十一、头痛
头痛是指头部脉络绌急或失养，清窍不利所引起的以头部疼痛为主要症状的一种病证。
（一）实训目标
1.掌握头痛的辨证论治思路、具体治法及治疗用药。
2.熟悉头痛的临床诊断技能及类证鉴别。
（二）实训方法
1.SP教学法。
2.病例分析法。
（三）课前准备
标准化病人、记录。
（四）实训内容
1.问主诉 患者主要症状（头痛部位、性质）、头痛的病程时间以及加重的时间。
2.问疾病发展过程
（1）问诱发因素
1）是否感受风、寒、湿、热等六淫外邪——辨外感头痛。
2）是否与情志不畅相关——辨内伤之肝阳头痛。
3）是否嗜食生冷、肥甘厚味、嗜酒——辨内伤之痰浊头痛。
4）发病前是否有外伤史或脑部久病史——辨内伤之瘀血头痛。
5）是否素体虚弱或久病后、产后体虚——辨内伤之气/血虚头痛。
6）是否有劳欲过度、年老——辨内伤之肾虚头痛。
（2）问诊疗经过 本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。
（3）问缓解因素 在休息、保暖、平复情绪、用药等情况下，头痛是否有好转。
3.问症状
（1）辨疾病 头痛病的表现是以头部疼痛为主症，头痛的部位可以是局部，也可以是全头痛，头痛的性质有剧痛、隐痛、胀痛、跳痛、刺痛、空痛等。在临床接诊过程中应注意与眩晕、真头痛相鉴别，以明确诊断（表1-61、表1-62）。
表1-61 头痛与眩晕鉴别表
表1-62 头痛与真头痛鉴别表
（2）辨证型 头痛辨证可从发病原因、病程长短、头痛的部位、疼痛的性质及其与经络循行关系等方面进行辨别。
1）辨外感与内伤 外感头痛，多起病急，病程短，头痛较剧烈，常伴外邪犯肺卫之征，应区别风、寒、湿、热之不同。内伤头痛多起病缓慢，病程较长，常反复发作，时轻时重，并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异（表1-63、表1-64）。
表1-63 外感头痛
表1-64 内伤头痛
2）辨相关脏腑经络 辨相关脏腑经络（头痛部位）见表1-65。
表1-65 辨头痛部位
（五）体格检查
体格检查包括呼吸、脉搏、血压、体温、神经系统查体（尤注意意识状态、眼球运动及瞳孔变化、步态、肌力、肌张力）。
（六）辅助检查
辅助检查主要包括血常规、脑脊液检查及脑电图、头颅CT或MRI等，必要时进行精神或心理检查，有助于诊断及鉴别诊断。
（七）头痛病辨证思路思维导图
头痛病辨证思路思维导图见图1-11。
图1-11 头痛病辨证思路思维导图
（八）实战演练
（九）实训要点
1.定义 头痛既是独立性的一种疾患，又是脑、耳鼻喉、全身感染性疾病等多种疾病的一个常见症状。临床辨病时要学会抓主诉。
2.辨头痛相关经络
（1）太阳头痛，多在头后部，下连于项；阳明头痛，多在前额及眉棱等处。
（2）少阳头痛，多在头两侧，并连及耳部；厥阴头痛，则在颠顶部位，或连于目系。
3.辨头痛性质 因于风寒者，头痛剧烈而连项背；因于风热者，头胀痛如裂；因于风湿者，头痛如裹；因于痰湿者，头重坠或胀；因于肝火者，头痛呈跳痛；因于肝阳者，头痛而胀；因于瘀血者，头痛剧烈而部位固定；因于虚者，头隐痛绵绵，或空痛。
综上，头痛的辨证要点总结为：除详问病史，了解病因外，首辨外感内伤，次辨相关脏腑经络，再辨疼痛要素（包括部位、时间、性质、扩散、加重和缓急的因素、伴随症状、间歇发作者缓解时间）。