第四节　肺热病

【概述】

肺热病是由风热犯肺或风寒郁而化热，邪壅肺气，肺失清肃所致，以骤起发热、咳嗽、胸痛为主要表现。因机体正气不足，抗病能力低下，暴感风热之邪而发，病机关键为痰、热、毒互结于肺。病位在肺，与心、肝、肾关系密切。因“温邪上受，首先犯肺”；若邪热内陷，即现“逆传心包”；或邪热羁留不解，深入下焦，则劫灼真阴，下竭肝肾。西医学的急性肺炎、支气管周围炎和急性支气管炎等急性肺部感染疾患，均可参照本节内容辨证论治。

【类证鉴别】

1.肺热病与风热感冒。

2.肺热病与麻疹。

【鉴别诊断】

见“社区获得性肺炎”。

【治疗】

1.辨治要点

首辨病邪所在：邪在卫分、气分，病位多在上焦肺经。邪在营分、血分，病位多涉及三焦心包或肝肾二脏。再审虚实转化：初病为阳、热、实证，后期则虚实夹杂或以虚为主。治疗原则为宣肺透邪，顾护阴液。

2.证治分类

（1）风热犯肺证

证候：身热无汗或少汗，微恶风寒，咳嗽痰少，头痛，口微苦。舌边尖红，舌苔薄白，脉浮数。

治法：疏风清热，宣肺化痰。

主方：桑菊饮加减。

常用中成药：急支糖浆、复方双花片、双黄连口服液。

（2）痰热壅肺证

证候：身热烦渴，汗出，咳嗽气粗，或痰黄带血，胸闷胸痛，口渴。舌质红，舌苔黄，脉洪数或脉滑数。

治法：清热宣肺。

主方：麻杏石甘汤加减。

常用中成药：急支糖浆、蛇胆川贝胶囊、肺力咳合剂、清肺消炎丸、清咳平喘颗粒。

（3）胃肺热盛证

证候：身热，午后为甚，心烦懊，口渴多饮，咳嗽痰黄，腹满便秘。舌苔黄或灰黑而燥，脉滑数。

治法：清肺透邪，清胃通腑。

主方：栀子豉汤合麻杏石甘汤、承气汤类加减。

常用中成药：蛇胆川贝胶囊、清肺消炎丸、羚羊清肺丸、黄连上清丸。

（4）热闭心包证

证候：壮热，烦躁不安，口渴不欲饮，甚则神昏谵语、痉厥或四肢厥冷。舌绛少津，脉弦数或沉数。

治法：清营泄热，清心开窍。

主方：清营汤加减或用清营汤送服安宫牛黄丸。

常用中成药：安脑丸、牛黄醒脑丸。

（5）气阴两虚证

证候：身热渐退，干咳痰少而黏，自汗神倦，纳少口干。舌质红少苔，脉细或细数。

治法：益气养阴，润肺化痰。

主方：竹叶石膏汤加减。

常用中成药：养阴清肺丸、补肺丸、润肺膏。

3.其他疗法

（1）针灸治疗

①风热犯肺证：取合谷、曲池、外关、大椎，用泻法，热甚加外关；咽痛加少商。

②痰热壅肺证：取合谷、曲池、尺泽、少商、肺俞，用泻法。

③胃肺热盛证：取丰隆、天枢、上巨虚，用泻法。

④热闭心包证：取郄门、神门、曲泽、膈俞、血海，用泻法。若邪甚蒙闭心包，神昏者加水沟，也可针刺十宣、曲池、委中放血。

⑤气阴两虚证：取肺俞、膏肓俞、太渊、太溪、三阴交，用平补平泻法。

（2）灌肠治疗

肺炎灌肠液：石膏、鱼腥草各40g，生地黄、金银花各20g，黄芩、连翘、牡丹皮、赤芍各15g，桔梗10g，荆芥12g，大黄10g，水煎取汁灌肠，每日1次。

【转诊原则】

肺热病经治疗症状未控制或反加重者，或出现高热不退，或合并、并发其他疾病等，需及时转诊至上级医院。

【养生与康复】

1.避风寒，多休息，服药后避风覆被取汗，或喝热稀粥以助药力。

2.高热不退之时，宜多饮清凉饮料如西瓜汁、梨汁等。

3.对老年、婴幼儿、体弱患者，必须加以重视，注意有无特殊情况，或同时夹杂其他疾病，防止发生传变。

【健康教育】

1.加强体育锻炼，注重摄生调养，增强机体抗病能力。

2.平时饮食宜清淡，少吃油腻肥甘，戒烟酒。

3.注意保暖，避免劳役过度，减少受邪机会。

4.对年老体弱，有心血管疾病、糖尿病、免疫抑制、器官移植等病史者，可以注射肺炎疫苗预防。

附：社区获得性肺炎

【概述】

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由包括细菌、病毒、真菌、寄生虫等在内的病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是常见的肺炎，常见的类型有肺炎链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、支原体肺炎及病毒性肺炎。在儿童、老年人群及免疫抑制患者中病死率较高。目前多将肺炎分为社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）。本节论述的CAP是指在医院外社区环境中罹患的肺炎。

【临床表现】

通常起病急，常有淋雨、受凉、劳累等诱因，约1/3患者有上呼吸道感染史。常见症状为发热、咳嗽、咳痰、胸痛。同时可以出现肺外症状，发生率10%～30%，如头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐、食欲差等。重症肺炎患者可有呼吸困难、休克、少尿甚至肾衰竭等。

【诊断】

CAP的诊断标准：①新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和/或闻及湿啰音。④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。⑤新出现或进展性肺部浸润性病变。

以上①～④项中任何1项加第⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

【鉴别诊断】

1.干酪性肺炎

急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中易找到结核菌。X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3～5天，体温多可恢复正常，肺内炎症也较快吸收。

2.急性肺脓肿

早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但随着病程的发展，大量脓臭痰为肺脓肿的特征，致病菌有金黄色葡萄球菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。X线显示脓腔和液平。

3.肺癌

一般为中老年，起病缓，多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、少量咯血，无明显全身中毒症状，血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可以伴发阻塞性肺炎，若经有效抗生素治疗后肺部炎症迟迟不消散，或暂时消散后又复出现者，应密切随访，必要时进一步做CT、纤支镜及痰脱落细胞检查等，以免贻误诊断。

4.支气管扩张

有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。

【转诊原则】

见“肺热病”。

【治疗】

1.抗生素治疗

门诊患者，既往体健、无耐药风险的肺炎链球菌感染，推荐新大环内酯类抗生素（阿奇霉素、克拉霉素等）、多西环素；有心肺合并症、免疫抑制、糖尿病等，或之前3个月内用过抗生素，推荐使用喹诺酮、β-类酰胺类，联合大环内酯类，对于大环内酯类耐药的肺炎链球菌，可用多西环素替代。

2.支持治疗

注意卧床休息；给予足够的蛋白质、热量和维生素。呼吸困难和发绀者需氧疗。