第四节 休克的护理

一、低血容量性休克的护理

（一）目 的

增加血容量严重不足患者的有效循环血量与心排血量，提高组织器官灌注。

（二）评估要点

1. 了解低血容量性休克的原因，如严重创伤失血、上消化道大出血等。

2. 评估意识、生命体征、经皮血氧饱和度、尿量、毛细血管再充盈时间、口渴情况和末梢循环状况等，必要时监测中心静脉压、心排血量和每搏输出量等。

3. 评估有无组织缺氧、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、心肌梗死、肾功能衰竭、脑水肿、败血症、成人型呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血等并发症。

4. 监测动脉血气分析、血乳酸、混合静脉血氧饱和度、血常规、血电解质、凝血功能常规等。

（三）措 施

1. 迅速查明原因，控制出血，外伤患者可直接压迫伤处，必要时做好术前准备。

2. 取休克卧位，抬高头胸部10°~20°，抬高下肢20°~30°。

3. 保持呼吸道通畅，遵医嘱予以吸氧，必要时建立人工气道。

4. 维持血流动力学稳定，按医嘱维持目标血压。建立两条粗大静脉通路，遵医嘱补液、用药及备血，补液遵循“先快后慢，先晶后胶”的原则，必要时给予血管活性药物。

5. 维持水电解质和酸碱平衡。

6. 遵医嘱记录24小时出入量。

7. 监测补液治疗的效果，有无活动性出血。

二、心源性休克的护理

（一）目 的

增加心脏泵血功能障碍患者的有效组织灌注量。

（二）评估要点

1. 了解心源性休克的原因，如大面积急性心梗、心肌炎、严重心律失常等。

2. 评估患者意识、生命体征、经皮血氧饱和度、毛细血管再充盈时间、尿量及末梢循环状况等，必要时监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、心排血量和每搏输出量等。

3. 评估有无心排血量减少的征象，如心律不齐、心率减慢等；有无冠状动脉灌注不足的征象，如心电图ST段改变、心绞痛等；肺部听诊有无杂音。

4. 评估患者有无肾功能衰竭、心功能衰竭、感染、肺水肿等并发症。

5. 监测动脉血气分析、血乳酸、心肌酶谱、心电图、超声心动图、血常规、血电解质、凝血功能常规等。

（三）措 施

1. 取休克卧位，绝对卧床休息，遵医嘱镇痛镇静。

2. 保持呼吸道通畅，遵医嘱予以吸氧，必要时无创通气或建立人工气道。

3. 建立两条粗大静脉通路，遵医嘱补液，严密控制输液量及速度。

4. 心电监护，遵医嘱使用强心、利尿、扩血管等药物。

5. 维持水电解质酸碱平衡。

6. 必要时配合医生施行主动脉内球囊反搏技术及做好外科手术准备。

7. 遵医嘱记录24小时出入量。

8. 监测抗休克治疗的效果。

三、感染性休克的护理

（一）目 的

控制感染，保证足够的组织灌注量。

（二）评估要点

1. 积极寻找感染的原因及部位。

2. 评估患者意识、生命体征、经皮血氧饱和度、毛细血管再充盈时间、尿量及末梢循环状况等，必要时监测中心静脉压、心排血量和每搏输出量等。

3. 评估有无肾功能衰竭、成人型呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血等并发症发生。

4. 监测动脉/中心静脉血血气分析、血乳酸、血糖、血液/尿液/分泌物培养加药物敏感试验、血常规、血电解质、凝血功能常规、心肌酶谱、尿常规、肾功能等。

（三）措 施

1. 协助患者取休克卧位。

2. 保持呼吸道通畅，遵医嘱予以吸氧，必要时建立人工气道。

3. 建立两条粗大静脉通路，遵医嘱补液，根据血流动力学情况控制输液量和速度。

4. 确诊感染性休克后，1小时内开始使用抗生素，使用之前先留取血培养，进行动、静脉血气分析，必要时使用激素、血管活性药物等，维持水电解质酸碱平衡，补充营养。

5. 配合医生尽快发现并处理原发感染灶。

6. 急性肾功能损伤患者及时给予连续肾脏替代治疗。

7. 控制血糖，维持正常体温。体温过高时，积极给予对症处理，有效降温。

8. 遵医嘱记录24小时出入量。

9. 监测抗休克治疗的效果。重点监测每小时尿量、中心静脉压、血乳酸水平等。

四、过敏性休克的护理

（一）目 的

积极抗过敏，保证足够的有效组织灌注量。

（二）评估要点

1. 确认过敏源，去除致敏因素。

2. 监测过敏反应的早期征象，如哮喘、胸闷、呼吸困难、瘙痒、荨麻疹、风疹块、胃肠道不适、焦虑及坐立不安等。

3. 评估患者意识、生命体征、经皮血氧饱和度、毛细血管再充盈时间、尿量及末梢循环状况等，必要时监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、心排血量和每搏输出量等。

4. 监测动脉血气分析、血常规、免疫功能全套、血电解质、凝血功能常规等，必要时行过敏源筛查实验。

（三）急救措施

1. 去除过敏源，停止一切可疑的过敏源或致敏药物进入体内。

2. 就地平卧，患者未脱离危险期前不宜搬动。

3. 立即肌内注射0.1%盐酸肾上腺素0.3~0.5mg。

4. 保持呼吸道通畅，遵医嘱予以吸氧，必要时建立人工气道。

5. 建立两条粗大静脉通路，遵医嘱纠正酸中毒及使用血管收缩剂、激素、抗组胺类药物等。

6. 持续心电监护，如发生心搏骤停，立即行心肺复苏。

7. 注意保暖。

8. 遵医嘱记录24小时出入量。

9. 监测抗休克治疗的效果。

五、神经原性休克的护理

（一）目 的

纠正因调节循环功能的自主神经受到刺激或破坏引起的低血压状态。

（二）评估要点

1. 监测动脉血气分析、心肌酶谱、血常规、血生化、凝血功能常规、心电图等。

2. 了解神经原性休克的原因，如脊髓损伤、头部外伤、剧痛、严重精神创伤等。

3. 评估患者意识、生命体征、经皮血氧饱和度、毛细血管再充盈时间、尿量及末梢循环状况等，必要时监测中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管楔压等。

4. 评估有无膀胱及肠道功能异常，如大小便失禁、腹胀、尿潴留等；有无受伤部位以下的运动、感觉、反射及自主神经系统功能缺失的情况。

5. 评估有无肾功能衰竭、心功能衰竭、成人型呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血等并发症发生。

（三）措 施

1. 协助患者取平卧位，禁用头低仰卧位，脑水肿患者抬高床头20°~30°，取低斜坡卧位。

2. 教导患者保持安静，情绪稳定，必要时适当镇痛、镇静，如对精神紧张患者遵医嘱给予地西泮等药物。

3. 心电监护，维持血流动力学稳定，建立两条粗大静脉通路，当出现心动过缓时，遵医嘱给予阿托品。

4. 保持呼吸道通畅，遵医嘱予以吸氧，颈椎受损者应建立人工气道。

5. 减轻神经系统损伤，如遵医嘱使用皮质类固醇药物等。

6. 必要时留置导尿防止尿潴留。

7. 维持水电解质酸碱平衡。

8. 遵医嘱记录24小时出入量。

9. 对因治疗，如有可能，移除引发神经原性反应的刺激，如疼痛、环境刺激等。

10. 监测抗休克治疗的效果。