第六节　辨证概要

辨证，是指通过望、闻、问、切四诊收集临床资料进行综合分析，从而诊断疾病、辨别证候的中医临证思维方法。儿科疾病的辨证与成人相似，采用的辨证方法包括八纲辨证、病因辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。由于小儿的生理病理特点、疾病临床表现和转归与成人均有差异，儿科辨证与辨病常相结合，强调辨证的及时准确，注重主证的同时还要辨识兼夹证。选取辨证方法也有儿科的特点和侧重，临床上常综合应用多种辨证方法。

一、辨证特点

1.强调儿科辨证准确及时　小儿为“纯阳”“稚阴稚阳”之体，患病后传变迅速，“易寒易热”“易虚易实”。《温病条辨·解儿难》云：“邪之来也，势如奔马；其传变也，急如掣电。”病情变化快，可在较短时间内，邪从表入里，由实转虚，或晨寒暮热、晨热暮寒等。因此，必须根据患儿的病情变化，及时准确辨证，才能及时采取有效措施，控制病情发展变化。

2.重视辨识主证、兼证与变证　由于小儿体质特点、感邪性质、用药调护的不同，患病后的病位、病性、病机也在不断发生变化，证候的转化、兼夹、合并等各种情况也会随时发生。因此，在儿科疾病的辨证中，应从错综复杂的病情中找出主证和兼证，及时发现变证。了解儿科疾病证候的演变转化规律，注意邪正消长盛衰的动态变化，及时修改或调整治疗方案。

3.注意“辨证”与“辨病”相结合　“证”是对疾病所处一定阶段的病理概括。“辨证”是中医认识疾病的基本方法，也是确立治法的前提。只认识疾病发展过程中某一时期阶段中的主要矛盾是不够的，在辨证的同时，还要辨病，包括中医辨病与西医辨病。了解异病同证、同病异证的病证规律，才能更好地辨证施治，提高临床诊疗水平。

二、辨证方法

1.八纲辨证　“八纲”指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八个纲领，是一种定性辨证，用以明确疾病的病位、病性。病位不外表里，病性可分寒热，邪正盛衰可归虚实，阴阳为统领。同是一种疾病，由于患儿体质的强弱，受邪的深浅，患病的久暂以及致病因素的转化不同，八纲辨证的结果不一样，在治疗原则上也就有所差异。小儿脏腑娇柔，卫外不固，容易感受外邪，临床表证多，里证少。小儿体属纯阳，感邪后易从热化，临床热证多，寒证少。但小儿“稚阴未长”“稚阳未充”，故热病又易寒化，常常表现为寒热夹杂。小儿感邪后邪气易实，正气易虚，又常出现虚实错杂。小儿疾病寒热虚实的变化较成人更为迅速复杂，临证时要及时审慎辨别。

2.病因辨证　“病因”是指导致疾病发生的原因，病因辨证除按照陈无择《三因极一病证方论》提出的外因、内因、不内外因三因辨证外，还应注意儿科的病因特点。除外感六淫、内伤七情外，疫气、痰、食也是儿科常见的致病因素。此外，一些慢性疾病，如哮喘、癫痫等，本有夙根，辨证过程中也要注意辨识诱发疾病的因素，消除诱因对疾病防治具有重要意义。

外感六淫，常以风为先导。小儿肺常不足且腠理不密，极易感受风邪，表现为发病迅速，变化快，以恶风、汗出、喉痒、脉浮为证候特点。风邪常夹寒、夹热、夹湿侵犯人体。小儿为“纯阳之体”，感邪后易从热化。暑邪具有明显的季节性，具有耗气伤津，多夹湿邪的特点。湿邪包括外感湿邪和内生湿邪，湿性重浊，易阻滞气机，困遏脾胃，加之小儿脾常不足，湿邪浸淫，困倦嗜睡、脘痞等症尤为明显。小儿为“稚阴之体”，外感燥邪后更易伤阴，症见口燥咽干、干咳少痰、口渴欲饮、大便干结等。

七情内伤为不同情志过激所引起的气血失调，以往七情内伤并不作为儿科的主要病因，随着社会的发展，情志因素在儿科疾病辨治中也越来越重要。如目前日趋增多的神经精神疾病儿童多发性抽动症，其病因虽主要责之风与痰，但情志因素仍不容忽视。

疫气所引起的发疹性疾病多具有传染性，与气候和环境密切相关。儿童为传染性疾病的易感人群，疫气为儿科常见的病因。随着预防接种的普及，儿科传染病的发病得到了有效的控制，但目前多发、新发传染病，如EV71、寨卡病毒、埃博拉病毒等，由于其发病后的传染性和危害性，疫气致病仍需要儿科医生重视。

痰、食既可作为病因，亦为脏腑功能失调之病理产物，常见于儿科疾病。小儿脾常不足，若喂养不当，易为乳食所伤，积滞中焦；至于痰，脾虚生湿，可化为痰，外感六淫化热，易炼津为痰。故痰湿、食滞辨证作为八纲、脏腑辨证的补充，常为儿科所用。

3.脏腑辨证　脏腑辨证是根据藏象学说的理论，对患者的病证表现加以分析归纳，以辨明病变所在脏腑及所患何证的辨证方法。《黄帝内经》对脏腑的生理、病理进行了详细的论述，建立了脏腑辨证的基础，《金匮要略》创立了根据脏腑病机进行辨证的方法，在《小儿药证直诀·五脏所主》中首次提出“心主惊”“肝主风”“脾主困”“肺主喘”“肾主虚”，并对五脏与四诊的联系、五脏盛衰与季节时辰的关系、五脏补泻方剂及治疗原则等进行了系统论述，建立了儿科病五脏辨证体系。钱乙以证候为准绳，用风、惊、困、喘、虚来归纳五脏主要证候特点，用虚实寒热来判断脏腑的病理变化，这种学术思想是儿科学中重要的内容。

（1）肺、大肠病辨证　《小儿药证直诀·五脏所主》言：“肺主喘，实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气。”小儿肺脏的病变常表现为呼吸功能失常，肺气宣肃不利，通调水道失职。外邪易从口鼻皮毛侵入，大肠传导失司，症见咳嗽、气喘、咯痰、小便不利、大便秘结或泄泻等。

（2）脾、胃病辨证　“脾主困，实则困睡，身热，饮水；虚则吐泻，生风。”小儿脾胃病变常因水谷受纳运化失常，生化无源，气血亏虚，水湿留滞，痰浊内生，乳食积滞，血失统摄等，临床表现为食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻、腹胀水肿、痰涎壅盛、衄血紫癜等。

（3）肝、胆病辨证　“肝主风，实则目直，大叫，呵欠，项急，顿闷；虚则咬牙，多欠气。热则外生气，湿则内生气。”小儿肝胆病变，常为疏泄功能失常，肝风易动，阴血亏虚，筋脉失养，目失涵养等，临床可出现动风抽搐、黄疸、急躁易怒、胁痛、呕吐、肢体痿痹等症。

（4）心、小肠病辨证　“心主惊，实则叫哭发热，饮水而摇；虚则卧而悸动不安。”小儿心与小肠病变，常为心主血的功能失常和心主神志的功能失调，出现心悸怔忡、心烦易惊、夜啼多汗、少血出血、行为失常、神志失聪等症。

（5）肾、膀胱病辨证　“肾主虚，无实也，惟疮疹，肾实则变黑陷。”小儿肾与膀胱病变，常表现为藏精、主水、纳气等功能失常，生长发育障碍等，出现水肿、小便异常、久喘、生长障碍、发育迟缓等症。

脏腑辨证作为各种辨证方法的共同基础，无论外感或是内伤杂病中均可应用。脏腑作为构成人体的一个有密切联系的整体，脏腑辨证还包括辨五脏之间的生克乘侮，脏与腑之间互为表里关系在疾病的病理变化中产生不同的证。如肺与大肠相表里，风热犯肺、痰热壅肺等证常并见大便秘结，考虑为肺气失宣，肃降不利，外邪侵肺同时引起大肠传导失司；又如暴吐暴泻、久吐久泻，损伤脾阳，导致脾虚肝旺的慢惊之证，根据五行生克辨证为中土受损，土虚木贼，肝亢风动所致。

4.六经辨证　所谓六经，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴经。张仲景把一切外感热病在发展变化过程中所出现的证候，按病邪的浅深、病势的缓急、证候的属性、正邪的盛衰等，归纳为六大证候类型，并沿用六经名义，从而确定了六经辨证法。六经辨证在儿科应用中，既见于外感病，也可见于诸般杂病。儿科常见的流行性腮腺炎就常采用六经辨证。

5.卫气营血辨证　卫气营血辨证，是对温热病采用的一种主要辨证方法。温热病中所言卫气营血，既是温热性疾病四类不同证候的归类，又代表温热病发展过程中的深浅不同的四个阶段。叶天士在《温热论》中提出：“卫之后，方言气，营之后，方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”书中较为系统地阐述了这种辨证方法所要分清的先后层次和不同的治疗原则。小儿温热性疾病和传染性疾病多见，故卫、气、营、血的辨证方法在儿科疾病中的运用极为重要，如流行性乙型脑炎、猩红热、皮肤黏膜淋巴结综合征等就常采用此法辨证。在小儿温热病程中，卫、气、营、血的界线往往不明确，常常卫气同病、气营两燔、营血同病。

6.三焦辨证　三焦所指有二：一为六腑之一，“三焦者，决渎之官，水道出焉”；一为人体上焦、中焦、下焦的合称。清代吴鞠通将温病分为温热和湿热两类，以四时之气为因，以三焦为经，以卫气营血为纬作为辨证施治纲领，创立了温病三焦辨证理论，三焦辨证在此基础上更突出了脏腑的具体病位。

儿科应用三焦辨证时要考虑不仅三焦传变可多样，也可见两焦、三焦病证同现。如肾炎水肿，初期症见恶寒发热、颜面浮肿，继之迅速全身水肿、肢体倦怠、脉沉濡，病势继续则症见按肿如泥、深陷不起，可辨证为上焦失固，中焦脾失健运，下焦肾虚火衰。三焦辨证还可应用于儿童急慢性咳嗽、过敏性紫癜等。

上述都是儿科临床常用的辨证方法，有着各自不同的特点，但在临床上又是相互联系、相互补充的。其中八纲辨证有各种辨证方法的共性，为辨证之总纲；脏腑辨证重在辨病位、病性，为辨证之基础；病因辨证是临床认识、分析疾病病因病机的基本方法；六经辨证则结合经络、脏腑、八纲等，为一种综合辨证方法；卫气营血辨证则主要用于温热病辨证。临床上要善于根据不同病证合理运用这些辨证方法，并重视邪正消长盛衰的过程，使辨证更准确，治疗更精准。