第二节　支气管扩张

一、主管医生常昊汇报病历

患者邢某，女，42岁，于2021年3月14日入住我科。

主诉：咳嗽、咳痰间作3年余，加重伴胸闷气短半个月。

现病史：患者自述3年前因后背烧灼感，就诊于贺兰县中医医院，胸部CT示右肺下叶内基底段支气管扩张并感染，给予中药汤剂治疗。2020年患者因颈椎病就诊于银川市中医医院，胸部CT示双肺多发陈旧性病变，并右肺下叶后基底段支气管牵拉扩张，右肺下叶外侧基底段局限性肺气肿，住院期间未予以针对性治疗，出院后继续予以中药治疗。半个月前患者胸闷明显，遂就诊于宁夏医科大学总医院，胸部CT示右肺中叶内侧段及右肺下叶基底段条索影，考虑陈旧性病变；右肺下叶后基底段局部支气管轻度扩张并周围炎性病变。为求中西医结合治疗，就诊于我院门诊，门诊以支气管扩张（症）收住入院。入院症见：患者自觉胸闷气短明显，咳白色泡沫痰，晨起尤甚，无刺激性干咳，无痰中带血；偶有头痛，以两侧头痛明显；口干咽干，咽部异物感明显，无咽痛；偶有心前区憋闷不舒，无明显心悸、心慌，纳可，胃脘部嘈杂不舒，偶有反酸，无恶心、呕吐；颈部僵硬不适，腰部酸困，活动及劳累后症状加重，出汗较多，以头部为甚；手心热，右足足心痛，晨起尤甚；眠差，睡后易醒，二便正常。近期体重未见明显增减。

既往史：平素体质一般，有乳房结节、甲状腺结节病史7年余，未行系统针对治疗；既往慢性萎缩性胃炎病史半年余；否认冠心病、高血压病、精神病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认药物及食物过敏史；2008年于宁夏医科大学总医院行子宫肌瘤剔除术，术程顺利，恢复可；否认外伤史；否认输血史；预防接种记录不详。

个人史：出生并久居于宁夏贺兰县，无食生鱼、生肉史，无疫区接触史，无地方病流行区居住史，无传染病接触史，无烟酒嗜好，无药物嗜好，无粉尘物质接触史，无冶游史。

月经史：14岁初潮，每28～30天来一次月经，每次持续5天，末次月经2021年2月25日。月经量中等，颜色暗红，有血块。否认痛经、异常白带史。

婚育史：26岁结婚，生育1子，配偶及儿子均体健。

家族史：父亲因肝癌去世，母亲因肺癌去世，否认患遗传病、传染病和同类疾病史。

望、闻、切诊：神志清楚，两目乏神，双眼干涩，呼吸均匀，语言清晰，面色萎黄，肌肉不削，动作灵活，头颅圆整，耳郭色泽红润，鼻色红黄隐隐，唇色红，口唇随意开合，动作协调，牙齿润泽，咽喉黏膜充血、水肿，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，咽峡部可见5个针尖样疱疹，呼吸通畅，发音正常。舌尖红，苔白厚腻。脉弦滑。

体格检查：体温36.3℃，心率63次/分，呼吸16次/分，血压102/67mmHg。神志清晰，发育正常，营养中等，表情自如，自主体位，步态正常，精神良好，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常。鼻通畅，鼻唇沟对称，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。两耳郭正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。唇红，无龋齿，无义齿，无缺齿，牙龈无肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔黏膜无溃疡，咽喉充血、水肿，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，咽峡部可见5个针尖样疱疹，悬雍垂居中。颈软，颈静脉不充盈，气管居中，双侧甲状腺无肿大。乳房两侧对称，呼吸运动两侧对称，双侧语颤正常，呼吸节律规整，呈桶状胸，两侧肋间隙增宽，两肺叩诊呈过清音，呼吸音低，两肺可闻及痰鸣音。心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖部无震颤，无摩擦感，心脏浊音界无扩大，心率63次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，4次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿，无杵状指（趾）。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：（2021年7月15日，宁夏医科大学总医院）胸部CT示右肺中叶内侧段及右肺下叶后基底段条索影，考虑陈旧性病变；右肺下叶后基底段局部支气管轻度扩张并周围炎性病变。（2020年8月26日，宁夏医科大学总医院）乳腺彩超示双乳低回声结节（BI-RADS 3类）。甲状腺及颈部淋巴结彩超示甲状腺双侧叶囊性病变（TI-RADS 2类）。

中医诊断：肺痈，痰湿壅肺证。

西医诊断：①支气管扩张（症）；②乳房结节；③甲状腺结节；④病毒性咽炎；⑤慢性萎缩性胃炎；⑥睡眠障碍。

诊疗计划：给予中医特色疗法耳穴压豆（取穴：神门、肺、肾、扁桃体、脾、胃、内分泌、胃、胆囊、肝、心）调和阴阳；给予中药穴位敷贴（取穴：双肺俞、双定喘、双肺门、天突、大椎、双膏肓、双肾俞、双脾俞、双涌泉、双三阴交）疗法以宣肺止咳，化痰散结；患者胃脘部嘈杂不适，结合其既往慢性萎缩性胃炎病史，予以灸法（中脘）对症治疗；患者异物感明显，结合其既往甲状腺结节病史，予以中药硬膏热敷贴（甲状腺）以消瘿散结对症治疗；患者胸部CT示右肺下叶基底段局部支气管扩张并周围炎性病变，结合其入院查体两肺可闻及痰鸣音、右下肺可闻及湿啰音，故予以5%葡萄糖注射液250mL+阿奇霉素2支，一日一次静滴以抗感染；患者查体咽喉充血、水肿，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，咽峡部可见5个针尖样疱疹，给予5%葡萄糖注射液250mL+利巴韦林注射液0.5g，一日一次静滴以抗病毒；根据患者病情，给予中药汤剂解表散邪，宣肺止咳，兼以化痰散结。