cm。

2）出口横径：又称坐骨结节间径，平均值为9cm。

3）出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为6cm。

4）出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间经中间点的距离，平均值为8.5cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径略长，两径之和≥15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

2.骨盆轴与骨盆倾斜度

（1）骨盆轴　连接骨盆各平面中点的假想曲线称为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时胎儿沿此轴完成分娩机制。

（2）骨盆倾斜度　指妇女站立时骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°。如骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。

（二）软产道

是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲通道。

1.子宫下段的形成　由非孕时约1cm的子宫峡部伸展形成。妊娠12周后峡部已扩展成宫腔的一部分，妊娠末期被渐拉长形成子宫下段。临产后拉长达7～10cm。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间子宫内面形成一环状隆起，称生理性缩复环。

2.宫颈的变化及宫颈管的消失　临产前的子宫颈管长2～3cm。临产后的规律宫缩及胎先露部支撑前羊水囊呈楔状，致使宫颈内口向上向外扩张，形成漏斗状宫颈管，随后宫颈管逐渐变短消失。初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张。经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。

3.骨盆底、阴道及会阴的变化　软产道下端形成一个向前弯的长筒，阴道黏膜皱襞展开，阴道扩张，使腔道加宽。会阴体由5cm变薄为2～4mm。

◎要点三　胎儿

（一）胎儿大小

胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎儿过大致胎头径线过大，尽管骨盆大小正常，也可引起相对性头盆不称造成难产。

1.胎头颅骨　由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨组成。颅骨间的缝隙称颅缝。两颅缝交汇处空隙较大者称为囟门，位于胎头前方的菱形称大囟门（前囟），位于胎头后方的三角形称小囟门（后囟）。在分娩过程中，颅骨轻度移位重叠使头颅变形缩小，有利于胎儿娩出。

2.胎头径线　①双顶径（BPD）：两顶骨隆突间的距离，为胎头最大横径，足月胎儿的平均值为9.3cm。②枕额径：由鼻根上方至枕骨隆突间的距离，足月胎儿平均值11.3cm，胎头以此径衔接。③枕下前囟径：又称小斜径，前囟门中央至枕骨隆突下方的距离，是胎头的最小径线，足月胎儿平均值9.5cm，胎头俯屈后以此径线通过产道。④枕颏径：又称大斜径，颏骨下方中央至后囟顶部之间的距离，是胎头最大径线，足月胎儿平均值约13.3cm。

（二）胎位

产道为一纵行管道，如为纵产式（头位或臀位），胎体纵轴与骨盆轴相一致，胎儿容易通过产道。枕先露时，胎头先通过产道，较臀位易娩出。臀先露时，因胎臀较胎头周径小且软，阴道不能充分扩张，胎头无变形机会，使胎头娩出困难。肩先露时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁较大。

（三）胎儿畸形

如脑积水、连体胎儿等，由于胎头或胎体过大，难以通过产道。

◎要点四　精神心理因素

分娩对产妇是一种持久而强烈的应激源。相当数量的初产妇恐惧分娩、怕疼痛、怕出血、怕难产、担心胎儿畸形、怕有生命危险等，致使情绪紧张，处于焦虑、不安和恐惧的精神心理状态，可影响机体内部的平衡适应力和健康，进而影响产力，影响产程进展。

细目二　枕先露的分娩机制

分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。以枕左前位为例说明。

1.衔接　胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接，经产妇多在分娩开始后胎头衔接。

2.下降　胎头沿骨盆轴前进的动作称下降。下降动作贯穿于分娩全过程。临床上以胎头下降的程度作为判断产程进展的重要标志。

3.俯屈　当胎头下降至骨盆底时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇肛提肌阻力进一步俯屈，使胎头衔接时的枕额径变为最小的枕下前囟径，有利于胎头进一步下降。

4.内旋转　胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称为内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。

5.仰伸　胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者共同作用使胎头向下向前，枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点使胎头逐渐仰伸，胎头娩出。

6.复位及外旋转　胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°称复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。

7.胎肩及胎儿娩出　胎头完成外旋转后，前（右）肩在耻骨弓下先娩出，继之后（左）肩在会阴前缘娩出，随后胎体及其下肢娩出。

细目三　先兆临产及临产的诊断

◎要点一　先兆临产

出现预示不久将临产的症状，称为先兆临产。

1.假临产　分娩发动之前，孕妇常出现不规则子宫收缩，称为“假临产”。其特点是宫缩持续时间短而不恒定，宫缩强度并不逐渐增强，间歇时间长而不规律；宫颈管不缩短，宫口不扩张；常在夜间出现清晨消失；镇静剂能抑制假临产。

2.胎儿下降感　胎先露下降进入骨盆入口后，子宫底下降，产妇多有轻松感，呼吸较前轻快，进食量增多。

3.见红　在临产前24～48小时，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少许血液，与宫颈黏液相混排出，称见红，是分娩即将开始比较可靠的征象。

◎要点二　临产的诊断

临产开始的主要标志是有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒及以上，间歇5～6分钟，并伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

细目四　分娩的临床经过及处理

◎要点一　总产程及产程分期

总产程即分娩全过程，是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出，分为3个产程。

1.第一产程（宫颈扩张期）　从规律宫缩到宫口开全。初产妇潜伏期一般不超过20小时，经产妇不超过14小时。

2.第二产程（胎儿娩出期）　从宫口开全到胎儿娩出。初产妇不超过3小时，经产妇不超过2小时。

3.第三产程（胎盘娩出期）　从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出。需5～15分钟，不超过30分钟。

◎要点二　各产程的临床经过及处理

一、第一产程的临床表现及处理

（一）临床表现

1.规律宫缩　产程开始时，宫缩持续时间短（约30秒）且弱，间歇时间长（5～6分钟），随着产程进展，持续时间渐长且增强，间歇期缩短。当宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟及以上，间歇期仅1～2分钟。

2.宫口扩张　随宫缩渐频且增强时，子宫颈管逐渐缩短，直至消失，宫口逐渐扩张至开全（10cm）。

3.胎头下降程度　是决定能否经阴道分娩的重要观察指标。

4.胎膜破裂　简称破膜，多发生在宫口近开全时。

（二）观察产程及处理

1.子宫收缩　包括宫缩频率、强度、持续时间、间歇时间、子宫放松情况。常用观察子宫收缩的方法包括腹部触诊及仪器监测。腹部触诊：助产人员将手掌放于产妇的腹壁上，宫缩时可感到宫体部隆起变硬、间歇期松弛变软。仪器监护最常用的是外监护。

2.宫口扩张及胎先露下降　经阴道指诊检查宫口扩张和胎先露下降情况。消毒外阴，通过食指和中指直接触摸了解骨盆、产道情况，了解宫颈管消退和宫口扩张情况、胎先露高低、确定胎方位及胎先露下方有无脐带，并进行Bishop宫颈成熟度评分。

胎头下降情况有两种评估方法：①腹部触诊：在骨盆入口平面上方可触及的剩余胎头部分，以国际五分法表示，用于初步判断。②胎儿颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：阴道检查可触及坐骨棘，胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表示；在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表示；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表示。以此类推。

3.胎膜破裂　一旦胎膜破裂，应立即监测胎心，并观察羊水性状，破膜后应每2小时测量产妇体温，注意排查绒毛膜羊膜炎。

（三）胎心和母体观察及处理

1.胎心监测　胎心应在宫缩间歇期听诊，随产程进展适当增加听诊次数。高危妊娠或怀疑胎儿受累、羊水异常时建议连续电子胎心监护评估，密切监测胎儿宫内情况。

2.母体观察及处理

（1）生命体征　测量产妇生命体征并记录。

（2）阴道流血　观察有无异常阴道流血，警惕前置胎盘、胎盘早剥、前置血管破裂出血等情况。

（3）饮食　产妇宜少量多次摄入无渣饮食，既保证充沛的体力，又利于在需要急诊剖宫产时的麻醉安全。

（4）活动与休息　宫缩不强且未破膜，产妇可在室内适当活动。

（5）排尿　鼓励产妇每2～4小时排尿一次，避免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降，必要时导尿。

（6）精神支持

二、第二产程的临床经过及处理

（一）临床表现

宫口近开全或开全时，胎膜多自然破裂，若未破膜者给予人工破膜。当胎头降至骨盆出口压迫骨盆底组织时，产妇有排便感，不自主向下屏气。会阴渐膨隆并变薄，肛门括约肌松弛。宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称胎头着冠。此时会阴极度扩展，胎头娩出、复位和外旋转，随之胎肩、胎体很快娩出。

（二）观察产程及处理

1.密切监测胎心　每5～10分钟一次，必要时用胎心监护仪监测。发现胎心异常应立即阴道检查，迅速结束分娩。

2.指导产妇屏气　宫口开全后应指导产妇运用腹压。让产妇宫缩时屏气增加腹压，宫缩间歇期呼气并使全身肌肉放松安静休息。

3.接生准备　初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至产房做好接生准备工作。消毒后铺巾准备接生。

4.接产　当胎头拨露使会阴后联合紧张时开始保护会阴。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时如宫缩强应嘱产妇张口哈气，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍保护会阴，左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的黏液和羊水，然后协助胎头复位和外旋转。左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再托胎颈向上，使后肩娩出。双肩娩出后，右手方可放松，双手握住胎儿的腋部向外牵引，胎体及下肢即可顺利娩出。在距脐轮10～15cm处，用两把止血钳钳夹，在两钳间剪断脐带。

三、第三产程的临床表现及处理

（一）临床表现

胎儿娩出后子宫迅速收缩，宫底降至脐平，宫缩暂停几分钟后又重出现，胎盘与子宫壁发生错位而剥离，形成胎盘后血肿，剥离面不断增加，最终胎盘完全从子宫壁剥离而娩出。胎盘剥离征象有：①子宫体变硬呈球形，宫底上升达脐上。②阴道口外露的一段脐带自行延长。③阴道少量流血。④经耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘排出方式包括胎儿面娩出式（多见）和母体面娩出式（少见，胎盘娩出前先有较多量阴道流血）。

（二）处理

1.新生儿处理　①清理呼吸道。②脐带处理。③新生儿阿普加（Apgar）评分及脐动脉血气pH测定意义。Apgar评分是用于快速评估新生儿一般状况的方法，包括心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色。1分钟Apgar评分评估出生时状况，反映宫内情况；5分钟Apgar评分反映复苏效果，与近期和远期预后关系密切。脐动脉血气代表新生儿在产程中血气变化的结局，提示有无缺氧、酸中毒及其严重程度，反映窒息的病理生理本质，较Apgar评分客观、特异性强。

我国新生儿窒息标准：①5分钟Apgar评分≤7分，仍未建立有效呼吸。②脐动脉血气pH＜7.15。③排除其他引起Apgar评分低的病因。④产前具有可导致窒息的高危因素。以上①～③为必要条件，④为参考条件。

2.协助胎盘娩出

3.检查胎盘胎膜

4.检查软产道　若有裂伤应立即缝合。

5.预防产后出血　为减少产后出血量，应用缩宫素等缩宫剂结合按摩子宫加强子宫收缩，注意观察并精准测量出血量。

6.产后观察　产后应在产房观察2小时，严密观察血压、脉搏、子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等情况。

◎要点三　中医关于分娩的认识

1.预产期的计算方法　中医学有明确的记载。《妇婴新说》指出：“分娩之期，或早或迟……大约自受胎之日计算，应以二百八十日为准，每与第十次经期暗合也。”与西医学计算为280天基本一致。

2.分娩先兆　孕妇分娩，又称临产，分娩前多有征兆，如胎位下移，小腹坠胀，有便意感，或阴道有少量血水排出，又称“见红”等。古人还观察到有些孕妇在妊娠末期出现一些无规律的腹痛等假临产现象，如试胎（试月）、弄胎。《医宗金鉴·妇科心法要诀》说：“妊娠八九个月时，或腹中痛，痛定仍然如常者，此名试胎……若月数已足，腹痛或作或止，腰不痛者，此名弄胎。”二者均不是真正临产，应予区别。

3.正产现象　在临产时出现腹部阵阵作痛，小腹重坠，逐渐加重至产门开全，阴户窘迫，胎儿、胞衣依次娩出，分娩结束。

4.临产调护　《达生编》提出了“睡、忍痛、慢临盆”的临产调护六字要诀，对分娩的调护具有重要的指导意义。