第三节 哮证
【概述】
哮证是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以反复发作的喉中哮鸣有声、呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要表现。西医学中的支气管哮喘、喘息型支气管炎及嗜酸性粒细胞增多症等以哮喘为主时可参照本节内容辨证论治。
【病因病机】
哮证的发生，以痰为主因，每因外感、饮食、情志、劳倦等引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降失常。而肺脾肾虚损，功能失常，气不化津，痰饮内生是哮证反复发作的“夙根”。
【类证鉴别】
哮证与喘证
喘证以气息喘急迫促为主要表现，喘不必兼哮，多并发于多种急慢性疾病过程中。而哮证是一个独立的疾病，除了气息喘促外，以反复发作，发作时喉中有哮鸣声为其特点。“喘以气息言，哮以声响言”，两者以此为辨。
【鉴别诊断】
见“支气管哮喘”。
【治疗】
1.辨治要点
首辨发作期与缓解期，发则治标。痰浊为本病之夙根，故发时以宣肺豁痰为重点，并辨证候之寒热属性，或宣肺散寒，或宣肺清热。缓解期以正虚为主，审阴阳之偏。阳虚者予以温补，阴虚者予以滋养，并区别肺脾肾之轻重主次，分别采用补肺、健脾、益肾等法。
2.证治分类
（1）发作期
①冷哮证
证候：喉中哮鸣有声，胸膈满闷，咳痰色白，面色晦滞，或有恶寒、发热、身痛。舌质淡，苔白滑，脉浮紧。
治法：温肺散寒，化痰利气。
主方：射干麻黄汤加减。
常用中成药：小青龙口服液（胶囊、颗粒、合剂）。
②热哮证
证候：喉中哮鸣如吼，气粗息涌，胸膈烦闷，呛咳阵作，痰黄黏稠，面红，可伴有发热，心烦口渴。舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。
治法：清热宣肺，化痰降逆。
主方：麻杏石甘汤加减。
常用中成药：咳喘宁口服液、清肺消炎丸。
（2）缓解期
①肺脾两虚证
证候：平素自汗，怕风，常易感冒，每因天气变化而诱发。或倦怠乏力，食少便溏，每因饮食不当而诱发。发前喷嚏频作，鼻塞流清涕。舌苔薄白，脉濡。
治法：益气固卫。
主方：玉屏风散合六君子汤加减。
常用中成药：玉屏风散冲剂、香砂六君子丸。
②肺肾气虚证
证候：平素气短，动则为甚，腰酸腿软，脑转耳鸣，不耐劳累；下肢欠温，小便清长。舌淡，脉沉细。
治法：调补肺肾。
主方：金匮肾气丸或七味都气丸加减。
常用中成药：参蛤散、百令胶囊、金匮肾气丸、六味地黄丸。
3.其他疗法
（1）验方
①杏仁、胡桃仁各120g，研成细末，炼蜜为丸，每丸重3g。每服3g，姜汤送下。可用于缓解期，发作期也有一定的效果。
②地龙焙干，研粉，装胶囊，每服3g，1日2次，用于热哮。
③皂角15g，煎水，浸白芥子30g，12小时后焙干，研粉，1次1～1.5g，1日3次。用于痰壅气逆者。
（2）针灸
①体针：发作期，主穴定喘、天突、内关。冷哮加尺泽、风门；热哮加合谷、孔最。用毫针，行泻法，留针30分钟，一日1次。缓解期，主穴大椎、肺俞、足三里。肾虚加肾俞、脾俞、中脘。每次选2～3穴，用较轻刺激，隔日治疗1次。
②耳针：缓解期取脾、肾、内分泌、肝、皮质下、交感，王不留行贴压。
③穴位敷贴：白芥子敷贴，炒白芥子20g，延胡索20g，细辛10g，甘遂10g，冰片1g，共研细末，以生姜汁调为膏状。在夏季三伏中分3次贴于肺俞、心俞、膈俞、大椎等穴，外盖纱布，胶布固定，每次2小时，每10日1次。也可不拘三伏，随时贴用。
【转诊原则】
见“支气管哮喘”。
【养生与康复】
茯苓大枣粥：茯苓（粉）80g，红枣10枚，粳米150g。将红枣、粳米洗净，加入茯苓粉，同煮成粥，适量加调料，常服。具有健脾化痰功能。适用于脾虚者。
【健康教育】
1.加强体育锻炼，增强体质。
2.哮喘发作与特应性体质有关，应让患者了解哮喘的治疗是一个长期过程，通过正规治疗完全可以有效控制其发作。
3.注意保暖，避免吸入花粉、尘螨、动物毛屑、油漆异味等，保持良好适宜的生活环境。
①室内不铺地毯，被褥经常晒，减少尘土、螨、真菌等致敏物，室内不养花草，不饲养动物。
②哮喘患者对寒冷的敏感性很高，在气温骤变和换季时要特别注意保暖。
③不吸烟，或避免被动吸烟（吸烟是哮喘久治不愈的原因之一）。
④新装修的房间应待甲醛等有害物质挥发后才能入住。
⑤有条件的家庭可建造无烟厨房，防止油烟刺激而诱发哮喘。
4.嘱患者进食清淡易消化的食物，若已查明引起过敏的食物要避免食用，如果无法查明，就尽量避免食用易引起致敏的食物，如牛奶、蛋类、核果、腰果、鱼虾、豆类、花生、贝类等。
5.患者及家属应学会自我监测病情变化：①患者应随身携带一些应急的平喘药物，最好是气雾剂（如β2受体激动剂），若出现哮喘先兆症状，可立即吸入气雾剂，并脱离致病环境。②如果出现睡眠不良、活动能力下降、支气管扩张剂治疗效果下降和需要量增加等信号时，及时就医。
附：支气管哮喘
【概述】
支气管哮喘（简称哮喘）以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致了气道高反应性的发生和发展。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。哮喘是一种异质性疾病。哮喘患病率在全球范围内有逐年增长的趋势。目前，全球哮喘患者至少有3亿人，我国14岁以上人群哮喘患病率为1.24%。有研究表明中国轻度哮喘占全部哮喘患者的75%左右，轻度哮喘同样会影响患者生命质量，导致活动受限、误工。
【诊断】
1.诊断标准
（1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触过敏原、冷空气、物理性刺激、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。
（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
（4）除外其他疾病引起的喘息、胸闷、气急和咳嗽。
（5）临床表现不典型者（如无明显喘息和体征）可根据条件做以下检查，如任一结果阳性，可以辅助诊断为哮喘。
①简易峰流速仪测定最大呼气流量（日内变异率≥20%）。
②支气管舒张试验阳性（吸入支气管扩张剂后，FEV1增加＞12%，且FEV1绝对值增加＞200mL）。
符合（1）～（4）条或（4）、（5）条者，可以诊断为支气管哮喘。
2.分期
（1）哮喘急性发作
指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触过敏原、刺激物或呼吸道感染诱发。
（2）慢性持续期
指每周均不同频度和/或不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。
（3）临床缓解期
指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。
3.分级
（1）控制水平的分级
分为控制、部分控制、未控制（表1-1-3-1）。
表1-1-3-1 哮喘控制水平的分级
（2）哮喘急性发作时病情严重程度的分级
哮喘急性发作时轻重程度不一，病情可以在数小时或数天内逐渐出现，偶尔也可在数分钟内危及生命，故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗（表1-1-3-2）。
表1-1-3-2 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
【鉴别诊断】
需与心源性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞病变等常见疾病相鉴别（表1-1-3-3），还应与支气管扩张、变应性肉芽肿性血管炎（CSS）、变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）等疾病相鉴别。
表1-1-3-3 支气管哮喘与其他疾病鉴别要点
【转诊原则】
1.轻、中度急性发作，治疗24小时后效果不佳或病情加重者。
2.虽属中度发作，但来势急，尤其具有哮喘相关死亡高危因素者。
3.初次病情评估属重度和危重度急性发作者。
对于2和3两种情况，患者必须经过急救处理，待病情稍稳定即可做转院处理。转院途中应保证氧供，做好气管插管等急救准备。
【治疗】
1.治疗药物
可分为控制药物和缓解药物两大类。
（1）控制药物
通过抑制气道炎症，预防哮喘发作，需要长期每天使用。首选吸入性糖皮质激素（ICS），还包括白三烯调节剂（LTRA）、长效β2受体激动剂（LABA）（需与ICS联合应用）、缓释茶碱、色甘酸钠等。
（2）缓解药物
能迅速缓解支气管平滑肌痉挛、缓解气喘症状，通常按需使用。首选速效吸入β2受体激动剂（SABA），还包括全身用糖皮质激素、吸入性短效抗胆碱药物（SAMA）、茶碱类药物及口服β2受体激动剂等。
（3）其他药物
①抗组胺、抗过敏药物：口服酮替芬、氯雷他定、曲尼司特。
②中医中药辨证论治。
2.长期维持治疗
（1）治疗目标及治疗方案的选择
达到并维持症状控制；维持正常活动能力（包括运动）；尽可能维持肺功能接近正常；防止哮喘急性发作；防治哮喘药物治疗的不良反应；避免哮喘死亡。
（2）长期维持治疗方案的选择
应以患者病情的严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及安全性，又要考虑患者的实际情况，如经济情况和当地医疗资源等。要为每个初诊患者制订哮喘治疗和随访计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时调整治疗方案。
（3）调整治疗方案策略
主要是根据症状控制水平和风险因素水平（主要包括肺功能受损的程度和哮喘急性发作史）等，按照哮喘阶梯式治疗方案进行升级或降级调整，以获得良好的症状控制并减少急性发作的风险。各治疗级别方案中都应该按需使用缓解药物以迅速缓减症状，规律使用控制药物以维持症状的控制。
3.急性发作的处理
（1）目标：尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧。
（2）原则：去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。
（3）急性发作的处理流程参见《支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）》。