四、张仲景理论与现代中医之虚实概念比较

现代中医的基础理论对于虚实的概念，外加了许多东西，以下分三部分说明：

1.虚实并非以正邪作区分

现今的中医基础理论认为“有邪即为实，正虚即为虚”，然而这种概念之弊为“实”的部分忽视了“正气”的作用，未能体现正邪关系，“实”乃因正气充足导致正邪交争激烈，才呈现出邪气之部分；“虚”的理解看似与张仲景的理解相近，但“虚”的部分亦忽视了有邪气的存在，乃因正气不足导致正邪交争不激烈，才主要呈现正气之部分，假如认为正气虚为“虚”，实际忽略了“虚”当中亦有邪气。

在这种基础上，容易造成一些误解，认为“虚证”必须完全“纯虚而无邪”，实必须完全“有邪而无虚”。“纯虚无邪”只存在于头脑之中而不存在于实质世界，每个人身体之中必定有邪气，如寒气、湿气、热气、湿热等，即使是健康之人亦必定有一点，只是程度较轻，属于“未病”的状态，所以未必有不适的症状。故健康人体内也可以有邪气。正气虚弱时，自然之气如风则成为邪气。正气稍虚之时感受轻微邪气而不发病，如《内经》“正邪”所论只见于色，亦不代表身体内没有邪气，只是未必发病呈现出来，就好比望诊之中的各种气色反映体内有邪气，身体较虚或邪气较轻者未必呈现出邪气之证。只要是重视望诊的医者，也会发现大部分健康人也可以在脸上看出体内有邪气。

回到真正的临床，就会认识到一切事物皆有正邪、阴阳两面，必须从两种角度去认识事物。例如太阳伤寒表实证，所谓“表实”是指表气充实，若表气充实则为何受邪成病？必然亦曾有正气虚的原因才会受邪，只是在内之正气相对充实，正气奋起抗邪而呈现表实之证。这就是再强壮的人也必定有虚弱之时，故所有人受邪皆因正气虚，只是各人之虚有程度之别。

虚、实乃互动关系而非绝对之状态，“纯虚”或“纯实”的认识反而限制了自己认识真实的世界。如果“实”等于“邪气”，则没有必要特别提出“实”这个新术语，直接辨别为“有邪”即可。虚实与正邪是两种层面的理论，虚实说明了临床正邪交争的综合状态，为导致病证出现的结果；正气邪气是言发病的基本理论，为病证出现的原因。

2.“实”不包括“病理产物”

今时之中医基础理论指出：内脏功能失调，气化失职，气机阻滞，形成痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿食等有形病理物质，壅聚停积于体内为“实”。这种对于实证的概念，是源自对《伤寒论》实证概念的误解。例如脾虚水饮内盛、水饮凌心，属于虚证还是实证？中医内科学会认为痰饮属“实”，水饮之生成因“虚”，最终总结为“虚实夹杂”之证，这三种分类。

不少注家认为“胃家实”之“实”指阳明腑实证之便结、燥屎，此非《伤寒论》之原意。“阳明之为病，胃家实是也。”阳明病不一定见便秘，例如白虎汤、调胃承气汤方证之辨证也不见便秘，可见“胃家实”之概念本来就不包含便结，其核心含义为胃气充实。便秘是因为正邪交争激烈，化热伤津，这不应该被转换成“实”之内涵。又如《伤寒论》第324条说：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”这里说“胸中实”可用吐法（一般认为可用瓜蒂散），但文首“少阴病”当为虚证，可是为什么可用吐法？这其实就是虚实的鉴别，后段说“干呕者，不可吐”，提示肠胃虚弱之人本身不应使用吐法；但见到“脉弦”属于“实脉”，反映胃气仍充实，以此决定攻补治法。

大量注家对《伤寒论》条文的错误解读，长期积累下来，后人又不敢改变。现在我们不妨撇开这些错误的概念去理解原本之含义。实证的病情之中，由于正气充实、正邪交争激烈，的确容易产生各种所谓的“病理产物”，如痰饮、水湿、瘀血、便结、宿食等，但这只是正气充实、正邪交争激烈所带来的结果之一，实的概念本身并不需要包含这些内容，尤其这些“病理产物”亦可由虚导致，又或因“实”而产生便结，后来成“虚”之后便结仍在，因此不宜以“病理产物”作为“实”的概念之一。

学生：为何正邪交争激烈则较容易出现病理产物？

老师：我所说的实“容易”产生病理产物，并非是相对虚更容易，虚实二者皆容易出现病理产物。当正气充实而正邪交争激烈，容易化热而成“内生邪气”，如生热则伤津伤血，继而出现便秘、燥屎、瘀血、成脓等。但是虚也会有病理产物，虚则容易产生痰饮、宿食等，两者皆会导致病理产物的出现。

顺带讨论“病理产物”一词的概念问题。这属于是现代中医的说法，在古代没有这名词，张仲景对此没有给予一类称号，对于这一类“东西”，其实就是一种“病证”，可称为“证名”或“病名”（证名和病名的区别，在《仲景医学原理》一书中有详细探讨）。比如患有过敏性鼻炎的患者会出现流鼻涕的症状，这个鼻涕你可以叫水饮、痰饮，也可以叫流涕、清涕；又例如皮肤病湿疹，也可以出现皮肤脱皮、渗水、结痂，你可以说这些也是“病理产物”；你说体内有肿瘤积聚，算不算是病理产物？以此理解，其实说成“病理产物”意义不大。各种疾病都是属于“病理”的，而“病理”一词属于西医的名词；中医一般说“病机”，称“病机产物”的话也有点怪怪的感觉。这些东西的确有属于物质层面的部分，但如果只说它是“产物”，就会容易忘记它是由于正邪关系而产生的，背后存在正气的作用。例如便结、燥屎乃因热伤津而生；痰饮则因虚寒而生；瘀血、脓血可以由寒导致，也可以因热所化。因此辨别瘀血还需要辨别背后的寒热，而并非见到瘀血就活血祛瘀。如果没有看到背后的正邪关系，就会容易出现便结燥屎则通便、痰饮则化痰化饮、瘀血则活血祛瘀，那就丢失了中医的精髓！中医的优势就是并非只是“治病”，并非看到现象就治疗，而是要看到现象背后的原因，选择对应的方法，这就是“辨证论治”的含义。

3.“虚实夹杂”与“本虚标实”之说

在临床中正气虚则容易受邪，甚少病情是“纯虚而无邪”或“有邪而无虚”，因此现代中医学中，将“正虚而受邪”的情况重新命名为“虚实夹杂”或“本虚标实”。《中医内科学》教材之中，几乎大部分的病证皆有“虚实夹杂”或“本虚标实”。所有病情均能以“虚实夹杂”或“本虚标实”进行解释，因此辨别虚实就好像没什么意义了。

若以张仲景的虚实概念来看，虽然有“虚实同病”的病情，但与“虚实夹杂”的概念并不相同。虚中本已包含邪气，实也会有一定程度之虚，只是程度较轻，虚实两者皆有正邪二气并存，如此，于传统中医本身，虚实二者已是虚实夹杂，而无须另立新名。仲景言虚则强调正气虚弱未能抗邪，实则言正气充实而能抗邪。“纯虚而无邪”或“有邪而无虚”纯属头脑中的想象，只是一种理论假设。

“虚实同病”则指同一人中，出现某部位之虚及其他部位之实，如“上实下虚”，即上部之正气较充实、下部较虚，或上焦虚、下焦实等。“虚实同病”能存在于人身上的不同部分，而并非指同一部位同时存在正气与邪气。

由于现代中医的“实”还包括“病理产物”的新概念，导致“虚实夹杂”之说更为复杂。每个人体内也总会有水湿、粪便等，因此可以说所有病皆“虚实夹杂”而需“虚实并调”，从这一角度来说，“虚实夹杂”则变成一句空话而失其本义。

仲景对各种正气虚实的相关概念分类十分仔细，以下列出《仲景医学原理》书中各种正气虚实病机的总结表以供概览（表2）。