三、虚实概念

现在中医的虚实理论认为“正气不足即虚，有邪气即实”，这想法是基于《素问·通评虚实论》中的一句：“邪气盛则实，精气夺则虚。”然而，这是一种原文解读的误解。解读此句，要考虑“精气夺则虚”的“夺”字，精气被何夺？是邪气夺走正气？还是生活致病成因损伤正气？但就算是生活致病成因损伤正气，也会因此进一步受邪。总而言之，正气虚的概念必然与邪气有关。

经典的中医理论，虚实概念并非将正气与邪气分离。以“夫人禀五常，因风气而生长”为例，如何区分风气是正是邪？如后文所言，“如水能浮舟，亦能覆舟”，其实风气本不分正邪，只是人变得虚弱时，风气就变成害人之气。可以说正邪是在同一条线的无限个点，同样是风，正气不足至某程度时，风气则称邪气，故说正气不足必然包含邪气在内。

虚实概念可以从两个层面解释。虚实的基本含义是指正气之虚实，即正气的充足与否，正气充足为实，正气不足为虚。一般中医习惯认为实就是指邪气，其实正气也会有虚实之分，何谓正气实？大家也知道《伤寒论》有“胃家实”，是指胃肠之正气充实；另如第278条亦言：“以脾家实，腐秽当去故也”，这里的“脾实”，只可能以正气作解，指脾气恢复充实，而不是说脾有实邪。“实”的本义原指“果实”，水果成熟时触之硬实，实即充实、充足之意，正气实的意思亦如此。相反，正气不充实即虚。现今的中医基础理论把虚实与正邪挂钩，但虚实和正邪当为两类概念。

虚实的第二层概念：虚实是正邪交争的两类状态。因正气可虚可实，当人受邪之后，就有两种正邪交争状况，正气实的正邪交争状态自然较激烈，故《伤寒论》言“阳明之为病，胃家实是也”。胃家实的本义非指胃受邪，而是强调胃气充实的情况受邪，正邪交争激烈；反之，若胃家虚，则正气不能抗邪。此言受邪后因正气虚实而出现的两类状态，这两类状态就是《金匮要略》病因三条的前两条，一种是受邪后不入内，另一种是受邪后入内，这要看正气的虚实。

虚实的主要区别在于正气能否抗邪。虚即是不能抗邪，实即能抗邪，因为正邪交争激烈，实的状态容易呈现邪气的特征；但虚则难以抗邪，偏向呈现正气虚弱的特征。这一原因也导致了后来“实指邪气，虚指正气”的说法，可是按照原意的理论，虚实均有正邪二气在内，只因虚实能否抗邪的差异而形成了误解。

此外，《黄帝内经》的邪气可分两大类，亦与正气有密切关系。第一类，《内经》常见“虚邪”一词，例如《素问·上古天真论》的名句“虚邪贼风，避之有时”，乍一看好像是邪气也分虚实，其实“虚邪”是指因为正气虚而导致邪气内入。例如在《灵枢·百病始生》说：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”这就是提醒如果没有遇到正气虚，邪气不会单独伤害人，这也是从另一个角度验证“正气存内，邪不可干”的思想。第二类，《内经》有“正邪”一词与“虚邪”相对。如在《灵枢·邪气脏腑病形》说：“虚邪之中身也，洒淅动形；正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情。”这是指虚邪伤人之后会有明显症状，即肉身受伤；而正邪伤人则症状比较轻，只能用气色去观察，还未成病，一般医者未必察觉，属于上工的诊察层次。“正邪”的含义，是指在“正气不虚”的前提下受邪，因此邪气未必伤人而成病，到了身体虚弱之时才会生病。由此可见，《内经》的邪气含义，并非强调邪气有多强大以致伤害人体，而是提醒正气虚的轻重才是导致邪气伤人强弱的原因。

总结而言，虚实有两个层次的概念，一为只从正气的角度分辨虚实，二为在正气虚实的基础上加上邪气关系。前者是虚实的核心概念，后者是其理论延伸，两者皆重要。前者可说是生理上无病的状态，后者则属于病理发展。

学生：《灵枢·百病始生》中提到的“两虚相得”，是否指人的正气与自然界的气都是虚的？天地之气也有虚实吗？

老师：这是指人体的正气虚加上“虚邪”，两者相合，也是正邪交争的意思。当然其实天地之气也可以分虚实，人体之气也可以分虚实，只是这一段的“两虚”是指虚邪，虚邪不是指邪气比较虚，而是指这个邪气会乘虚而入，故邪气相对比较强。

张仲景的虚实概念的特点。首先，这虚实概念属“非实即虚”，正气充足的人是实，反之，正气不足为虚，“实”即气之“正常”状态而虚即“非正常”状态；虚实乃是“定性”而不是“定量”，要描述虚实有许多术语，如强弱、盛衰、多少等相近概念，虚的状态又可以用不足、微、亡、尽、竭、绝来表述其程度，在仲景书中有仔细的区别，单言虚并不知道虚的程度。张仲景对虚实的相关概念术语，详见表1：

表1　各种虚实相关概念

续表

补充说明，以上“非实即虚”的看法，是我对仲景书的研究总结，如果从临床疾病的角度来看，“实”也应当有不同程度之分，只是仲景书中没有记载而已。我猜测在仲景之时以疫病为主，人民又多贫穷艰苦，较少见气血太过充实的人，如现代常见的“三高”和“文明病”，在古代属气血过于盛实的问题，这类病情在《黄帝内经》亦有记载，例如中热、消瘅、消渴等病，所以正气实的概念亦可有不同程度的理解。正气实的概念，除了张仲景当时理解为正气充足之外，在现代也可包括正气过于盛实的状态，过盛也并非好事，容易导致壅塞不通之病证，还是以适中为佳。

分辨虚实的目的是决定治法攻补。当然各种病情也应该考虑正气的强弱、正邪关系，可是张仲景的虚实辨证是辨别两端，并非所有病都需要进行虚实的诊断。虽然现今中医理论提及所有病均可分八纲，但在《伤寒卒病论》中并非所有病均要分虚实，虚实是两个极端，明显的虚证要先补益，明显的实证须攻邪，但是在两端之间，例如正气稍虚也有邪气，中间的情况常见攻补兼施，综合处理。仲景在典型的病证中才会指明属虚属实，以决定及早攻邪或扶正气。正如辨表里的概念，常说病在表，脉当浮；病在里，脉当沉。但也有人的脉不浮不沉在中间，则不需分在表在里；也有些病寒热较轻，主要是湿或水饮，此时亦未必一定要“辨寒热”。因此，在经典中记载虚实，是典型要攻或要补的情况，其他状况不一定要辨虚实，综合考虑则可。这里说不用所有病都“辨虚实”，并非说看病时不用考虑正气的虚实状态。相反，任何时候看病都要考虑正气与邪气的虚实关系，但是张仲景当时辨别虚实的概念，主要是为了辨明虚实较为极端的病情，明确地说出病情属实、属虚，才能确定治法，虚实程度较轻的情况则无须明说。

仲景理论与《黄帝内经》虚实概念比较。《黄帝内经》的虚实含义更为广泛，除了正气可分虚实，还有多种其他的虚实理论，张仲景的虚实理论则是专指人体正气与邪气的动态关系，这部分与《黄帝内经》一脉相承，可以理解为仲景取《内经》中的一套核心理论贯穿全书，使全书读起来更清晰，并建立起一套标准的理论体系。