第二节 临床表现与诊断
一、临床表现
在风湿热症状出现前2～6周常有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道GAS感染的表现，有发热、咽喉痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。也有患者由于症状轻微而遗忘此前驱症状，故临床上仅有1/3～1/2患者能主诉近期上呼吸道感染的病史。
最常见为发热、关节炎和心肌炎，环形红斑、皮下结节和舞蹈症也偶尔可见。
1.发热
约半数患者有发热，热型多不规则，高热多见于少年和儿童，成人每呈低中度发热，甚至无发热。发热持续时间1～2周，也可持续数周。
2.关节炎
典型的关节炎具有下述特点：①游走性。②多发性。③常侵犯大关节（如膝、踝、肘、腕、肩等）。④炎症过后无关节变形遗留。⑤对非甾体消炎药反应甚佳。⑥对天气变化十分敏感。典型风湿性关节炎的游走性特点是指在较短时间内，如24～48h内，有时甚至是数小时内，关节疼痛可以从一个关节部位转移到另一部位。关节炎对非甾体消炎药和水杨酸制剂的治疗非常敏感，常在用药后24～48h内病情得到控制，这是其他关节炎所少有的。不典型的关节炎可表现：①单关节炎或寡关节炎。②小关节炎。③关节炎症状较轻。④对非甾体消炎药反应差，但常保留游走性和关节炎症不遗留变形的特点。
关节炎和关节痛常为风湿热的首发表现，近年统计的发生率分别为50%～60%和70%～80%。
3.心脏病变
风湿性心肌炎在临床上常有心悸、气短、心前区不适、疲倦、乏力的主诉，间或伴有轻度贫血。心肌炎、瓣膜炎和心包炎三者中以心肌炎最常见，次为瓣膜炎或心肌炎伴瓣膜炎，心包炎通常相对少见，仅见于较急性和病情较重的少数患者。
（1）心肌炎：最早期和常见的表现是窦性心动过速，入睡后心率仍＞100次/分，也可同时伴有期前收缩、心尖第一心音减弱及心脏杂音，最常为心尖区柔和的收缩期及舒张期杂音（由于心脏增大所致的相对关闭不全和狭窄）。病情严重的心肌炎可有充血性心力衰竭的症状，甚至出现肺水肿，这是由于左心室容量超负荷所致。X线或超声心动图可提示心脏增大。
（2）瓣膜炎：最主要表现为心瓣膜区出现新的杂音，可在心尖区听到高调收缩期吹风样杂音，或心尖区短促低调舒张中期杂音，后者发生机制尚不十分明了，可能是左心室增大或二尖瓣炎或乳头肌受累引起。此舒张期杂音被称为CareyCoombs杂音。该杂音与二尖瓣狭窄杂音的区别为前者不存在左心房与左心室之间的明显压力阶差。如心底部主动脉瓣区新出现舒张早期柔和的吹风样杂音，尤其在急性风湿性心肌炎无二尖瓣杂音时，应考虑为主动脉瓣炎所致。在风湿性心瓣膜病的基础上新出现上述杂音，或原有上述杂音出现肯定的性质上的变化，均提示急性心瓣膜炎的存在。
（3）心包炎：可主诉胸痛。听诊出现心音遥远、心包摩擦音，以胸骨左缘第3、第4肋间最响亮。超声心动图检查可测出少量心包积液，大量心包积液较罕见。心电图可有低电压，胸前各导联ST段抬高。X线可见心影增大，坐立位时心影下部增大呈烧瓶样，平卧时心底部明显增宽、心腰消失。
4.环形红斑
临床上少见，国内统计在风湿热的出现率仅2.3%～5.2%，国外报道最高为15%。典型的环形红斑为粉红至紫红色环状红斑，中央苍白，边缘略微突起。此种皮疹多分布在躯干和近端肢体，不痒、不痛，压之可变白色，时退时现，其大小变化不一，形状多样，有时几个红斑相互融合成不规则环形。环形红斑通常在风湿热发作的早期出现，但是也可数日、数月或数年地反复出现。
5.皮下结节
皮下结节的发生率，不同国家的报道有很大差异。近年统计其发生率＜20%。皮下结节为一圆形、坚硬、活动、无痛的小结，大小为0.5～2.0cm。由于其表面的皮肤无发炎，若不细心触诊，很容易被忽略。皮下结节每发生于骨的隆突部位和伸肌肌腱，以肘、腕、膝、踝和跟腱处最常见。可发生在头皮，尤其是在枕部和脊椎棘突等部位。皮下结节可有1个或多个，但通常是3～4个。持续存在时间为数日至1～2周，罕有＞1个月。
6.舞蹈症
常发生在儿童期，4～7岁儿童较多见，有报道可发生在14岁儿童，以女性多见。国外近年报道舞蹈症的发生率较前增高，为5%～36%。国内约为2.3%。一般出现在初次GAS感染后2个月或以上，由于风湿热炎症侵犯脑基底神经节所致。其临床表现是一种无目的、不自主的躯干或肢体动作。如面部表现为挤眉、眨眼、摇头转颈、努嘴伸舌；肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动和兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定是其特征之一。由于其多在风湿热后期出现，常不伴有其他明显的风湿热临床表现。近年我们发现有初诊为单纯舞蹈症者，经2年追踪后出现风湿性心瓣膜病，故对单纯舞蹈症仍应严格进行二级预防。
7.其他表现
有时风湿热的临床表现无特征性，仅有不明原因的进行性疲倦、乏力、轻度贫血、肌痛、盗汗。皮肤的不典型表现为反复发作的结节性红斑、多形红斑和皮下瘀斑。有时可有严重腹痛，甚至酷似急性阑尾炎和急腹症，以至剖腹探查者并非罕见，此可能由于风湿性血管炎所致。若风湿热时发生肾炎，尿镜检可见红细胞和白细胞甚至管型，尿培养结果常阴性，抗生素治疗无效，但激素治疗有效。
根据风湿热的疾病过程，可分为以下5个临床类型。
1.暴发型
本型多见于儿童，急性起病，病情凶险，常因严重心肌炎、急性心力衰弱于短期内死亡。此型在国内已少见。
2.一过性发作型
急性风湿热呈一过性发作。绝大多数此型患者均接受过至少3～5年长效青霉素的继发预防。
3.反复发作型
本型最常见，据统计占44%～70%。第一次风湿热后3～5年内再发的概率最高，有些患者在5年内发作2～3次。在复发时其病情常有重复以往临床表现的特点。
4.慢性迁延发作型
此型病程持续半年以上，间有持续2～3年。常以心肌炎为主要表现，在疾病过程症状趋向减轻和加剧反复交替出现。此型患者如能坚持继发性预防和充分抗风湿治疗，其预后较好。放弃预防和治疗者预后较差。
5.亚临床型（隐性风湿热）
本型可无临床表现，或仅有疲倦、乏力、面色苍白、低热等一般症状。间有咽痛或咽部不适史。检验常有红细胞沉降率加速，C反应蛋白增高，ASO或抗DNA酶B增高，血清循环免疫复合物持续增高，抗心肌抗体阳性，抗链球菌壁多糖抗体（ASP）、外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）试验结果阳性。心电图正常或P-R间期延长。持续一段时间后可因风湿热活动性加剧而出现典型的临床表现，或病情自限地完全缓解，间有心脏损害隐匿进行，若干年后出现慢性风湿性心瓣膜病。
二、辅助检查
1.咽拭子培养
本试验的优点是方法简单可行，但对就诊较晚，就诊前用过抗生素者，其结果常为阴性，近年发现阳性率仅为20%～25%。
2.抗ASO试验
一般以＞500U为异常。如持续在800U以上，其意义较大，预示有可能发生风湿热。本项目优点是方法简便、重复性好、易于标准化、费用较低，但由于近年国内轻症和不典型病例占相当比例，且ASO效价受抗生素治疗影响，故ASO阳性率仅在40%左右，远较以往的报道为低。
3.抗DNase-B试验
一般认为儿童＞240U或成人＞120U为异常。本试验的优点是其高峰维持时间较长，发病后2～4周达高峰，可持续增高数月之久，对就诊较晚或迁延型风湿活动的患者或舞蹈症患者意义更大，其阳性率达80%以上。若同时测定ASO和抗DNase-B，阳性率可在90%以上。
近年来由于轻症和不典型病例增多，风湿热活动期红细胞沉降率加速者从过去占80%左右下降至55%左右，但本试验优点是简便、价廉、结果稳定。
2.测定C反应蛋白最适合的时间
在风湿热过程中C反应蛋白常呈一过性增高，起病1周内阳性率最高，可达81.2%，但随着时间推移，4周后阳性率下降至10%～30%。最佳的检测时间应在发病1周内，愈早愈好。
3.外周血白细胞数检查
近年流行的急性风湿热中约有44%患者可被测出有外周血白细胞数增高。由于各种干扰因素太多，较难仅凭此项检查结果作出活动性的判断。
4.血清糖蛋白或黏蛋白的意义
急性风湿热的病理变化是胶原纤维变性和炎症细胞的渗出、增生。由于糖蛋白是结缔组织胶原基质的化学成分，也是细胞膜的重要成分，故在急性风湿热时有血清糖蛋白和黏蛋白水平的增高。糖蛋白水平不受激素治疗和心功能不全影响，其结果较红细胞沉降率、C反应蛋白、外周血白细胞数3项检查更能反映炎症过程，阳性率约77%。
值得注意的是，上述各项检查方法都属于急性期反应物的检测，对风湿热的判断无特异性意义，只有在无并发症的情况下，对风湿热活动性的判断才有价值。因为在其他多种情况如感染、肿瘤、血液、免疫性疾病时，均可能出现阳性结果。
风湿热时免疫球蛋白、补体C3和循环免疫复合物（CIC）均可升高，IgM、IgG和IgA阳性率分别为53%、59%和46.3%，补体C 3升高的阳性率为63.4%，CIC阳性率达66%，其增高程度与病情严重程度相平衡。应用单克隆抗体分析急性风湿热患者外周血T细胞及其亚群，可测出CD+4细胞增多，CD+8细胞减少，CD+4/CD+8比例增高。
总的来说，上述各项非特异性免疫试验在反映风湿热活动性、病情严重程度、指导治疗、判断疗效等方面有不同程度的参考意义，但在临床应用时需排除其他原因所致。
2.特异性免疫试验
（1）抗心肌抗体（HRA）的测定：自20世纪80年代以来，血清HRA检测陆续在国内外作为临床上检查项目开展（ELISA法）。在急性风湿性心肌炎时阳性率为70.8%。
通过系列研究证明：①HRA不但能反映风湿性心肌炎病情的活动性，还具有心肌受累的定位诊断意义。②HRA可用于监测病情，判断疗效。③在疾病鉴别诊断上有一定参考意义。但在与病毒性心肌炎、心肌病及有心脏受累的其他疾病鉴别时，应作出排除性诊断。
（2）HRA吸附试验：本方法根据GAS膜抗原与心肌组织具有交叉抗原性的原理，GAS诱生的HRA具有与心肌抗原、GAS菌膜抗原结合的双重特性而设计，故可通过HRA阳性血清经GAS菌膜抗原吸附前后的变化来判断被检者HRA是否由GAS感染所诱发。
吸附试验研究结果显示，风湿性心肌炎阳性率为73.9%，原发性心肌病为18.2%，病毒性心肌炎为11.1%，冠心病、其他心脏病和结缔组织病的阳性率均为0。可见，风湿性心肌炎以外的其他疾病极少被链球菌菌膜抗原结合，故本试验比单纯HRA测定更具有特异性。
（3）抗GAS胞壁多糖抗体（ASP）的测定：本试验是根据链球菌胞壁多糖与人心脏瓣膜糖蛋白有共同抗原性原理设计。20世纪80年代以来，在过去研究的基础上采用GAS最具生物活性部分多糖为抗原，用ELISA法测定风湿性心肌炎患者血清中的多糖抗体（ASP-IgG及IgM），由于抗原是经过多种方法纯化，提高了试验的精确度和准确性，经过近10年在千例以上患者的临床应用，证明本试验对诊断风湿热具有较好的敏感性和特异性，敏感性为73.7%，特异性为76.7%。
（4）抗GAS胞壁M蛋白抗体测定：近年国外有研究用重组M蛋白C区作包被抗原，用ELISA法测定患者血清中抗M蛋白C区抗体，结果显示风湿热患者的抗体高达43ug/mL，而健康对照组仅1.5ug/mL，说明在风湿热患者体内存在较高的抗M蛋白C区抗体。由于抗原制备较复杂，国外极少单位用于临床研究。
（5）外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）：本试验是根据已致敏的淋巴细胞再次接触相同抗原时其表面可出现凝血酶样物质，可促进凝血的原理设计。有学者应用GAS胞膜作为抗原，刺激患者外周血淋巴细胞，发现其凝血活性增高。其增高程度较其他疾病为显著，经过系列的临床研究结果显示，PCA在诊断风湿性心肌炎时灵敏度为82.98%，特异度为88.3%。PCA在反映风湿活动性方面较红细胞沉降率、C反应蛋白敏感，在反映免疫状态时较CIC、HRA阳性率高，在反映链球菌感染及链球菌免疫反应方面较ASO优异。应该注意的是，由于本试验所用的刺激物是链球菌抗原，这一抗原仅与人心肌之间存在共同抗原性，故对急性风湿性关节炎来说，其PCA值与健康人、其他疾病组无差异。
其次是在多次链球菌感染时有可能出现一过性PCA升高。要鉴别这一情况，可于1～2周后复查其PCA变化，如PCA阴转，即可能为假阳性。
上述5项特异性试验虽然均具有较好的敏感性和特异性，但各有优势和缺点。现代免疫学、细胞生物学和分子生物学的迅猛发展，完全有可能突破100多年来的传统观念，解决长期以来认为风湿热无特异性试验诊断的大难题。
1.心电图检查
风湿热伴心肌炎患者约有半数有心电图异常，典型变化为房室传导阻滞（P-R间期延长）、房性及室性期前收缩，也可有ST-T改变，心房颤动也偶可发生。心包炎患者也可有相应心电图的变化。过去认为P-R间期延长较常见，甚至可高达70%～80%，但近年仅见于1/3左右病例。
2.超声心动图检查
20世纪90年代以来，应用二维超声心动图和多普勒超声心动图检查风湿热和风湿性心肌炎的研究有较大进展。目前认为最具有诊断意义的超声改变为：①瓣膜增厚：可呈弥漫性瓣叶增厚或局灶性结节增厚。有报道前者出现率高达40%，后者可高达22%～27%，均以二尖瓣多见。②二尖瓣脱垂：二尖瓣前叶多见（51%～82%）。③瓣膜反流：为最常见的瓣膜改变，二尖瓣反流远较主动脉瓣、三尖瓣反流常见。④心包积液：多属小量积液，发生于初发风湿热占7%，复发性风湿热占29%。
3.胸部X线检查
大多数风湿性心肌炎的心脏增大是轻度的，如不做胸部X线检查难以发现，有时还需通过治疗后心影的缩小来证实原有心肌炎的存在。
三、病理改变
风湿热以侵犯心脏、关节为主，少数情况也可同时侵犯皮肤、脑及其他脏器。根据其病变发展过程可分为3期。
1.变性渗出期
本期病变是从结缔组织的基质改变开始。由于酸性黏多糖增加，胶原纤维首先出现黏液样变性，继之出现胶原纤维肿胀、断裂及纤维素样变性，病灶内可同时有浆液渗出，周围有淋巴细胞和单核细胞浸润。此期持续1～2个月，然后恢复或进入第2、第3期。
2.增殖期
此期的特点为阿少夫（Aschoff）小体形成。此小体多位于心肌间质的血管周围，是在一期病变的基础上发展而来的。病灶中央有纤维素样坏死，边缘有淋巴细胞、浆细胞和风湿细胞浸润。风湿细胞体积巨大，可呈圆形或椭圆形，含有丰富的嗜碱性胞质。胞核有明显的核仁，可出现双核或多核。Aschoff小体为风湿热的病理特征性改变和风湿活动的标志。此期持续3～4个月。
3.硬化期
Aschoff小体中央的变性和坏死物质被吸收，炎症细胞减少，风湿细胞变为成纤维细胞，纤维组织增生，局部形成瘢痕灶。此期持续2～3个月。
风湿热常反复发作，每次发作持续4～6个月。上述各期病理变化常交错存在，其病理变化对临床症状起决定性作用。如关节和心包的病理变化是以渗出性为主，故临床上不发生关节畸形和缩窄性心包炎；而心肌、心内膜（瓣膜）的病理变化一般均经历上述3期，故常有瘢痕形成，造成永久性损害。
四、诊断
风湿热的诊断在过去十多年沿用Jones（1992年修订）标准，2003年WHO又进行了一次修改。
主要表现：①心肌炎。②多关节炎。③舞蹈症。④环形红斑。⑤皮下结节。次要表现：①关节痛。②发热。③急性期反应物（红细胞沉降率、CRP）增高。④心电图P-R间期延长。有前驱的链球菌感染证据：①咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性。②链球菌抗体效价升高。
如有前驱的链球菌感染证据，并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现者高度提示可能为急性风湿热。
由于此修订标准主要是针对急性风湿热，故又对下列情况作了特殊说明：①舞蹈症患者。②隐匿发病或缓慢出现的心肌炎。③有风湿性疾病史或现患RHD，当再感染GAS时，有风湿热复发的高度危险性者，不必严格执行该修订标准。
过去10年的临床实践证明，应用上述修订标准对诊断典型的初发急性风湿热有较高的敏感性和特异性，诊断符合率达到74.1%～77.3%；但对不典型病例，尤其是不典型的复发风湿热，其符合率仅为25.8%～47.8%。可见，有半数以上病例漏诊，说明该标准存在较大的局限性。
本标准最大的特点是对风湿热分类提出诊断标准，有关主要和次要临床表现沿用过去标准的内容，但对链球菌感染的前驱期作了45d的明确规定，并增加猩红热作为链球菌感染证据之一（表2-1）。
表2-1 WHO诊断标准（2003年）
与1992年修订的Jones标准比较，2003年WHO标准由于对风湿热作了分类诊断，有如下改变：①对伴有RHD的复发性风湿热的诊断明显放宽，只需具有2项次要表现及前驱链球菌感染证据即可确立诊断。②对隐匿发病的风湿性心肌炎和舞蹈症的诊断也放宽，不需要有其他主要表现，即使前驱链球菌感染证据缺如也可诊断。③对多关节炎、多关节痛或单关节炎可能发展为风湿热给予重视，以避免误诊及漏诊。
近年风湿热临床表现趋向轻症和不典型，漏诊率可达41.7%～76.9%。采用下述步骤有助于做出正确的诊断。
（1）最少有1项主要表现或2项次要表现作为初筛依据。
（2）积极寻找近期链球菌感染的证据，联合测定ASO和抗DNase-B，阳性率可高达90%以上。
（3）特异性和非特异性炎症指标的检测。可测定促凝活性、抗多糖抗体、抗心肌抗体等特异性指标，以确定有无风湿热免疫性炎症存在；如条件不具备，也可测定红细胞沉降率、C反应蛋白、血清糖蛋白等。
（4）寻找影像学证据。应用心电图、X线、心脏超声及心肌核素灌注显像，以确定有无新出现的心肌炎。
（5）排除其他疑似疾病，特别是其他结缔组织病、结核病、感染性心内膜炎、其他心肌炎、心肌病、其他关节炎和关节病。
五、鉴别诊断
1.系统性红斑狼疮（SLE）
鉴别要点：①有无SLE常见症状如蝶形红斑和盘状红斑、口腔溃疡、光过敏。②有无其他内脏损害如出现蛋白尿、管型尿、红细胞尿；有无全血细胞减少、白细胞或血小板减少、溶血性贫血；有无神经、精神系统症状或外周神经炎表现。③实验室检查有无抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗dsDNA抗体阳性和补体C3或C4下降。
2.类风湿关节炎（RA）
本病特点是有晨僵，多呈对称性腕关节、掌指或近端指间关节炎，有类风湿因子效价升高和抗RA33、抗角蛋白抗体、抗核周因子、抗Sa、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体等阳性，病情发展至一定程度还可有X线改变。
3.成人斯蒂尔病
本病以发热、关节炎或关节痛、皮疹为主要临床表现。皮疹常与高热伴随出现，热退疹消；高热常持续1周以上。白细胞增高明显，＞10×109/L，中性粒细胞＞0.8，常伴淋巴结和（或）肝脾肿大。4.结核感染变态反应性关节炎（Poncet病）
本病是结核感染后引起机体产生的一种变态反应。主要表现为发热，伴有多发性关节炎或关节痛，常由小关节开始，逐渐波及大关节。体内可有活动性结核病灶，胸片可发现肺结核，结核菌素试验阳性，非甾体消炎药治疗无效，而抗结核治疗有效。
5.链球菌感染后状态
本病是否是一个独立疾病尚有争论。临床表现是在上呼吸道炎或扁桃体炎后出现红细胞沉降率加速、低热、关节痛，有时还可有心悸，心电图出现ST-T改变。但青霉素和小剂量激素治疗后症状很快消失，也不再复发。
6.感染性心内膜炎
有进行性贫血，黏膜或皮肤瘀斑，脾肿大，皮肤或内脏栓塞表现；血培养细菌阳性是最可靠的诊断依据，白细胞总数可明显增多，中性多形核白细胞比例也增高；心脏彩色多普勒超声可发现心瓣膜上赘生物。
7.病毒性心肌炎
本病以鼻塞、喷嚏、流涕伴眼结膜充血、流泪等卡他性炎症为前驱症状，实验室检查有病毒血清学改变，如中和试验的抗体效价在3～4周内升高4倍以上。病毒性心肌炎常有较明显的胸痛、心悸和顽固性心律失常。其心律失常呈较复杂的变化，如期前收缩呈多源性、多发性，较为持续存在。常需用抗心律失常药才能控制。
8.血液病
儿童期和青年期急性淋巴细胞白血病早期较容易与风湿热混淆，前者还具有以下特点：出血症状较明显，除皮肤、黏膜外可有其他器官如肾脏（血尿）、消化道和中枢神经系统出血；全身淋巴结、肝、脾肿大；骨髓检查可发现异常幼稚细胞增多，这是该病的重要诊断依据。