第1章　头痛综合征（headache pain syndromes）

第1节　三叉神经区域急性带状疱疹
（acute herpes zoster of the trigeminal nerve）

ICD-9 CODE　053.12

ICD-10 CODE　B02.22

临床综合征

带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）所引起的传染病。VZV感染不具有免疫力的宿主后，最初的临床表现就如小儿患水痘（varicella）时的表现一样。一般在感染的初期，病毒会移行至脊神经背根或脑神经节（cranial ganglia），随后保持休眠状态而不引起临床症状。在部分个体，病毒会重新活化，然后沿着三叉神经第一分支的感觉路径移动，产生带状疱疹典型疼痛和皮肤病变。

为何病毒的重新活化只发生在部分人的身上，尚不十分清楚，但推论认为：细胞免疫的下降在疾病的进展中扮演重要角色，病毒在神经节内大量复制后播散到相对应的感觉神经，从而产生临床病变。患有恶性肿瘤（尤其是淋巴瘤）、慢性疾病以及接受免疫疗法（放疗、化疗、激素治疗）的患者细胞免疫反应低下，因此比健康人更易患急性带状疱疹，这也解释了为何带状疱疹多发生在60岁以上老年人，而非20岁以下青少年。

最常发生急性带状疱疹的部位在胸部皮节（thoracic dermatomes），其次是三叉神经第一分支。在很少见的情况下，此病毒侵犯膝状神经节（geniculate ganglion）而导致听力缺失、耳部水泡和疼痛（图1-1），这一系列症状被称作Ramsay Hunt综合征，该病需与三叉神经第一分支的急性带状疱疹相鉴别。

症状和体征

一旦发生病毒再活化，其引起的神经节炎和周围神经炎会产生疼痛，并可能伴有感冒样症状。在三叉神经第一支分布区域的疼痛通常由不明显的钝痛（dull aching sensation）进展为感觉异常性疼痛（dysesthetic）或神经炎性疼痛。大部分急性带状疱疹患者的疼痛症状要比皮疹早出现3~7天，因此常导致误诊（见鉴别诊断）。然而当典型的皮疹出现，大部分患者已可以明确带状疱疹的诊断。如同水痘般，带状疱疹的皮疹会以成群的斑点病灶出现，然后很快变成丘疹，随后再变成水泡（图1-2）。这些水泡最后会合并、结痂。此时患部会极度疼痛，任何活动或碰触都会加重疼痛（例如穿衣服或者盖被子）。当这些病灶愈合后，结痂脱落留下粉红色的瘢，然后逐渐地淡化和萎缩。

大部分患者的皮肤表面病灶愈合后，感觉过敏和疼痛也会随之消失。然而有些患者仍会持续疼痛，这种常见的后遗症称作疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia）（图1-3）。疱疹后神经痛的程度可以从轻微可自愈的疼痛到持续性烧灼样痛，触摸、活动时甚至气温改变都会加重疼痛。这种持续不断的疼痛严重到足以致残，甚至导致患者自杀。为了避免本可自愈的疾病衍变成灾难性的后果，医师必须尽其所能治疗三叉神经的急性带状疱疹。

检查

临床中虽然大部分病例的诊断并不困难，但少数患者仍需进行确诊试验。对于患有其他相似临床表现的皮肤病患者需要进行确诊试验，例如同时患有卡波西肉瘤（Kaposi’s sarcoma）的获得性免疫缺陷综合征患者，需取刚形成的水泡基底制作Tzanck涂片镜检，如果可以看到多核巨细胞以及嗜酸性内含物，就可以确诊为急性带状疱疹（图1-4）。为了区分急性带状疱疹和单纯性疱疹感染，可从刚形成的水泡内取液体，做荧光免疫试验来加以鉴别。

鉴别诊断

我们须对三叉神经急性带状疱疹患者进行仔细地评估，包括完整的病史和体格检查。目的是为了排除由于潜在的恶性肿瘤或全身性疾病所致的免疫力低下的情况。及早诊断使我们可以尽早了解临床情况，并预知可能出现的并发症，包括脊髓炎或疾病的播散。其他造成三叉神经第一支分布区域疼痛的疾病有三叉神经痛、鼻窦疾病、青光眼、眶后肿瘤、发炎疾病（如Tolosa-Hunt综合征）以及颅内病变（包括肿瘤）。

治疗方法

治疗三叉神经急性带状疱疹的挑战有两部分：①缓解急性疼痛及其他症状；②预防并发症（包括疱疹后神经痛）。大部分疼痛专家认为越早开始治疗发生疱疹后神经痛的几率越小。此外，老年人发生疱疹后神经痛的风险最高，更应该尽早且积极地接受治疗。

神经阻滞术（nerve block）

通过星状神经节阻滞术（stellate ganglion block）采用局麻药和糖皮质激素阻滞交感神经是治疗三叉神经急性带状疱疹的首选方法，此法可以缓解疼痛症状，同时可以预防疱疹后神经痛的发生。当水泡结痂时，激素也可以减少神经瘢痕（neural scarring）。一般认为，交感神经阻滞术可减少病毒所致的三叉神经及其神经节的炎性刺激。如果不治疗，交感神经过度活跃会导致神经微血管床的血流下降，进而造成局部缺血。如果局部缺血持续存在，产生神经内水肿，增加神经内压力，进一步减少神经内血流，从而导致不可逆的神经损伤。

交感神经阻滞术应多次重复治疗，直到患者疼痛完全缓解。当疼痛再发时，应再次进行阻滞术。如果不能早期行交感神经阻滞术，部分患者（尤其是老年人）会遗留疱疹后神经痛。也有少数患者对星状神经节阻滞术无效，但对三叉神经阻滞术有效。

阿片类镇痛药（opioid analgesics）

当我们进行交感神经阻滞术时，阿片类镇痛药可有效缓解带状疱疹急性期的剧烈疼痛。阿片类镇痛药对常见的神经炎性疼痛疗效较差。规律服用而非按需服用长效的阿片类镇痛药〔如吗啡（morphine elixir）、美沙酮（methadone）〕可辅助交感神经阻滞术缓解疼痛。因为急性带状疱疹患者大部分高龄或慢性病较多，我们应当严密监测强效阿片类药物潜在的副作用（如精神错乱或眩晕）。服用阿片类药物期间补充膳食纤维和氢氧化镁可减轻便秘。

辅助类镇痛药（adjuvant analgesics）

抗惊厥药加巴喷丁（gabapentin）为治疗三叉神经急性带状疱疹神经炎性疼痛的一线用药。研究认为，加巴喷丁可能对预防疱疹后神经痛也有帮助。加巴喷丁应该在病程的早期使用；同时可以配合神经阻滞术、阿片类镇痛药以及其他辅助类镇痛药（包括抗抑郁药）使用，但应警惕其对中枢神经的副作用。加巴喷丁起始剂量为睡前300 mg，在可接受的副作用下以300 mg往上递增，直到两次用药的总剂量达到每日最大量3 600 mg。

对于患有严重神经炎性疼痛且对神经阻滞术以及加巴喷丁无效的患者可考虑使用卡马西平（carbamazepine）。服药期间应该定期检测血药浓度，特别是正在进行化疗或放疗的患者。苯妥英（phenytoin）也有助于治疗神经炎性疼痛，但不应用于淋巴瘤患者；此药会诱发类似假淋巴瘤状态，而难以和真正的淋巴瘤区分。

抗抑郁药（antidepressants）在起始治疗急性带状疱疹时也可起到辅助作用，该药物有助于缓解疱疹急性期的睡眠障碍。抗抑郁药也可用于对阿片类镇痛药效果较差的神经炎性疼痛。治疗数周之后，抗抑郁药可发挥调节情绪的作用，这对部分患者的治疗非常重要。我们要密切观察这些服药患者有无中枢神经系统的副作用。此外，这些药物会引起尿潴留和便秘，并容易被误认为是带状疱疹脊髓炎所致。

抗病毒药（antiviral agents）

抗病毒药数量有限，包括泛昔洛韦（famciclovir）和阿昔洛韦（acyclovir），其可以缩短急性带状疱疹的病程，甚至可防止疾病发展。抗病毒药可以有效减轻免疫力受损患者的病情。这些抗病毒药可以与上述疗法同时使用，但必须严密监测药物副作用。

辅助治疗（adjunctive treatments）

对部分急性带状疱疹患者的病灶给予冷敷可以缓解症状。热敷会增加大部分患者的疼痛，这可能与加速细纤维传导有关；如果冷疗法无效时，热敷偶尔对少数患者或许有帮助。经皮神经电刺激以及振动对少数患者可能也有效。这些疗法创伤小、风险低，是那些无法或不愿意接受交感神经阻滞术或者无法忍受药物治疗患者的备选方案。

硫化铝（aluminum sulfate）是一种温和的浸泡液，将其涂抹在皮肤上可以使结痂和有渗出液的病灶干燥，大部分的患者都会觉得舒服。氧化锌（zinc oxide）药膏也可以用作一个保护剂，尤其是在对温度敏感的愈合期。局部贴敷料也可以用作护垫来保护正在愈合的伤口免于接触衣服和床单。

并发症和注意事项

大部分三叉神经急性带状疱疹的患者是可以自愈的。然而老年人和免疫力受损的患者容易产生并发症。对于那些已经患有严重多重全身疾病的患者，病毒在皮肤和内脏散播，轻微的皮疹可以发展为足以致命的全身性感染。脊髓炎可能导致肠道、膀胱和下肢轻瘫。三叉神经受侵犯引起的眼部并发症包括从严重畏光到伴随失明的角膜炎。

临床要点

参考文献

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Waldman SD. Postherpetic neuralgia // Pain review[M]. Philadelphia. Saunders, 2009: 365-366.

Waldman SD. Acute herpes zoster and postherpetic neuralgia // Pain management[M]. Philadelphia. Saunders, 2007, 279-282.