第五节　诊法概要

儿科疾病的中医诊断方法，与其他临床各科一样，均运用望、闻、问、切四种诊察手段取得疾病的信息资料，用于诊断和辨证。中医诊法要建立中医的辨证思维，全面采集中医相关信息，为辨证提供依据。临床运用时，需将四诊有机地结合起来，方能全面系统地了解病情，做出正确的辨证施治。由于小儿生理、病理特点，生长发育、病情反应均不同于成人，所以在四诊方面，有其不同于成人的特点。自古儿科被称为“哑科”，因小婴儿不会言语，部分年长儿表述不准确，加上就诊时常啼哭吵闹，影响气息脉象，造成诊断上的困难。钱乙言小儿诊病：“盖脉难以消息求，证不可言语取者。”所以，历代儿科医家对于小儿诊法，既主张四诊合参，又特别重视望诊。

一、望诊

望诊，是医生通过观察患儿的神、色、形、态、舌象及二便等异常变化，以诊察疾病的一种方法。望诊被历代儿科医家列为四诊之首，认为小儿病有诸于内，必形诸于外。小儿肌肤嫩薄，反应灵敏，凡外感六淫、内伤乳食等引起脏腑功能失调，或气血阴阳的偏盛偏衰，均易从面部及唇、舌等苗窍各部显现出来，其反映病情的真实性较成人更为明显，不易受患儿主观因素的影响。通过望诊可以观察小儿全身和局部情况，从而获得与疾病有关的辨证印象。因此，望诊在儿科疾病的诊断上显得尤为重要。

儿科望诊内容主要包括整体望诊（望神色、望形态）和分部望诊（审苗窍、辨斑疹、察二便、察指纹）两个方面。

（一）望神色

望神色就是观察小儿的精神状态和面部气色。神是指小儿的精神状态，色是指面部气色。望神可以了解五脏精气盛衰、病情轻重及预后，通过对小儿目光、神态、表情、反应等方面的综合观察来判断。凡精神振作，双目有神，表情活泼，面色红润，呼吸调匀，反应敏捷，均为气血调和，神气充沛的表现，是健康有神或病情轻浅之象；反之，若精神萎顿，双目无神，表情呆滞，面色晦暗，呼吸不匀，反应迟钝，谓之无神，均为体弱有病之表现，或病情较重之征象。

望色主要是观察面部皮肤的颜色和光泽，面部望诊是小儿望神色中的重要组成部分。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”望面色可以了解脏腑气血的盛衰，以及邪气之所在。皮肤、黏膜的本色与人种有关，虽然肤色各有不同，但总以光泽红润为常。中国儿童的面部常色为微黄、红润有光泽，可因禀赋和其他因素影响而有差异，或稍黄，或稍白，或稍黑。常用的面部望诊方法有五色主病、五部配五脏，其中五色主病是望神察色诊病的主要方法。

1.五色主病　又称五色诊，是根据面色红、青、黄、白、黑五种不同颜色的偏向表现来诊察疾病。古代儿科医家对于五色主病的论说，一方面基于五行理论，另一方面也是临床观察、经验积累的结果。

面呈白色，多为气血不荣，络脉空虚所致，主虚证、寒证。风寒外束，外感初起，常面白无汗；中寒腹痛，啼哭不宁，面色常阵阵发白；血虚者，常面白少华，唇色淡白；面白浮肿者多为阳虚水泛，常见于阴水；面色惨白，四肢厥冷，多为滑泄吐利，阳气暴脱，可见于脱证。

面色红赤，多为血液充盈脉络皮肤所致，主热证。风热外感，常见面红耳赤，咽痛，脉浮；气分热盛者常面红唇干，肌肤灼热，烦闹口渴，舌红苔黄，脉象洪数；阴虚内热，虚火上浮者常见午后颧红潮热，口唇红赤；若两颧艳红如妆，面白肢厥，冷汗淋漓，则为虚阳上越，是阳气欲脱的危重证候。新生儿面色嫩红，或小儿面色白里透红，为正常肤色。也有小儿因衣被过暖、活动过多、日晒烤火、啼哭不宁而面红者，不能认作病态。

面色黄而不润者，多为脾虚失运，水谷、水湿不化所致，主虚证或湿证。疳证者常见面色萎黄，形体消瘦为脾胃功能失调；面黄无华，脐周阵痛，夜间磨牙，可能为肠腑虫病；面目色黄而鲜明，为湿热内蕴之阳黄；面目黄而晦暗，为寒湿阻滞之阴黄；出生后不久出现的黄疸为胎黄，有生理性与病理性之分。有因过食胡萝卜、南瓜、西红柿等食物而面部发黄者，则不能误认为黄疸。

面色青，多为气血不畅，经脉阻滞所致，主寒证、痛证、瘀证、惊痫。里寒腹痛者常面色白中带青，表情愁苦皱眉；面青而晦暗，尤其是两眉间及唇周明显者，多为惊风先兆，若伴神昏抽搐，或为惊风和癫痫发作之时；面青唇紫，呼吸急促，为肺气闭塞，气血瘀阻。大凡小儿面呈青色，病情一般较重，应注意多加观察。

面呈黑色，多为阳气虚衰，水湿不化，气血凝滞所致，主寒证、痛证、瘀证、水饮证。阴寒里证者常面色青黑，手足逆冷；面色黑而晦暗，兼有腹痛呕吐，可为药物或食物中毒；面色青黑晦暗为肾气衰竭，不论新病久病，皆属危重。若小儿肤色黑红润泽，体强无病，是先天肾气充沛的表现；若因常在户外，日晒风吹，肤色红黑，不属病态。

2.五部配五脏　五部配五脏是根据小儿面部不同部位色泽的变化，结合所属脏腑来推断病变的部位及性质的望诊方法。五部指左腮、右腮、额上、鼻部、颏部。五部配五脏可参考《小儿药证直诀·面上证》：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。”面部不同部位出现五色，可结合五脏所配来帮助诊察病证。

（二）望形态

望形态就是观察病儿形体的强弱胖瘦和动静姿态。形指形体，态指动态。形体望诊，包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发等。

1.望形体　凡发育正常、筋骨强健、肌丰肤润、毛发黑泽、姿态活泼者，是胎禀充足，营养良好，属健康表现；若生长迟缓、筋骨软弱、肌瘦形瘠、皮肤干枯、毛发萎黄、囟门逾期不合、姿态呆滞者，为胎禀不足，营养不良，多属有病。

小儿头颅大小应适中，与其年龄相称。如头小顶尖，颅缝闭合过早，是为头小畸形；头方发稀，囟门宽大，当闭不闭，可见于五迟证；头大颌缩，前囟宽大，头缝开解，目睛下垂，见于解颅（脑积水）；前囟及眼窝凹陷，皮肤干燥，可见于婴幼儿泄泻阴伤液脱。

头发茂密，分布均匀，色黑润泽，是肾气充盛之常态。头发稀细，色枯无泽，多是肾气亏虚或阴血内亏；发细结穗，色黄不荣，多是气血亏虚，积滞血瘀；头发脱落，见于枕部，是为气虚多汗之枕秃；脱落成片，界限分明，是为血虚、血瘀之斑秃。

颜面丰满，皮肤润泽，五官端正，表情自然，是先天禀赋正常，脏气和调，气血充盈之面容表现。面容瘦削，气色不华，是为气血不足；面部浮肿，睑肿如蚕，是为水湿泛溢。耳下腮部肿胀，是为邪毒窜络之痄腮或发颐；颔下肿胀热痛，多为热毒壅结之臖核肿大。五官不正，眼距缩小，鼻梁扁平，口张舌伸，见于先天禀赋异常之痴呆；口角歪斜，眼睑不合，偏侧流涎，表情不对称，见于后天风邪留络之面瘫。面呈苦笑貌，是风毒从创口内侵之破伤风；面肌抽搐，则是风邪走窜经络之惊风或癫痫。近年来常见有小儿面部表情异常，或眨眼，或咧嘴，或龇牙，或清咽，属儿童精神行为障碍范畴，病机多为风痰胶结，肝亢风动。

胸廓高耸形如鸡胸，可见于佝偻病、哮喘病；腹部膨大，肢体瘦弱，发稀，额上有青筋显现，多属疳积；毛发枯黄，或发竖稀疏，或容易脱落，均为气血亏虚的表现。

2.望动态　通过动态观察，可以分析不同姿态显示的疾病。如坐卧不宁，是肝阳心火内盛；嗜卧少坐，懒动无力，是阴寒阳气亏虚；仰卧伸足，揭衣弃被，常为热势炽盛；动作不遂，瘫痪不用，是为痿证；关节肿胀，屈伸不利，是为痹病；喜俯卧者，为乳食内积；喜蜷卧者，多为内寒或腹痛；颈项强直，手指开合，四肢拘急抽搐，角弓反张，是为惊风；若翻滚不安，呼叫哭吵，两手捧腹，多为盘肠气痛所致；端坐喘促，痰鸣哮吼，多为哮喘；咳逆鼻扇，胁肋凹陷如坑，呼吸急促，多为肺炎喘嗽。

（三）审苗窍

苗窍是指口、舌、目、鼻、耳及前后二阴。苗窍与脏腑关系密切。舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后二阴。脏腑有病，能在苗窍上有所反映，夏禹铸《幼科铁镜·望形色审苗窍知表里之寒热虚实》中就说：“五脏不可望，惟望五脏之苗与窍。”“小儿病于内，必形于外，外者内之著也，望形审窍，自知其病。”因此，审察苗窍可以测知脏腑病情。

1.察目　目为肝之窍，五脏之精华皆上注于目，察目包括眼睑、白睛、瞳仁及黑睛等在内。《灵枢·脉度》说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”眼的各部分分属各脏腑，眼睑属脾、两眼眦属心、白睛（巩膜）属肺、黑睛（角膜）属肝、瞳仁（瞳孔）属肾。察目之各部，可审各脏腑病变。

黑睛等圆，目珠灵活，目光有神，开阖自如，是肝肾气血充沛之象；若眼睑浮肿，多为水肿之象；眼睑开阖无力，是元气虚惫；寐时眼睑张开而不闭，是脾虚气弱之露睛；平时眼睑不能闭，是气血两虚之睑废；两目呆滞，转动迟钝，是肾精不足，或为惊风之先兆；两目直视，瞪目不活，是肝风内动；白睛黄染，多为黄疸；目赤肿痛，是风热上攻；目眶凹陷，啼哭无泪，是阴津大伤；瞳孔缩小，或不等，或散大，或对光无反应，病情危殆。

2.察鼻　鼻为肺窍，是呼吸的孔道，肺开窍于鼻而司呼吸。《灵枢·脉度》说：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”察鼻主要观察鼻内分泌物和鼻形的变化。鼻塞流清涕，为风寒外袭；鼻流黄浊涕，为风热客肺；长期鼻流浊涕，气味腥臭，为肺经郁热；鼻孔干燥，为肺经燥热伤阴；鼻衄鲜红，为肺热迫血妄行；鼻翼扇动，伴气急喘促，为肺气郁闭。鼻孔黑如烟煤而干，多为热毒深重，伤及阴津；麻疹患儿鼻准部出现疹点，为麻疹邪毒已经外透之顺证表现。

3.察舌　舌为心之苗，心开窍于舌。《灵枢·脉度》说：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”察舌可以了解营卫气血和脾胃消化功能的变化，同时可以了解病之表里、寒热、虚实。察舌要观察舌体、舌质和舌苔三个方面。正常小儿舌体柔软、淡红润泽、伸缩自如，舌面有干湿适中的薄苔。小儿舌质较成人红嫩。初生儿舌红无苔和哺乳婴儿的乳白苔，均属正常舌象。观察舌体、舌质、舌苔三方面的变化，综合分析，能给临证辨病辨证提供重要的依据。

（1）舌体　舌体胖嫩，舌边齿痕显著，多为脾肾阳虚，或有水饮痰湿内停；舌体肿大，色泽青紫，可见于气血瘀滞；舌体强硬，多为热盛伤津；急性热病中出现舌体短缩，舌干绛者，则为热甚津伤，经脉失养而挛缩。

木舌　舌体肿大，板硬麻木，转动不灵，甚则肿塞满口，称为木舌。因心脾热炽，循经上行，致使舌体肿胀而板硬，还常引起口腔难以开合，啼声謇涩，吮乳困难等。如舌下海绵状淋巴管瘤，属中医木舌。

重舌　在舌下连根处红肿胀突，形如小舌，即为重舌。重舌也是心脾火炽，循经上冲舌体，血脉肿胀所致。轻证不感疼痛，但可影响吮乳；重证则感疼痛，甚或溃烂。如舌下囊肿，属中医重舌。

连舌　亦称绊舌，是舌系带过短、牵连舌头，以致舌体转动伸缩不灵，年龄稍大，能令吐字发音不清。证属先天胎禀异常。

吐舌、弄舌　舌吐唇外，缓缓收回，称吐舌，常为心经有热所致，吐舌不收，心气将绝；舌吐唇外，掉弄如蛇，称为弄舌，多为大病之后，心气不足或惊风之兆。若舌常吐于唇外，伴见眼裂增宽，表情愚钝者，为智力低下之表现。时时用舌舔口唇，以致口唇四周发红或有脱屑、作痒，称舔舌，多因脾经伏热所致。一些智能发育低下的小儿，如先天愚型和大脑发育不全，常有吐舌、弄舌的表现。

（2）舌质　正常舌质淡红。若舌质淡白为气血虚亏；舌质绛红，舌有红刺，为温热病邪入营入血；舌质红少苔，甚则无苔而干，为阴虚火旺；舌质紫黯或紫红，为气血瘀滞；舌起粗大红刺，状如草莓者，常见于猩红热及皮肤黏膜淋巴结综合征。

（3）舌苔　舌苔色白为寒，色黄为热；舌苔白腻为寒湿内滞，或寒痰与积食所致；舌苔黄腻为湿热内蕴，或乳食内停；热性病后而见剥苔，多为阴伤津亏等。小儿患病时，舌象的变化与成人基本相似，但也有一些小儿的特殊舌象，如霉酱苔、花剥苔等。

霉酱苔　舌苔厚腻不化，舌面垢浊，是属宿食内滞的表观；若兼见大便秘结，腹痛腹胀，口气秽臭，脉滑实，是积滞腑实之证。

花剥苔　舌体局部剥蚀无苔，可剥去一处，也可剥去数处，剥蚀边缘清楚，周围有苔，又称为“地图舌”。中医认为“舌为脾胃之外候”，故花剥苔多属胃之气阴不足所致。

染苔　因食用某些食物和药物，染上颜色所致。如吃红色糖果可成红苔，吃橄榄、杨梅、茶叶呈黑苔，吃复合维生素B、橘子水、蛋黄等成黄苔，青黛染苔可见青苔，临诊时须注意鉴别。染上去的颜色比较鲜艳而浮浅，与因疾病造成的舌苔变化不同，当发现疑问时，稍加追问，不难弄清。

观察舌象还应注意其动态变化。舌质由淡红转红转绛，是热证由浅入深，舌苔由白转黄转灰，是热证由轻转重；舌苔由无到有，说明胃气逐渐来复；舌苔由薄转厚，说明食积湿滞加重；舌苔由厚转薄，说明食积湿滞渐化。

4.察口　《灵枢·脉度》说：“脾气通于口，脾和则口能知五味矣。”脾开窍于口。口为脾之窍，所以察口与口味，可了解脾胃等脏腑病变。须观察口唇、齿、龈、咽喉、腮、腭等部，这些部位与肺、肾、胃也相关。察口主要观察口唇、口腔、齿龈、咽喉的颜色、润燥及外形变化。唇色淡白为气血不足；唇色淡青为风寒束表；唇色红赤为热；唇色红紫为瘀热互结；唇色樱红，为暴泻伤阴；唇白而肿，是为唇风；面颊潮红，唯口唇周围苍白，是猩红热征象。

口腔破溃糜烂，为心脾积热之口疮；口内白屑成片，为鹅口疮。两颊黏膜有针尖大小的白色小点，周围红晕，为麻疹黏膜斑；上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒，按摩肿胀腮部无脓水流出者为痄腮（流行性腮腺炎），有脓水流出者为发颐（化脓性腮腺炎）。

齿为骨之余，龈为胃之络。牙龈红肿，齿缝出血而疼痛，多为胃火上炎；牙龈淡白，多为血虚；牙龈淡红不肿而出血，多为脾虚不能统血，虚火伤络；牙齿萌出延迟，为肾气不足；新生儿牙龈上有白色小斑块，称为马牙，并非病态。

咽喉为肺胃之门户，是呼吸与饮食通道。咽红恶寒发热是外感之象；咽红乳蛾肿痛为外感风热或肺胃之火上炎；乳蛾红肿溢脓，是热壅肉腐；乳蛾大而不红，多为瘀热未尽，或气虚不敛。咽痛微红，有灰白色假膜，不易拭去，为白喉之症。

5.察耳　《灵枢·脉度》说：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”耳为肾窍，内通于脑，为宗脉之所聚。前人将耳的各部分归属五脏，即耳尖属心，耳垂属肾，耳轮属脾，耳外属肝，耳内属肺。小儿耳壳丰厚，颜色红润，是先天肾气充沛的表现；耳壳薄软，耳舟不清，是先天肾气未充的证候；耳内疼痛流脓，为肝胆火盛之征；以耳垂为中心的腮部漫肿疼痛是痄腮之表现。

6.察二阴　二阴属肾，为肾之窍，察二阴之变化可知肾病之寒热虚实。男孩阴囊紧缩，颜色沉着，是先天肾气充足的表现；若阴囊松弛，颜色淡白，则是先天肾气不足之征象。在患病过程中，阴囊紧缩者多寒；弛纵不收者多热；阴囊肿大透亮，状如水晶，为水疝；阴囊中有物下坠，时大时小，上下可移，为小肠下坠之狐疝；腹痛啼哭而将睾丸收引入腹者，多为厥阴受寒；阴囊、阴茎均现水肿，常见于阳虚阴水；女孩前阴部潮红灼热瘙痒，常见于湿热下注，亦须注意是否有蛲虫病。

小儿肛门潮湿红痛，多属尿布皮炎，亦称“红臀”，是大小便未及时清理浸渍臀部所致。便后肛门脱出者是脱肛，其色鲜红，有血渗出者多属湿热下迫；其色淡而无血者，多属气虚下陷。肛门裂开出血，多因大便秘结所致。

（四）辨斑疹

斑疹均见于肌肤。前人认为斑为阳明热毒，疹为太阴风热。一般而言，斑，点大成片，不高出皮肤，摸之不碍手，压之不退色；疹，点小量多，高出皮肤，摸之碍手，压之退色。斑疹在儿科临床多见于外感时行疾病，如麻疹、风疹、猩红热、水痘、手足口病等，也见于杂病，如紫癜、皮肤黏膜淋巴结综合征等。

斑有阳斑、阴斑之分。阳斑为温热毒邪发斑，多见于温病热入营血，其斑大小不一，色泽鲜红或紫红，常伴发热等症；阴斑多内伤或者伴有外感而发，色淡红者多为气不摄血，色淡紫者多系阴虚内热，色紫红者多属血热夹瘀，色青紫者多是瘀血停滞。

疹有丘疹、疱疹之别，以疹内是否有液体而区分。若发热3～4天出疹，疹形细小，状如麻粒，口腔黏膜出现“麻疹黏膜斑”者为麻疹；若低热出疹，分布稀疏，色泽淡红，出没较快，常为风疹；若发热3～4天后热退疹出，疹细稠密，如玫瑰红色，常为幼儿急疹；若壮热，肤布疹点，舌绛如草莓，常为猩红热或皮肤黏膜淋巴结综合征；若斑丘疹大小不一，如云出没，瘙痒难忍，常见于荨麻疹；若丘疹、疱疹、结痂并见，疱疹内有水液色清，见于水痘；若疱疹相对较大，疱液混浊，疱壁薄而易破，流出脓水，常见于脓疱疮。

（五）察二便

1.察大便　初生婴儿的胎粪，呈暗绿色或赤褐色，黏稠无臭；单纯母乳喂养儿，大便呈卵黄色，稠而不成形，稍有酸臭气；牛奶、羊奶喂养儿，大便呈淡黄白色，质地较硬，有臭气。一般而言，除新生儿及较小乳儿大便可呈糊状，1日3次左右，正常小儿的大便应该色黄而干湿适中，日行1～2次。大便燥结，为内有实热或阴虚内热；大便稀薄，夹有白色凝块，为内伤乳食；大便稀薄，色黄秽臭，为肠腑湿热；下利清谷，洞泄不止，为脾肾阳虚；大便赤白黏冻，为湿热积滞，常见于痢疾；婴幼儿大便呈果酱色，伴阵发性哭闹，常为肠套叠；大便色泽灰白不黄，多系胆道阻滞。大便的性状、颜色、气味对临床诊治至关重要，为医者应尽可能亲自检视，不得嫌恶拒看、面露不悦等。

2.察小便　正常小儿的小便为淡黄色。若小便黄赤短少，或有刺痛，多为湿热下注之热淋；若小便黄褐如浓茶，伴身黄、目黄，多为湿热黄疸；若小便色红如洗肉水或镜检红细胞增多者为尿血，鲜红色为血热妄行，淡红色为气不摄血，红褐色为瘀热内结，暗红色为阴虚内热。

（六）察指纹

察指纹主要用于观察3岁以下小儿食指桡侧的浅表静脉。察指纹也称看虎口三关，是古代医家诊断小儿疾病的手段之一。指纹是3岁以内小儿代替脉象的一种辅助诊断方法。影响指纹表现的因素很多，有先天性的血管分布、走向差异，也与年龄、体型、皮下脂肪、皮肤颜色、外界温度等因素有关。所以，指纹应当结合患儿无病时的指纹状况，以及患病后的各种临床表现，全面加以分析辨证。

1.指纹观察方法　指纹可分为风、气、命三关，自食指虎口向指端，第1节为风关、第2节为气关、第3节为命关（图1-1）。观察指纹应该抱小儿到向光之处，医生以食中两指夹住小儿指端，以拇指从命关向风关轻轻推按，使指纹容易显露，以便于观察。

2.正常小儿指纹　乳婴儿指纹比较明显，较大儿童则不易显露。大多淡紫隐隐在风关以内。

3.指纹辨证纲要　若发生疾病，尤其是危重病证，指纹的浮沉、色泽、部位等可随之发生变化。因而，察指纹对疾病的诊断辨证有一定的参考价值。指纹的辨证纲要可以归纳为“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重”。浮沉分表里：“浮”指指纹浮现，显露于外，主病邪在表；“沉”指指纹沉伏，深而不显，主病邪在里。红紫辨寒热：纹色鲜红浮露，多为外感风寒；纹色紫红，多为邪热郁滞；纹色淡红，多为内有虚寒；纹色青紫，多为瘀热内结；纹色深紫，多为瘀滞络闭，病情深重。淡滞定虚实：指纹色淡，推之流畅，主气血亏虚；指纹色紫，推之滞涩，复盈缓慢，主实邪内滞，如瘀热、痰湿、积滞等。三关测轻重：纹在风关，示病邪初入，病情轻浅；纹达气关，示病邪入里，病情较重；纹进命关，示病邪深入，病情加重；纹达指尖，称透关射甲，若非一向如此，则示病情重危。

察指纹时，应结合患儿无病时的指纹状况，以及患病后的证候表现，全面分析。当指纹与病证不符时，当“舍纹从证”。病情轻者指纹的变化一般不著，也可“舍纹从证”，或“舍纹从脉”，不必拘泥。

二、闻诊

闻诊是医生用听觉和嗅觉来辅助诊查疾病的方法，包括听声音和嗅气味。

（一）听声音

儿科听声音主要包括听小儿的啼哭、呼吸、咳嗽、语言等声音的高亢低微。

1.啼哭声　啼哭是婴儿的语言，正常健康小儿哭声都较洪亮而长，并有泪液。小儿的啼哭，有属生理现象的，也有的是某种不适的表示，还可能是各种病态的表现。

新生儿刚离母腹，便会发出响亮的啼哭。若初生不啼，便属病态，需紧急抢救。婴幼儿有各种不适时，也常以啼哭表示。例如：衣着过暖、温度过高或过低、口渴、饥饿或过饱、要睡觉、要抚抱、包扎过紧妨碍活动、尿布潮湿、虫咬、受惊等，都可引起啼哭。不适引起的啼哭常哭闹不止，解除诱因后，啼哭自然停止。哭声绵长，伸头转动，口若吸吮，得乳食则止者，是饥饿啼哭；哭声急迫，两臂张开，可能是要求抚抱；哭声骤起而连续不止，可能是大小便或虫咬、针刺等引起，要细心检查。

病理性啼哭，若声音洪亮有力者多为实证；细弱无力者多为虚证；哭声尖锐惊怖者多为暴受惊恐，或者剧烈头痛、腹痛等急重症；哭声低弱目干无泪者多为气阴衰竭危证。哭声尖锐，阵作阵缓，弯腰曲背，多为腹痛；啼哭声嘶，呼吸不利，谨防急喉风；夜卧啼哭，睡卧不宁，为夜啼或积滞；哭声绵长，抽泣呻吟，为疳证体弱；哭声极低，或喑然无声，须防阴竭阳亡。

总之，小儿哭声以洪亮为实证，以微细而弱为虚证；哭声洪亮和顺为佳，哭声尖锐或细弱无力为重。

2.呼吸声　正常小儿的呼吸均匀平稳。若婴儿呼吸稍促，用口呼吸者，常因鼻塞所致；若呼吸气粗有力，多为外感实证，肺蕴痰热；若呼吸急促，喉间哮鸣者，为邪壅气道，是为哮喘；呼吸急迫，甚则鼻扇，咳嗽频作者，是为肺气闭郁；呼吸窘迫，面青呛咳，常为异物堵塞气道；呼吸微弱及吸气如哭泣样，为肺气欲绝之状。

3.咳嗽声　咳嗽是肺系疾病的主症之一，有声无痰为咳、有痰无声为嗽、有声有痰为咳嗽。从咳嗽声和痰鸣声可辨别其表里寒热。如干咳无痰或痰少黏稠，多为燥邪犯肺，或肺阴受损；咳声清高，鼻塞声重，多为外感；干咳无痰，咳声响亮，常为咽炎所致；咳嗽频频，痰稠难咯，喉中痰鸣，多为肺蕴痰热，或肺气闭塞；咳声嘶哑如犬吠状者，常见于白喉、急性喉炎；连声咳嗽，夜咳为主，咳而呕吐，伴鸡鸣样回声者为顿咳。

4.语言声　对于会讲话的小儿，应将语言声列为闻诊内容之一。正常小儿的语言声应当清晰，语调抑扬顿挫有度，语声有力。呻吟不休，多为身体不适；妄言乱语，语无伦次，声音粗壮，称为谵语，多属心气大伤。语声过响，多言躁动，常属阳热有余；语声低弱，多语无力，常属气虚心怯。语声重浊，伴有鼻塞，多为风寒束肺；语声嘶哑，呼吸不利，多为毒结咽喉。小儿惊呼尖叫，多为剧痛、惊风；喃喃独语，多为心虚、痰阻；语声謇涩，多为热病高热伤津，或痰湿蒙蔽心包。

5.呕逆声　呕吐、呃逆、嗳气均属胃气上逆。呕吐声响亮有力，来势急骤，属实证、热证；呕吐声低弱无力，来势徐缓，属虚证、寒证。呃逆频作而短，声响有力，多为实热证；呃逆低沉而长，气弱无力，多为虚寒证。嗳气为气自胃中上冲喉间而发，有宿食不化、寒气犯胃、肝胃不和多种证候，需结合他症辨证。

（二）嗅气味

嗅气味包括嗅病儿口中之气味及大小便、呕吐物等的气味。注意排除因食用某些食物后引起的特殊气味。

口气臭秽，多属胃热；嗳气酸腐，多为伤食；口气腥臭，见于血证，如齿衄；口气如烂苹果味，为酸中毒的表现；口有肝腥臭，为肝硬化后期。大便臭秽，是湿热积滞；大便酸臭而稀，多为伤食；下利清谷，无明显臭味，为脾肾两虚。小便短赤，气味臊臭，为湿热下注；小便清长，是脾肾虚寒之症。吐物酸臭，多因食滞化热；吐物臭秽如粪，多因肠结气阻，秽粪上逆。

三、问诊

问诊是医者通过询问，了解病情的一个重要方法。《景岳全书》中提出的“十问”也基本适用儿科。由于小婴儿不会说话，较大儿童会说话，但也难以正确表达自己的病情。因此，除年长儿可由自己陈述外，儿科问诊主要靠询问家长或保育员。小儿问诊的内容除与成人相同者外，要注意问年龄、个人史，还要结合儿科病的发展特点询问。询问时，必须耐心、细心、热情，充分取得他们的信任与合作。

（一）问年龄

年龄对诊断疾病具有重要意义，儿科某些疾病的发病与年龄有密切关系，儿童用药的剂量也与年龄的大小有关。

问年龄要询问实足年龄，新生儿应问明出生天数，2岁以内的小儿应问明实足月龄，2岁以上的小儿应问明实足岁数及月数。

1周内新生儿易患脐风、胎黄、脐湿、脐疮等，新生儿和乳婴儿易患鹅口疮、脐突、夜啼，婴幼儿易患泄泻、反复呼吸道感染，6个月以后的小儿易患麻疹，1岁左右小儿易患幼儿急疹等传染病，学龄前小儿易患水痘、百日咳等传染病，学龄儿童易患肾病综合征、过敏性紫癜、风湿热等疾病，青春期女童易患月经不调、痛经、良性甲状腺肿大等疾病。

（二）问病情

问病情包括询问疾病的症状及持续时间，病程中的病情变化和发病的原因等。着重询问以下内容：

1.问寒热　主要问寒热的微甚进退、起始时间、持续时间、高低规律、用药反应等，最好用体温计测量并记录。为了辨别寒热性质，也需结合观察、触摸、询问等。小儿恶寒，发热无汗，多为外感风寒；发热有汗，多为外感风热；寒热往来，多为邪郁少阳；但热不寒为里热，但寒不热为里寒；大热、大汗、口渴不已为阳明热盛；发热持续、热势鸱张或身热不扬，午后热盛，面黄苔腻为湿热内蕴；夏季高热，持续不退，伴有无汗、口渴、多尿，秋凉后自平，常为夏季热。午后或傍晚潮热，伴盗汗者，为阴虚发热。夜间发热，腹壁手足心热，胸满不食者，多为内伤乳食。

2.问出汗　正常婴儿睡时头额有微微汗出，是正常现象。白天不活动或稍动即汗出，为自汗，是气虚所致；入睡后汗出，醒后汗止为盗汗，是阴虚或气阴两虚。热病中汗出热不解者，为表邪入里；若口渴、烦躁、脉大、大汗者，为里热实证；若大汗淋漓，伴呼吸喘促，肢冷脉伏者，为阳气将绝元气欲脱之危象。

3.问头身　婴幼儿头痛常表现为反常哭闹，以手击头或摇头，较大儿童能诉说头痛、头晕及身体其他部位的疼痛和不适。头痛而兼发热恶寒为外感风寒；头痛呕吐，高热抽搐，为邪热入营，属急惊风；头晕而兼发热多因外感；头晕而兼面白乏力，多为气血不足；头痛如刺，痛有定处，多为瘀阻脑络。

关节疼痛，屈伸不利，常见于痹证；肢体瘫痪不用，强直屈伸不利为硬瘫，多为风痰入络，血瘀气滞；痿软屈伸不能为软瘫，多因肝肾亏虚，筋骨失养。小儿有下肢关节疼痛阵作，发作为时短暂，关节肌肉无变化，亦无其他症状者，可能为生长阶段出现的暂时性络脉不和，俗称“生长痛”，不属病态。

4.问胸腹　胸部不适，年长儿可以自诉，婴幼儿则难以确认。胸部窒闷，喘鸣肩息，多为痰阻气道，肺失宣肃；胸闷胸痛，气短喘促，多为胸阳不振，痰阻气逆；胸闷心悸，面青气短，多为心阳虚衰，血脉瘀滞；胸痛咳嗽，咯吐脓血，多为肺热壅盛，腐肉伤络。

5.问二便　患儿大小便的数量、性状、颜色、气味及排便时的感觉等情况，有些可从望诊、闻诊中获悉，通常是通过问诊了解。

6.问饮食　食伤在儿科病因学中占有重要地位。向家长询问小儿的饮食情况，是儿科问诊不可缺少的内容。饮食包括纳食和饮水两方面。小儿能按时饮食，食量正常，不吐不泻者，为脾胃功能良好的表现。若食欲不振，腹部胀满，嗳气吞酸，为伤乳伤食；多吃多便，形体消瘦，多见于疳证之胃强脾弱者。新生儿进乳后容易吐出多为“溢乳”，是脾胃薄弱、胃失和降的表现。渴喜冷饮，多为热证；渴喜热饮，或口不渴，多为寒证；渴欲饮水，口舌干燥为胃热津伤；渴不欲饮，或饮亦不多，多为湿热内蕴。多饮多食，形瘦尿多，为阴虚燥热之消渴；多饮少食，舌干便秘，为胃阴不足之厌食。

7.问睡眠　小儿睡眠情况，要询问每日睡眠时间，睡中是否安宁，有无惊惕、惊叫、啼哭等。正常小儿睡眠总以安静为佳。年龄越小，睡眠时间越长。小儿白天如常，夜不能寐，啼哭不休，或定时啼哭者，为夜啼；睡卧不安，烦躁不宁，多属邪热内蕴，心经郁热；寐不安宁，多汗惊惕，常见于佝偻病脾虚肝旺证；睡中齿，或是虫积，或是胃热兼风；寐而不宁，肛门瘙痒，多为蛲虫病；睡中露睛，多为久病脾虚；入夜心怀恐惧而难寐，多为心神失养或惊恐伤神；出现昏睡或嗜睡，在热病中多为邪入心包，或痰蒙清窍所致。

（三）问个人史

个人史包括胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史等。

1.胎产史　胎产史与新生儿、婴幼儿的疾病诊断关系密切。要问清胎次、产次，是否足月，顺产或难产，有否流产以及接生方式、出生地点、出生情况、孕期母亲的营养和健康情况等。如五迟、五软可能与初生不啼（新生儿窒息）有关，脐风因断脐不洁产生，双胎、多胎易见胎怯。

2.喂养史　小儿特别是婴幼儿的喂养史与生长发育、发病有密切关系，对脾胃病患儿尤当重视。包括喂养方式和辅助食品添加情况，是否已经断奶和断奶后的情况。对年长儿还应询问饮食习惯，现在的食物种类和食欲等。

3.生长发育史　包括体格生长和智能发育，如坐、立、行、语、齿等出现的时间，囟门闭合的时间，体重、身长增长情况。对已入学小儿还应了解学习成绩，推测智力情况。

4.预防接种史　询问何时接受过何种疫苗，接种次数，接种效果。

四、切诊

切诊是医生运用手指切按患者体表以诊察疾病的方法。切诊包括脉诊和按诊两个方面。

（一）脉诊

1.正常小儿脉象　健康小儿脉象平和，较成人软而稍数，年龄越小，脉搏越快。不同年龄的健康小儿，脉息的至数是不相同的，如按成人每次呼吸对应的小儿脉息计算：初生婴儿7～8至，1～3岁6～7至，4～7岁约6至，8～14岁约5至。若因啼哭、活动等使脉搏加快，不可认作病脉。

2.切诊的年龄和方法　小儿脉诊与成人有所不同。因小儿寸口部位较短，容不下成人三指，故对7岁以下儿童采用“一指定三关”的方法。即医生用食指或拇指同时按压寸、关、尺三部，并取轻、中、重三种不同指力，即浮、中、沉三候来体会脉象变化。7岁以上儿童可采用成人三指定寸关尺三部的切脉方法，视患儿寸关尺脉位的长短以调节三指的距离。医生先调匀呼吸，然后集中思想切脉。切脉时间一般不少于1分钟。

3.小儿病理脉象　小儿患病后脉象较成人简单。一般用浮、沉、迟、数、无力、有力这六种脉代表小儿基本脉象，分别表示疾病的表、里、寒、热、虚、实。同时，也应注意滑、弦、结、代、不整脉等病脉。

（二）按诊

按诊的部位，包括头囟、颈腋、胸腹、四肢与皮肤，一般按自上而下的顺序进行。对小年龄患儿，按诊可不拘顺序，以患儿能配合为宜；按诊时注意手的温度，动作宜轻柔，并辅以言语安慰。

1.按头囟　小儿囟门逾期不闭或颅骨按之不坚而有弹性感者，为肾气不足、发育欠佳的表现，常见于佝偻病等；囟门凹陷者为囟陷，多因严重吐泻、亡津液所致；囟门隆凸，按之紧张，为囟填，多为风火痰热上攻；颅骨开解，头缝四破，头大颌缩，囟门宽大者为解颅，多属先天肾气不足，或后天髓热膨胀之故。

2.按颈腋　正常小儿在颈项、腋下部位可触及少数绿豆大小之臖核（淋巴结），活动，不硬，不痛，不属病态。耳下腮部肿胀疼痛，咀嚼障碍者多是流行性腮腺炎；局部肿胀，质地稍硬，抚之灼热，多为热毒痈疖；触及质地较硬之椭圆肿块，推之可移，头面口咽有炎症感染者，属痰热壅结之臖核肿痛（淋巴结炎）；若仅见增大，按之不痛，质坚成串，则为瘰疬（淋巴结核）。若颈项及全身其他部位见多处臖核肿大，伴发热、血虚、出血，胁下痞块者，须防内伤恶症（白血病等）。

3.按胸腹　胸骨高突，按之不痛者为“鸡胸”；脊背高突，弯曲隆起，按之不痛为“龟背”。胸胁触及串珠，两肋外翻，可见于佝偻病。若右上腹胁肋下触及痞块，或按之疼痛，为肝肿大；左上腹胁肋下触及痞块，为脾肿大，多为气滞血瘀之证。小儿腹部柔软温和，按之不痛为正常。腹痛喜按，按之痛减者为虚痛；腹痛喜热敷为寒痛；腹痛拒按，按之胀痛加剧为里实腹痛。剑突下疼痛多属胃脘痛。小儿多啼哭，肚脐外突，按之可推回腹内者是脐突；脐周疼痛，按之痛减，并可触及条索状包块者，多为蛔虫症；腹胀形瘦，腹部青筋显露，多为疳积；腹部胀满，叩之如鼓者为气胀；叩之音浊，按之有液体波动之感，多为腹水；右下腹按之疼痛，兼发热，右下肢拘急者多属肠痈。

4.按四肢　四肢厥冷，多属阳虚；手足心热者，多属阴虚内热或内伤乳食；手背全身俱热者，多属外感表证；高热时四肢厥冷为热深厥深；四肢厥冷，面白唇淡者，多属虚寒；四肢厥冷，唇舌红赤者，多是真热假寒之象。四肢挛急抽动，为惊风之征；一侧或两侧肢体细弱，常发生在壮热之后，不能活动，可见于小儿麻痹症；暑温证（流行性乙型脑炎）热退后，手足颤动或拘挛，并见肢体强直等，此为后遗症，属虚风内动。

5.按皮肤　主要了解寒、热、汗的情况。肤冷汗多，为阳气不足；肤热无汗，为热炽所致；手足心灼热为阴虚内热。肌肤肿胀，按之随手而起，属阳水水肿；肌肤肿胀，按之凹陷难起，属阴水水肿。皮肤干燥而松弛，常为液脱之征。