十三、肝肾阳虚证

【临床表现】

筋骨肌肉与关节冷痛、肿胀、酸僵麻木，昼轻夜重，下肢筋脉挛短，屈伸不利，腰膝酸软无力，足跟疼痛，形寒肢冷，畏寒喜暖，手足不温，面色白，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，或面浮肢肿，或小便频数，男子阳痿，女子月经愆期量少，舌质白滑，脉沉弦无力。

【诊断要点】

主症：筋骨肌肉与关节冷痛、肿胀、酸僵麻木，昼轻夜重，下肢筋脉挛短，屈伸不利，腰膝酸软，足跟疼痛，下肢无力。

次症：形寒肢冷，畏寒喜暖，手足不温或面色白，口淡不渴，头发早白或脱落，齿松早脱，或面浮肢肿，或女子月经量少愆期，或小便频数。

舌脉：舌质淡或胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。

凡具备上述主症之一和舌、脉表现，或兼次症之一者，即可诊断。

【病机分析】

肝肾亏虚是人体自然衰老过程中的必然趋势。若肝肾阳虚，则真气衰弱，髓不能满，筋骨失养，血气不行，痹阻经络，渐至关节冷痛、肿胀、酸僵麻木。入夜阳气渐微，阴气自盛，气凝滞，不通则痛，故见昼轻夜重。腰为肾之府，膝为筋之府，肝肾阳虚则见腰膝酸冷无力，下肢筋脉挛短，屈伸不利。足少阴肾经循足跟，肾虚经脉失养，故见足跟酸痛。寒滞肝脉，阳气不充，故形寒肢冷；肾阳不足，温煦失职，而致畏寒喜暖，手足不温，面色白。痹者闭也，肾藏精，肝藏血，肝肾阳虚，精血失于温养，故男子阳痿，女子月经愆期量少。齿乃骨之余，肾主骨，发为血之余，肝藏血，肝肾阳虚，则可见发脱齿摇。肾阳虚衰，膀胱失约，故见小便频数，阳虚水邪泛滥，则见面浮肢肿。舌淡体胖苔白滑、脉沉弦，均为阳虚鼓动无力之象。

【本证辨析】

肝肾阳虚证在风湿病中，常见于肾痹、历节风、尪痹（肾虚寒盛证）、肝痹、筋痹等病中，病程日久者更易多见。本证在上述风湿病中，虽出现畏寒肢冷、腰膝酸软、男子阳痿、女子月经愆期量少等肝肾阳虚证候，但因邪痹部位不同，主症相异，可供鉴别。肾痹者，邪痹阻于肾，以足跟痛，骨关节畸形，甚则尻以代踵、脊以代头等症为主；历节风者，邪痹阻于关节筋骨，见关节筋骨剧痛，痛如虎啮，遍历关节，甚则肿大变形为主症；尪痹（肾虚寒盛证）者，以骨质受损，关节肿痛、变形僵硬，筋脉挛缩为其特点；邪痹于肝，以两胁坠痛、夜卧善惊、阴囊收缩等症突出；筋痹者，邪痹阻于筋，以筋挛节痛、肢体麻木为主症。

【治疗方法】

补肝肾，祛寒除湿，散风通络。

【代表方剂】

1.独活寄生汤（《备急千金要方》）

本方具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之功。主治风寒湿三气痹着日久，而致肝肾不足，气血两虚者。方中以独活、细辛专入足少阴肾经，搜风寒，通血脉；配以秦艽、防风疏经升阳，以祛风化湿；桑寄生补肝肾、益气血、祛风冷；又配合杜仲、牛膝壮肾健骨，强筋固下；更用当归、芍药、川芎、地黄活血补阴；以人参、桂心、茯苓、甘草益气补阳。全方主旨是用辛温以散之，甘温以补之，使肝肾强，气血足，风湿除，筋骨壮而腰膝痹痛自愈。

2.附子汤（《黄帝素问宣明论方》）

本方具有温和益肾、散风祛湿散寒、活血通络之效。主治因肾阳不足、风寒湿之邪深侵而致的骨痹。方中附子大辛大热，温和散寒疗痹痛为主药；防风、独活、细辛、萆薢祛风散寒除湿，山茱萸、牛膝、肉桂益肾温阳，共为辅药；川芎、当归活血通络，黄芪、白术、枳壳补气行气，石菖蒲芳香性温，祛湿通窍治耳聋，菊花清利头目，天麻祛风通络，共为佐药；生姜辛温发散，散寒通络为使药。

3.补肝汤（《奇效良方》）

本方具有补肝肾、温阳祛寒、舒筋脉、缓挛急之功。主治肝痹。方中乌头散寒止痛为主药；独活祛风湿，止痹痛，薏苡仁、甘草、白茯苓健脾祛湿，防风细辛祛风散寒，柏子仁养血安神明目，共为辅药，大枣缓和诸药。

4.五加皮酒（《奇效良方》）

本方具有补肝肾、壮筋骨、和中缓急、止痹痛之效。主治筋痹。方中五加皮益肝肾、壮筋骨、强腰膝、祛风湿，为主药。蜀椒主治风寒湿痹、历节痛，并去贼风挛急；秦艽辛温，祛寒痹，且疗腹中冷痛；天雄辛热，补下焦命门之阳虚，强筋骨，主治风寒湿痹，拘挛节痛，共为辅药。当归、丹参、川芎养血活血通络；炙甘草、干姜、官桂温中宣通血脉，止腹痛；薏苡仁舒筋利节，健脾祛湿；火麻仁缓脾润肠，木通宣通血脉，祛湿利节，诸药共为佐药。以酒辛散活络，通行十二经，为使药。