十、淋证

淋证是指以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，或痛引腰腹为主要临床表现的一种病证。

（一）实训目标

1.掌握淋证的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。

2.熟悉淋证的临床诊断技能及类证鉴别。

（二）实训方法

1.SP教学法。

2.病例分析法。

（三）课前准备

标准化病人、记录。

（四）实训内容

1.问主诉　患者主要症状（小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛）、病程时间以及加重的时间。

2.问疾病发展过程

（1）问诱发因素

1）问起病的时间以及是否反复发作——辨虚实。

2）是否感受风、寒、暑、湿、燥、火六淫外邪——辨实证（热淋、血淋、膏淋、石淋）。

3）是否嗜酒过度、过食肥甘厚味或辛辣刺激之品——辨实证（热淋、血淋、膏淋、石淋）。

4）问是否与情绪变化相关——辨实证（气淋）。

（2）问诊疗经过　本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。

（3）问缓解因素　在休息、平复情绪、用药等情况下，淋证是否有好转。

3.问症状

（1）辨疾病　淋证的主要表现是小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，或痛引腰腹。在临床接诊过程中应注意与癃闭、尿血、尿浊、癌病、腰痛等疾病鉴别，以明确诊断（表1-57～表1-59）。

（2）辨证型　主要是辨虚实。一般而言，初期或在急性发作阶段属实证；淋证反复发作，迁延日久多属虚证（表1-60）。

（五）体格检查

体格检查包括肾区叩击痛、输尿管压痛。

（六）辅助检查

辅助检查主要包括尿常规、尿细菌培养、前列腺液检查、X线腹部摄片及泌尿系彩超，必要时行肾盂造影、膀胱镜检查等，有助于诊断。

（七）淋证辨证思路思维导图

淋证辨证思路思维导图见图1-10。

（八）实战演练

（九）实训要点

1.淋证的基本病机是膀胱湿热，病位在肾与膀胱，初起多为邪实之证，久病则由实转虚，可呈现虚实夹杂证。

2.患者病情时间长，病位在肾，虽在发病过程中无明显砂石，但是患者每次发病均伴腰痛，甚则小腹胀痛，泌尿系彩超提示有“肾结石”表现，具备石淋发作因砂石阻塞尿路的特点，故辨证为淋证之石淋，病性为虚实夹杂证。