第四节 中心静脉通路的建立与维护
一、中心静脉导管
中心静脉导管是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，主要是经颈内静脉、锁骨下静脉、肌静脉等穿刺，将静脉导管插到上腔静脉或下腔静脉，用于危重患者抢救、休克患者、大手术患者，以及静脉内营养、周围静脉穿刺困难、需要长期输液及使需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。局部皮肤破损、感染，有出血倾向者是其禁忌证。
（一）锁骨下静脉穿刺
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋骨的外侧缘，成年人长3～4 cm。
1.选择穿刺点 锁骨上路、锁骨下路。后者临床常用。
2.穿刺部位 为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可进行满意的消毒准备，穿刺导管易于固定，敷料不易跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，利于置管后护理。
3.置管操作步骤 以右侧锁骨下路穿刺点为例。
（1）穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1～2 cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。
（2）体位：平卧位，去枕，头后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位15°～30°，以提高静脉压，使静脉充盈。
（3）严格遵循无菌操作原则，局部皮肤常规消毒后铺无菌巾。
（4）局部麻醉后用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30°～45°向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒，使管内形成负压，一般进针4 cm可抽到回血。若进针4～5 cm仍未见回血，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉，应慢慢向后退针，并边退边抽回血，若在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。
（5）试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉位置，即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1～0.2 cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。
（6）让患者吸气后屏气，取下注射器，以一只手固定导针，并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管腔达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。
（7）抽吸与导管相连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。
（8）取下输液器，将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。
（9）妥善固定导管，以无菌透明敷料覆盖穿刺部位。
（10）导管放置后需常规行X线摄片检查，以确定导管的位置。插管深度，左侧不宜超过15 cm，右侧不宜超过12 cm，以能进入上腔静脉为宜。
（二）颈内静脉穿刺
颈内静脉起源于颅底，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧；中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧；下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。
1.选择穿刺点部位 颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路3种。
2.置管操作步骤 以右侧颈内中路穿刺点为例。
（1）确定穿刺点位，锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角区的中心位置，该点距锁骨上缘3～5 cm。
（2）体位：患者平卧，去枕，头后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩后垫一薄枕，头低位15°～30°，使颈部充分外展。
（3）严格遵循无菌操作原则，局部皮肤常规消毒后铺无菌巾。
（4）局部麻醉后用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30°，与中线平行，直接指向足端。进针深度一般为3.5～4.5 cm，以进针深度不超过锁骨为宜。边进针边抽回血，抽到静脉血即表示针尖位于颈内静脉。如穿入较深，针已对穿颈静脉，则可慢慢退出，边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针与额平面的角度（约30°）。
（5）确定颈内静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针穿刺方向与试探性穿刺相同。当导针针尖到达颈静脉时，旋转取下注射器，从穿刺针内插入引导钢丝，插入时不能遇到阻力。有阻力时应调整穿刺位置，包括角度、斜面方向和深浅等。插入导丝后退出穿刺针，压迫穿刺点同时擦净钢丝上的血迹。需要静脉扩张器的导管，可插入静脉扩张器扩张皮下或静脉。将导管套在引导钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，引导钢丝必须伸出导管尾端，用手抓住，右手将导管与钢丝一起部分插入，待导管进入颈静脉后，边退钢丝，边插导管。一般成年人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10 cm，退出钢丝。
（6）抽吸与导管相连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。
（7）用生理盐水冲洗导管后即可接上输液器或CVP测压装置进行输液或测压。
（8）妥善固定导管，用无菌透明敷料（贴膜）覆盖穿刺部位。
二、经外周静脉穿刺的中心静脉导管
经外周静脉穿刺的中心静脉导管，是指经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，其导管尖端的最佳位置在上腔静脉的下1/3处，临床上常用于7 d以上的中期和长期静脉输液治疗，或需要静脉输注高渗性、有刺激性药物的患者，导管留置时间可长达1年。
（一）置管操作步骤
（1）操作前，要先经双人核对医嘱，再对患者进行穿刺前的解释工作，得到患者的理解配合。
（2）对患者的穿刺部位静脉和全身情况进行评估。血管选择的标准：在患者肘关节处，取粗而直，静脉瓣少的贵要静脉、正中静脉或头静脉，要注意避开穿刺周围有皮肤红肿、硬结、皮疹和感染的情况。血管选择好以后，要再次告知患者穿刺时可能发生的情况及穿刺配合事项，患者同意后，签署知情同意书。
（3）操作前，要按照六步法进行洗手、戴口罩。准备用物，具体包括：治疗盘内装有75%乙醇、含碘消毒液、生理盐水100 mL、利多卡因1支；治疗盘外装有三向瓣膜PICC穿刺导管套件1个、PICC穿刺包（穿刺包内装有测量尺、无菌衣、无粉手套2副、棉球6个、镊子2～3把、止血带、大单1条、治疗巾2块、洞巾1块、20 mL注射器2副、5 mL注射器1副、1 mL注射器1副、大纱布3块、小纱布2块、剪刀1把、10 cm×12 cm无菌透明敷料1张）、免洗手消毒液。
（4）查对患者床号与姓名，嘱患者身体移向对侧床边，打开PICC穿刺包，手臂外展，与身体呈90°，拉开患者袖管，测量置管的长度与臂围，具体测量方法：从穿刺点沿静脉走行，到右胸锁关节，再向下至第3肋间，为置入导管的长度。接着，在肘横纹上10 cm处，绕上臂一圈，测出臂围值，做好测量的记录。
（5）戴无菌手套，取出无菌巾垫于穿刺手臂下方，助手协助倒消毒液。消毒皮肤，要求先用75%乙醇棉球以穿刺点为中心，进行螺旋式擦拭消毒，范围为直径≥10 cm，去除皮肤油脂后，再用碘剂以同样的方法，顺时针方向与逆时针方向分别交叉重复两次进行消毒。建立无菌屏障。铺治疗巾，将止血带置于手臂下方，为扩大无菌区域，还应铺垫大单，铺洞巾。
（6）穿无菌衣，更换无粉手套，先用2支20 mL注射器抽满生理盐水，再用5 mL注射器抽取2 mL生理盐水，最后用1 mL注射器抽取0.5 mL利多卡因。打开PICC穿刺导管套件。用20 mL生理盐水预冲导管，用拇指和示指轻轻揉搓瓣膜，以确定导管的完整性。再分别预冲连接器、减压套筒、肝素帽和导管外部，最后，将导管浸入生理盐水中充分润滑导管，以减少对血管的刺激。打开穿刺针，去除活塞，将穿刺针连接5 mL注射器。
（7）扎止血带，并嘱患者握拳，在穿刺点下方，皮下注射利多卡因呈皮球状，进行局部麻醉。静脉穿刺时，一手固定皮肤，另一手持针以进针角度呈15°～30°的方向进行穿刺。见到回血后，保持穿刺针与血管的平行，继续向前推进1～2 mm，然后保持针芯位置，将插管鞘单独向前推进，要注意避免推进钢针，造成血管壁的穿透。
（8）松开止血带，嘱患者松拳，以左手拇指与示指固定插管鞘，中指压住插管鞘末端处血管，防止出血，接着，从插管鞘内撤出穿刺针。一手固定插管鞘，另一手将导管自插管鞘内缓慢、匀速地以每次2 cm长度推进。当插入20 cm左右时，嘱患者头侧向穿刺方，转头并低头，以确保穿刺导管的通畅。在送管过程中，左手中指要轻压血管鞘末端，以防出血。当导管置入预定长度时，在插管鞘远端，用纱布加压止血并固定导管。将插管鞘从血管内撤出，连接注射器，抽回血，冲洗导管。双手分离导管与导丝衔接处，一手按压穿刺点并固定导管，另一手将导丝以每次3～5 cm均匀的速度轻轻抽出，然后撤出插管鞘。当确认预定的置入长度后，在体外预留5～6 cm，以便于安装连接器。
（9）修剪导管长度，注意务必剪除毛茬，安装连接器。先将减压套筒套到导管上，将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，使导管完全平整地套住金属柄，再将翼形部分的倒钩和减压套筒上的沟槽对齐锁定，最后，轻轻牵拉导管，以确保连接器和导管完全锁定。用20 mL生理盐水以脉冲式方法进行冲管，当推至剩1 mL液体时，迅速推入生理盐水，连接肝素帽。
（10）将距离穿刺点0.5～1 cm处的导管安装在固定翼的槽沟内。在穿刺点上方，放置一块小纱布吸收渗血，使导管呈弧形，用胶带固定接头，撤出洞巾，再用无菌透明敷料固定导管，要注意无菌透明敷料下缘与胶带下缘平齐。用第2条胶带，以蝶形交叉固定于贴膜上，用第3条胶带压在第2条胶带上，将签有穿刺时间与患者姓名的胶带固定于第3条胶带上。用小纱布或输液贴包裹导管末端，固定在皮肤上。为保护导管以防渗血，用弹力管状绷带加压包扎穿刺处。
（11）向患者交代注意事项。整理用物并洗手。进行胸部X线摄片，以确定导管末端的位置，应在上腔静脉下1/3处。
（12）最后在病历上填写置管情况并签名。
（二）PICC置管后输液
（1）输液前，要先进行双人核对医嘱和治疗单，按照六步洗手法进行洗手，然后戴口罩。准备治疗盘，盘内装有乙醇棉片、无菌贴膜、已经连有头皮针的含20 mL生理盐水的注射器、预输入的液体、弯盘、治疗单，以及免洗手消毒液。
（2）进入病房先查对床号及姓名，并与患者说明操作目的，观察穿刺部位，必要时测量臂围。
（3）查对液体与治疗单，常规排气、排液。揭开输液无菌透明敷料反垫于肝素帽下。用75%乙醇棉球擦拭消毒接口约10 s。再接入头皮针，抽回血，确定导管在血管腔内后，以脉冲式方法冲洗导管，当推至所剩液体为1 mL时，快速推入。
（4）分离注射器，连接输液导管，松调节器。最后用无菌透明敷料固定肝素帽和头皮针，在固定头皮针时，固定完毕，整理患者衣被，调节滴数，交代注意事项，并做好记录。
（三）PICC冲洗与正压封管
为了预防导管堵塞，保持长期使用，给药前、给药后及使用血液制品、静脉采血后应冲管。休疗期应每周冲洗1次并正压封管。
（1）用六步洗手法洗手、戴口罩。
（2）准备治疗盘，内装贴膜、含10～20 mL生理盐水注射器1副、弯盘。
（3）查对床号及姓名，观察穿刺部位，关闭输液调节器。
（4）揭开输液无菌透明敷料反垫于肝素帽下，分离输液导管与头皮针，接10～20 mL生理盐水注射器，以脉冲式方法冲洗导管。推至最后1 mL时，进行正压封管。具体方法：将头皮针尖斜面退至肝素帽末端，待生理盐水全部推入后，拔出头皮针，用无菌透明敷料固定肝素帽。
（5）整理患者衣被，做好观察记录。
（四）PICC维护操作
为保证外周中心静脉导管的正常使用，应保证每天进行消毒维护。
（1）按六步洗手法进行洗手、戴口罩。
（2）准备用物：治疗盘内装有石油烷、免洗手消毒液、棉签、皮尺、胶布、肝素帽、头皮针连接预冲注射器、弯盘、PICC维护包（包内装有无菌手套2副、75%乙醇、碘伏棉棒各3根、乙醇棉片3块、小纱布1块、10 cm×12 cm高潮气通透率贴膜1张、胶带4条）。
（3）查对床号和姓名，与患者说明导管维护的目的。观察穿刺部位情况，必要时测量臂围。
（4）揭敷料时，要注意由下向上揭，以防带出导管，同时，还要避免直接接触导管。消毒双手，用石油烷擦除胶布痕迹。
（5）戴无菌手套，用消毒棉片消毒固定翼10 s。用75%乙醇棉棒去除穿刺点直径约1 cm以外的胶胨，再用碘伏棉棒，以穿刺点为中心进行皮肤消毒3次，消毒范围应大于无菌透明敷料范围，包括消毒导管。预冲肝素帽，去除原有肝素帽，用75%乙醇棉片擦拭导管末端。
（6）将注满生理盐水的肝素帽连接导管，用生理盐水以脉冲式方法进行冲管，当冲至剩余1 mL液体时，将头皮针拔出，使针尖位于肝素帽内，快速推入，然后拔出头皮针。
（7）更换无菌手套，安装固定翼，随后将导管呈弧形用胶带固定接头。用透明敷料固定导管，固定时，要保证贴膜下缘与胶带下缘平齐，第2条胶带以蝶形交叉固定于无菌透明敷料上，第3条胶带压在第2条胶带上，第4条注明姓名与时间后固定于第3条胶带上。用无菌小纱布包裹导管末端，用胶带固定于皮肤，做好维护记录。
三、植入式输液港建立与维护
（一）操作前准备
1.置管部位的选择 置管部位的选择要综合比较其他发生机械性并发症、导管相关性血流感染（CRBSI）的可能性。置管部位会影响发生继发CRBSI和静脉炎的危险度。置管部位皮肤菌群的密度是造成CRBSI的一个主要危险因素。由经过培训的医生依不同的治疗方式和患者体型来选择输液港植入的途径：大静脉植入、大动脉植入、腹腔内植入，输液座置于皮下。输液港导管常用的植入部位主要为颈内静脉与锁骨下静脉。非随机实验证实了颈内静脉置管发生相关性感染的危险率高。研究分析显示，床旁超声定位的锁骨下静脉置管与其他部位相比，可以显著降低机械性并发症。对于成年患者，锁骨下静脉对控制感染来说是首选部位。当然，在选择部位时其他的一些因素也应该考虑。目前临床应用较多的是锁骨下静脉，实际植入的位置要根据患者的个体差异决定。植入位置解剖结构应该能保证注射座稳定，不会受到患者活动的影响，不会产生局部压力升高或受穿衣服的影响，注射座隔膜上方的皮下组织厚度在0.5～2 cm为适宜厚度。
2.经皮穿刺导管植入点选择 自锁骨中外1/3处进入锁骨下静脉，然后进入胸腔内血管。
（二）输液港的选择
由医生依不同的治疗方式和患者体型做出选择。标准型及急救凹形输液港适用于不同体型的成年人及儿童患者。双腔输液港适用于同时输入不兼容的药物。术中连接式导管可于植入时根据需要决定静脉导管长度。
输液港种类有多种选择：①单腔末端开口式导管输液港或单腔三向瓣膜式导管输液港；②小型单腔末端开口式导管输液港或小型单腔式三向瓣膜式导管输液港；③双腔末端开口式导管输液港或双腔三向瓣膜式导管输液港。
输液港附件——无损伤针的选择：①蝶翼针输液套件，适用于连续静脉输注；②直形及弯形无损伤针，适用于一次性静脉输注。
（三）穿刺输液操作步骤
（1）向患者说明操作过程，并做好解释工作。
（2）观察穿刺点和局部皮肤有无红、肿、热、痛等炎性反应，若有，应随时更换敷料或暂停使用。
（3）消毒剂及消毒方法：先用乙醇棉球清洁脱脂，向外用螺旋的方式涂擦，其半径为10～12 cm。以输液港为圆心，再用碘伏棉球消毒3遍。
（4）穿刺输液港：触诊定位穿刺隔，一手找到输液港注射座的位置，拇指与示指、中指呈三角形，将输液港拱起；另一手持无损伤针自三指中心处垂直刺入穿刺隔，直达储液槽基座底部。穿刺时动作要轻柔，感觉有阻力时不可强行进针，以免针尖与注射座底部推磨，形成倒钩。
（5）穿刺成功后，妥善固定穿刺针，不可任意摆动，防止穿刺针从穿刺隔中脱落。回抽血液，判断针头位置无误后即可开始输液。
（6）固定要点：用无菌纱布垫在无损伤针针尾下方，可根据实际情况确定纱布垫的厚度，用无菌透明敷料固定无损伤针，防止发生脱落。注明更换无菌透明敷料的日期和时间。
（7）输液过程中如发现药物外渗，应立即停止输液，并即刻给予相应的医疗处理。
（8）退针：为防止少量血液反流回导管尖端而发生导管堵塞，撤针应轻柔，当注射液剩下最后0.5 mL时，为维持系统内的正压，以两指固定泵体，边推注边撤出无损伤针，做到正压封管。
（9）采血标本时，用10 mL以上注射器以无菌生理盐水冲洗，初始至少抽5 mL血液并弃置，儿童减半，再更换注射器抽出所需的血液量，注入备好的血标本采集试管中。
（10）连接输液泵，设定压力超过25 psi（1 psi=6.895 kPa）时自动关闭。
（11）以低于插针水平位置换肝素帽。
（12）封管，以加压的形式从圆形注射港的各角度边推注药液边拔针的方法拔出直角弯针针头，暂停输注，每月用肝素盐水封管1次即可。
（四）维护时间及注意事项
（1）连续性输液，每8 h冲洗1次。
（2）治疗间歇期，正常情况下每4周维护1次。
（3）动脉植入、腹腔植入时，每周维护1次。
（1）冲、封导管和静脉注射给药时，必须使用10 mL以上的注射器，以防小注射器的压强过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处。
（2）给药后必须以脉冲方式冲管，防止药液残留于注射座。
（3）必须正压封管，防止血液反流进入注射座。
（4）不能用于高压注射泵推注造影剂。