第一章 理赔 最不愿发生，却最需要了解的4个要点

第一节 赔偿和给付，它们是一个意思吗

胡适曾经说过：保险的意义，只是今天做明天的准备；生时做死时的准备；父母做儿女的准备。买保险，其实就是买安心。人的一生，会遭遇许多意外，有意外之喜，也有意外之伤，在突遭横祸的时候，一笔雪中送炭的保险金就显得额外重要，理赔是保险公司承保业务的最后一个环节，也是保险合同价值的最终体现。

简单地说，理赔是由投保人、被保险人或受益人向保险人索赔，到保险人赔偿或给付保险金的过程。保险人给予保险金的过程，针对不同险种有不同的名称：财产保险称为赔偿，人身保险称为给付。

一、保险索赔和理赔的概念

保险人不可能一发生保险事故就立刻把保险金主动给予投保人、被保险人或受益人。在理赔之前，需要投保人、被保险人或者受益人发起索赔，这是理赔的必经步骤。

保险索赔，是指在保险合同中规定的保险责任范围内，投保人在保险标的遇到保险事故造成财产损失时，或者被保险人身体出现了伤病、残疾或死亡时，投保人、被保险人或受益人可根据保险合同条款的约定，提交保险事故相关证明资料，请求保险人承担赔偿或者给付保险金的法律行为。

《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第二十二条：

保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

保险理赔，是指在保险合同中规定的保险责任范围内，保险标的发生保险事故而使投保人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其他保险事故出现而需要给付保险金时，保险人根据合同规定，接受索赔申请，赔偿或给付保险金的行为。

《保险法》第二十三条：

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

简单地说，出险后，投保人、被保险人或者受益人向保险人提供证明资料，以获取保险金的行为，被称为“索赔”。保险人处理索赔请求，下达理赔结论的过程，被称为“理赔”。

各大保险公司每年（或半年）会出一份理赔报告，将理赔数据公之于众。买保险时很多人也会关注理赔金额、理赔人数等数据。由此可见，理赔对保险公司、对个人都至关重要。

二、财产保险和人身保险，赔偿还是给付

赔偿和给付，两者看起来很像，却对应着不同险种的理赔：财产保险理赔称作赔偿，人身保险理赔称作给付。它们都是指为了弥补风险造成的财产损失或人身生命损害而给予保险金的处理方式。

1.财产保险理赔称作赔偿

（1）赔偿定义

赔偿是财产保险的理赔，是指在保险合同中保险责任范围内，当保险事故发生时，保险标的受损，对财产损失进行补偿的行为。

财产保险保障的是实物财产或无形财产，具体可分为企业财产保险、家庭财产保险、农业保险、货物运输保险和运输工具保险五大类，这些都可以找到一个客观计算价值的标准，比如2021年郑州暴雨时，超过40万辆车泡水，车是明码标价的，统计下来涉及64亿元的机动车辆保险（以下简称“车险”）赔偿。

（2）赔偿的四种方式：比例赔偿、第一危险赔偿、限额赔偿和定值保险赔偿

财产保险主要有四种赔偿方式：

1）比例赔偿：保险金额与出险时保险财产的实际价值的比值乘以损失金额。

实际赔偿保险金=损失金额×（保险金额/出险时保险财产的实际价值）

举个例子，暴雨造成某家庭实际损失100万元，保险金额为90万元，财产损失金额为60万元，则实际赔偿保险金等于54万[=60万×（90万/100万）]元。

2）第一危险赔偿：将保险标的价值分为两部分，第一部分为保险金额，第二部分为超出保险金额的损失。

保险人对第一部分全额赔偿，第二部分损失由投保人自行承担。

举个例子：暴雨造成某家庭财产损失100万元，保险金额为90万元。那么投保人可获90万元赔偿，10万元损失自己承担。

3）限额赔偿：分为超过一定限额赔偿和超过一定限额不赔偿两种。

超过一定限额赔偿：事先预定一个免赔额，超过免赔额部分才赔偿。比如河南暴雨造成某家庭财产损失100万元，绝对免赔额10万元，这10万元损失，由投保人承担，而超过10万元的部分即90万元损失可以获赔。

超过一定限额不赔偿：事先约定一个限度，在限度内的损失可获赔，超过限度损失自行承担。比如河南暴雨造成某家庭财产损失100万元，约定限度10万元，那么只可获赔10万元，超过10万元的部分，即90万元损失由投保人承担。

简而言之，两者都有一个限度，第一种情况，超过限度赔偿，不超过限度不赔偿；第二种情况，超过限度不赔偿，不超过限度赔偿。

4）定值保险赔偿：针对有些实际价值会随市场变动较大的物品，如珠宝、古玩等，保险人与投保人约定一个保险价值作为保险金额，出险时不论市价如何，保险标的损失多少，赔偿金最多不超过保险金额。

举个例子：保险人和投保人约定一箱珠宝的保险金额为10万元，运输途中遭到车祸，若珠宝不幸全碎了，则赔偿10万元；若珠宝一部分破损，大概价值5万元，则赔偿5万元。

2.人身保险理赔称作给付

（1）给付定义

给付是人身保险的理赔，是指在保险合同中保险责任范围内，当被保险人伤病、残疾或死亡时，给予被保险人或受益人保险金的行为。

人身保险是以人的伤病、残疾或死亡为保险标的，没有客观的衡量标准，无法用金钱计算。当人身受到损害，需要出险时，保险公司只能按照保险合同约定的额度给予被保险人或受益人保险金。

（2）给付的三种方式：约定给付、医疗费用报销和医疗津贴

人身保险理赔，通常保险金有三种给付方式：约定给付（按保险合同约定额度给付）、医疗费用报销（报销型给付）和医疗津贴（补贴）。

1）约定给付是指保险公司根据保险合同约定的额度给付保险金的行为，这笔钱可用作医疗费、营养费、交通费或收入中断补偿等，常见于重大疾病险理赔。

保险金多为一次性向被保险人或受益人给付，身体达到某种约定状态即可给付，有可能治疗仍在继续，保险金已给付。

用某重大疾病保险举例来说，如果被保险人罹患保险合同中约定的某种重大疾病，符合给付标准，则按约定的180%保额给付。若投保50万元保额，则可获得90万（=50万×180%）元的给付。

一般来说，市面上大多重大疾病保险（以下简称重疾险）除保障重大疾病外，也会保障轻、中症：轻症按保额的30%给付，中症按保额的60%给付。若投保50万元保额，则轻症可获得15万（=50万×30%）元的给付，中症可获得30万（=50万×60%）元的给付。

附加险包括第二次确诊的恶性肿瘤——重度责任、第二次确诊的特定心脑血管疾病责任等，其对不同产品约定不同的给付比例，均为约定给付。

2）医疗费用报销是指被保险人先垫付在接受医疗服务时产生的各项费用（包括门诊或住院发生的挂号费、药品费、检查费等），待医疗服务结束后，向保险公司提供发票、诊断证明、药品明细等资料，进行报销。常见于医疗保险。

保险金为先自行垫付，后报销。先进行社保报销，再进行医疗保险报销。保险公司多在治疗结束后，扣除免赔额度，给付自付部分的保险金。

报销金额多与有无社保挂钩，有社保报销比例会稍高。多数百万医疗险对于已经经过社保报销的剩余费用，是100%进行报销的，而对于没有经过社保报销的费用只报销60%。如果是以无社保身份进行投保的话，报销比例也是100%，只是投保时保费会比有社保的人相对高一些而已。此外，报销金额还与免赔额度关联密切，免赔额度内，被保险人自行承担损失，保险公司不予给付。

例如，某百万医疗险一年保费为160元，免赔额为5000元。投保第3年，被保险人因踢球导致右手骨折，住院15天，共花费4.5万元，其中社保报销1.5万元，自费3万元。被保险人则可获得2.5万（=3万-0.5万）元。

3）医疗津贴是指当被保险人因疾病导致收入中断或减少时，保险公司按照一定规则给付经济补偿。常见于医疗保险。

住院津贴是最为人熟知的医疗津贴之一，与实际发生的医疗费用无关。保险公司按照住院天数对被保险人进行补贴，最多不超过保险合同中约定的天数。

例如，某百万医疗险可选少儿一般意外住院津贴，无免赔天数，按200元/日的标准给付，累计最多给付30天。被保险人因踢球导致右手骨折，住院31天，可给付30天住院津贴，即6000（=200×30）元。