第一节 母乳喂养与婴儿健康
一、母乳满足婴儿营养需求
母乳喂养是哺乳动物的一大特征。地球上现存的4 000多种哺乳动物分布在地球丰富多样的生存环境中，如北极的冠海豹、澳洲荒漠中的袋鼠。哺乳动物能够在丰富多样的环境中生存下来，一个重要的原因就是母乳喂养。母亲能够泌乳来喂养子代，乳汁中的营养物质、哺乳方式、节奏和频率满足子代所需，并让子代在其特定的环境中存活下来，乳汁的营养成分不同、能量也不同（图2-1，表2-1）。例如，冠海豹生活在北极，每年3月会在大块的浮冰上产仔，这时候浮冰开始融化、破裂。为了对应不稳定的浮冰，冠海豹的哺乳期只有4天，每天产奶22L，脂肪含量在56%~71%，这4天小海豹体重翻倍，确保小海豹有足够的身体脂肪来抵御深海寒冷，并在几乎没有食物的情况下，在冰面上独自漂流数周，然后独自觅食。而灵长类动物的乳汁与其同体形的哺乳动物不同，其乳汁成分在营养成分（脂肪、蛋白质和能量）方面相对较低，但在乳糖方面相对较高，这是因为灵长类动物相对同体形的哺乳动物来讲，体格生长发育缓慢，大脑快速发育。
图2-1 不同哺乳动物乳汁中宏量营养元素成分比较（g/L）
表2-1 人乳、动物乳汁和配方奶的成分比较
在所有哺乳动物中，人类的大脑体积相对于体重来说是最大的。而人类婴儿刚出生时脑容量只有成人的1/3，较少的神经突触，因此人类乳汁中含有大量的乳糖、胆固醇为大脑发育提供能量；独特的脂肪酸促进大脑结构发育及髓鞘形成；活性蛋白质优先促进神经发育随后促进生长发育。而小牛出生后需要尽快地站立和奔跑，因此牛奶中含有更多蛋白质以帮助小牛建立强壮的肌肉系统。此外，人类母乳中含有易于婴儿消化吸收的脂肪、蛋白质、乳糖、维生素和矿物质等营养成分促进婴儿各器官发育，还含有寡聚糖、白细胞、sIgA、乳铁蛋白等免疫活性成分促进婴儿免疫系统成熟。
二、母乳喂养促进婴儿大脑发育
（一）母乳中的成分促进婴儿大脑发育
人类婴儿的发育与其他动物不同，人类生长和成熟速度很慢，但却拥有最先进的大脑，脑部发育较身体其他系统快速。人类婴儿的脑容量出生时大约是成人的1/3，出生后3个月迅速增长达到成人脑容量的一半，到2岁时，已经达到成人脑容量的80%~90%。大脑、侧脑室、小脑等结构在婴儿2岁前的发育极为活跃，可见人类在婴儿时期的大脑发育是非常迅速而且重要的。
母乳中含有婴儿大脑发育所必需的乳糖和不饱和脂肪酸，以及影响大脑发育的甲状腺激素及其他天然化合物。母乳中的长链多不饱和脂肪酸如二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）、花生四烯酸（arochidonic acid，AA）等，是母乳中脂肪的主要组成部分，是婴儿髓鞘形成、中枢神经系统发育的必需成分。初乳中含有高浓度的AA和DHA，在产后的最初几天里，大量的长链多不饱和脂肪酸在新生儿中枢神经系统中的积累，给婴儿带来巨大的益处。
而母乳中氨基酸比例适宜的蛋白质，同样是促进婴儿大脑发育所必需的物质，如由半胱氨酸转化而来的牛磺酸的含量达425mg/L，是牛乳的10~30倍，能促进婴儿神经系统和视网膜的发育。
（二）母乳喂养的婴幼儿更聪明
研究表明，综合了其他可能的影响因素，如父母的受教育程度，母亲是否抽烟及婴儿的出生体重后，婴儿时期母乳喂养的孩子和配方奶喂养的孩子相比在各年龄段智力发育和智商分数都相对较高。随着母乳喂养持续时间的增加，婴幼儿智能发育水平呈增高趋势。尤其是在产后6个月以内，即使母乳喂养持续时间较短也对婴幼儿智力发育具有促进作用。选择纯母乳喂养方式及延长纯母乳喂养时间可促进婴幼儿的智力发育。
母乳喂养能较好地促进婴儿认知发育，母乳喂养的婴儿与人工喂养的婴儿相比，认知能力发展较好。其额叶皮质中唾液酸的浓度更高，唾液酸可促进突触的形成，帮助婴儿的记忆力形成更加稳定的结构基础，并加强神经系统的发育。母乳还含有各种寡聚糖，是婴儿大脑发育所必需的唾液酸的重要来源。
母乳喂养的情感作用促进婴儿的认知发育，在母乳喂养的过程中母亲与婴儿之间的皮肤接触、目光交流、语言沟通等间接的为智力发育提供了良性的刺激。母乳喂养时母婴间的情感交流见图2-2。同时哺乳后婴儿会接受主动或被动的运动可以促进婴儿的运动发育。婴儿在吸吮母乳过程中的肌肉运动有助于面部正常发育，且能促进语言能力的发展。
图2-2 母乳喂养时，母婴间的情感交流
三、母乳喂养降低婴儿感染性疾病
不断有研究证实母乳具有预防感染的重要意义。这些研究及最新的研究都证明母乳喂养可减少婴儿的中耳炎、呼吸道感染、毛细支气管炎、特应性疾病、胃肠炎和婴儿猝死综合征的发生。而且有证据证明纯母乳喂养对耳炎、呼吸系统疾病、胃肠炎等有保护作用，其中细菌感染、胃肠炎、坏死性小肠结肠炎的证据强度最高，而呼吸道感染的证据力度较弱。
母乳的保护性作用存在剂量效应关系。孟加拉的一篇报道，综述了母乳喂养对儿童期腹泻的保护作用的现场研究，结果发现部分母乳喂养儿童腹泻的发生风险高于纯母乳喂养儿童。虽然母乳的保护性作用最容易体现在贫困和营养不良的地区，很多人认为卫生条件差造成感染的风险预计会更高，从而忽略母乳喂养对经济条件好的地区的保护作用，然而实际上全球范围的研究证据是一致的。2007年美国医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）出版的《发达国家母乳喂养与母婴健康》的证据报告指出，在发达国家婴儿出生的第1年，母乳喂养与降低非特异性胃肠道感染的风险有关。
流行病学证据表明，即使添加辅食，母乳仍能够发挥保护性作用。事实上，即使是部分母乳喂养，也优于人工喂养。这种母乳的保护作用针对母婴周围环境中的特定病原体，婴儿得到的是针对其最可能接触到的病原体的保护。表2-2总结了母乳的保护作用。这个表设定母乳喂养是常态，而人工喂养是非常态、可能给婴儿健康带来危害的操作。
表2-2 母乳对婴幼儿疾病的保护作用
母乳喂养降低婴儿感染性疾病发生的机制，可能与以下几个方面有关：①母乳中的保护性成分；②避免婴儿接触其他可能污染致病菌的食物和水；③避免接触引起炎症反应的食物（如牛奶蛋白）。随着抗生素耐药性日益成为一个全球性问题，对母乳保护性机制的研究也显得越来越重要。
（一）母乳提供被动免疫保护
人类的婴儿出生时，免疫系统发育尚不完全，因此特别容易出现感染和消化系统疾病。母乳中的免疫保护成分为婴儿提供被动免疫保护，发挥部分代偿作用（表2-3）。
人体整体的免疫系统称为全身性免疫系统，此外还有分泌免疫系统，参与身体表面（如乳腺）的局部保护作用。分泌免疫系统中的淋巴细胞与其他部位的淋巴细胞不同，被消化道或呼吸道抗原致敏后，可通过黏膜淋巴组织（如乳腺、唾液腺、支气管、肠道和生殖泌尿道等）并同时分泌抗体。母亲在接触抗原时能刺激淋巴细胞转运至乳腺，淋巴细胞在乳腺分泌免疫球蛋白进入乳汁，这就是分泌型免疫球蛋白。分泌型免疫球蛋白A（secretory immunoglobulin A，sIgA）是婴儿出生后最先获得的免疫补充物质。由于婴儿自身IgA不足，而且在出生后初期增长缓慢，因此母乳中的sIgA为新生儿的消化道提供了重要的被动免疫保护。sIgA 能够保护新生儿的整个消化道。新生儿的消化道仅吸收少量sIgA，因为sIgA与母乳脂肪球膜结合，能够通过整个新生儿的消化道，可以在新生儿粪便中检测到完整的sIgA。母乳中的许多IgA抗体能够对抗各种引发呼吸道和消化道感染的病毒和细菌，包括大肠埃希菌、霍乱弧菌、艰难梭菌、沙门菌、兰伯贾第虫、痢疾阿米巴、弯曲杆菌、轮状病毒和脊髓灰质炎病毒。
表2-3 母乳中的各种免疫保护成分
此外，母乳中含有大量的白细胞。初乳中白细胞含量最高，能达到总细胞含量的13.2%，而成熟乳白细胞基本维持在0~2%的基线水平上。淋巴细胞也是一类白细胞，包括T细胞、B细胞和各种T细胞亚群。在哺乳期早期，淋巴细胞约占白细胞总数的4%；淋巴细胞中约83%是T细胞，可通过母乳传输给婴儿。淋巴细胞参与识别并破坏抗原的各种途径，统称为细胞介导免疫。这种免疫方法对病毒杀伤非常重要，因为病毒寄生的细胞能保护病毒免受抗体攻击。
（二）母乳促进婴儿免疫系统发育
被动免疫保护是暂时的，因为婴儿的免疫系统无法自行反应。母乳喂养能够通过激活婴儿的主动免疫反应而产生长期保护效果，主动免疫是一种特异性免疫，免疫系统能够对接触的某种特定抗原形成长期记忆。当未来再次接触同一抗原时，即触发免疫反应。
胸腺是T淋巴细胞发育成熟的场所。早期人们研究发现，母乳喂养的婴儿胸腺的大小是配方奶喂养婴儿的2倍，这可能是母乳喂养促进T细胞发育的一个重要佐证。研究证明，母乳中含有大量的细胞因子，这些细胞因子对早产儿免疫系统的发育成熟有一定的影响，如TGF-β、IL-6和IL-10可促进IgA细胞的生长分化，能够促进幼稚的肠道免疫系统的发育成熟。IL-4、IL-5和IL-13可以促进树突状细胞向Ⅱ型辅助T淋巴细胞（Th2）分化；TGF-β和IL-10促进树突状细胞向调节性T淋巴细胞（Treg）分化。母乳中的核苷酸、核苷、核酸及相关产物在大量的细胞功能方面发挥重要作用，同时也发现可以增强婴儿的免疫功能。母乳中的核苷酸可以促进T细胞成熟，改善早产儿的免疫反应，增加饮食中核苷酸的摄入量有助于增强Th1反应和调节B细胞的分化成熟。
肠道是发挥免疫功能的重要器官。正常情况下人类肠道表面有一层很多褶皱的肠道黏膜，肠道细胞间形成致密细胞连接和黏膜屏障。两者一同有效的阻断大分子物质进入机体。新生儿出生后小肠肠壁薄弱、通透性高、屏障功能差，大分子物质容易通过肠道黏膜，肠道内消化不全产物和过敏原等可经肠黏膜进入体内，引起感染和变态反应性疾病，见图2-3。
图2-3 配方奶中未消化的酪蛋白吸引中性粒细胞，导致致密连接分离，致病菌病毒进入机体，并引起变态反应
母乳中的营养因子可以促进胃肠道的生长和发育，同时增强胃肠道的修复机制。母乳中的表皮生长因子可以促进肠道生长，刺激核酸合成，提高应激性胃溃疡的修复能力。母乳的转化生长因子，在肠道修复中发挥作用，还可能刺激分泌型IgA的生成。母乳中的胰岛素样生长因子刺激胃肠道的生长，通过脓毒症大鼠模型研究发现，其可以促进氮平衡和肠道黏膜增殖，减少肠道萎缩和降低内毒素的吸收。母乳中的生长激素也可以促进早产儿胃肠道的生长和发育。
四、母乳喂养预防儿童过敏性疾病
过敏性疾病是遗传因素和环境因素相互作用引起的复杂疾病，近年来发病率持续升高，困扰着很多家庭。过敏的产生是人体将一般情况下无害的物质，如花粉、特殊的食物视为入侵者，而启动防御系统，制造大量的抗体。当抗体与身体认为危险的物质接触时，就会黏在组织及血细胞上，使细胞释放致炎化学物质，这些化学物质影响黏液腺、微血管及平滑肌，造成患者产生过敏症状。大部分对食物过敏的症状是产生肠胃系统的症状，包括吐奶、腹泻、肠绞痛、便秘、胀气、营养吸收不良及结肠炎，而呼吸系统、皮肤、眼睛及中枢神经系统也有可能产生过敏反应。
出生时，过敏高危婴儿的IgE系统尚未确立，一旦接触过敏原，则开始出现过敏症状。比如生命早期、偶尔暴露的牛奶蛋白，会使新生儿致敏，以致在后期母乳中含有的极少量牛源性蛋白质会成为过敏增强剂，而引发过敏反应。但如果到4~6个月后再开始给婴儿食用异源蛋白，则婴儿的IgA系统能够发挥完全作用，可减少或完全避免过敏反应的发生。
纯母乳喂养有助于促进婴儿肠道屏障的早期发育，作为被动屏障，避免接触可能的致敏原，直至婴儿自身免疫屏障形成。母乳中的sIgA能结合食物中的过敏物质，并防止过敏物质转运直到婴儿肠道渗透性下降，相当于在婴儿的肠道内侧涂上一层保护层，以预防可能的过敏原侵入。此外，最新研究表明母乳中的IgA和IgG能够识别肠道中的共生细菌，当共生细菌穿过肠道上皮细胞不会引发炎症反应，促进婴儿共生细菌和免疫系统的和谐共处。人工喂养的婴儿缺少相应抗体，共生细菌穿过上皮细胞后，容易引发炎症反应，婴儿出现炎症表现，如肠炎、过敏和菌群失调。
母乳喂养能诱导婴儿的免疫耐受性。母乳中含有的抗原和免疫分子可能促进新生儿对食物和微生物抗原的耐受性。证据来自母亲食用花生、鸡蛋和牛奶后，母乳中会出现微量的花生蛋白、卵清蛋白和牛β乳清蛋白等，因经消化吸收后这些蛋白成分的抗原性明显下降，喂养后可以增加婴儿肠道免疫细胞对此类抗原的耐受性。
母乳喂养促进婴儿健康肠道菌群的建立，对婴儿远期过敏可能产生影响。2019年《自然医学》上的一篇研究，研究者取健康婴儿和牛奶过敏婴儿肠道菌群，喂给无菌小鼠，观察小鼠的过敏反应，发现喂健康婴儿肠道菌群的小鼠没有出现过敏反应，而喂牛奶过敏婴儿肠道菌群和两者都没喂的无菌小鼠都发生了严重的牛奶蛋白过敏。研究者进一步发现，健康婴儿和牛奶过敏婴儿肠道菌群有显著的差异。生命早期的肠道菌群脆弱、易变，生命早期接触抗生素、剖宫产及配方奶喂养都会影响健康肠道菌群的发展。现今有种公认的假说，当今的过敏性疾病暴发和21世纪人们的生活方式息息相关，比如滥用抗生素、高剖宫产率、饮食改变和配方奶喂养。
五、母乳喂养预防儿童肥胖
当前超重和肥胖的儿童越来越多，肥胖儿童有更高的胰岛素抵抗和2型糖尿病的患病率，且儿童期肥胖还是成人期肥胖的危险因素，因此儿童肥胖已经成为全球关注的焦点。而婴儿期体重迅速增加是公认的肥胖危险因素，从婴儿期到儿童期和成年期体重都会过量增加。1岁以内母乳喂养的婴儿会比配方奶喂养的婴儿要瘦一些，纯母乳喂养6个月并且持续母乳喂养，合理添加辅食，有助于婴儿和儿童的最佳生长发育。加拿大儿童队列研究发现，母乳喂养的比例及持续时间与体重增速、BMI、超重呈负相关，且存在剂量相关性。添加配方奶会减弱母乳的作用，但母乳喂养的益处仍然存在。因此，不得不加配方奶时，也要最大限度地进行母乳喂养。
母乳喂养预防肥胖可能与母乳程序化调节婴儿体质组成有关。母乳中含有控制食欲的激素——瘦素和脂联素。这些激素也会被添加到某些婴儿配方奶中，但是含量很低不能适应个体婴儿的饮食或发育阶段，虽然母乳变化很大，但其独特的能力可以根据婴儿的需求调整每次喂养，提供精准剂量的所需激素。Geddes博士及其同事的研究发现：①每位母亲的母乳按照其婴儿的发育阶段调整食欲控制激素的精确剂量，24小时摄入较少的婴儿比摄入较多的婴儿会吃到更浓的母乳。②母乳的摄入量取决于婴儿食欲，食欲激素的浓度取决于母亲，两者共同决定激素的剂量，这表明母婴之间的双向关系决定了一个婴儿所需激素的精确剂量。③这些激素不仅仅决定生长速率，它们精确标志着婴儿身体应该发育的脂肪和瘦组织的比例。④生命早期最优的体质组成发育能够降低儿童期及成年后肥胖的发生风险。⑤母乳喂养和母乳是剂量依赖的，婴儿母乳喂养时间越长，其所获得的母乳保护越好，这些都具有长期益处。
母乳中含有许多生物活性物质，具有刺激脂肪分解、抑制脂肪合成、诱导脂肪分化的作用。母乳喂养婴儿血清瘦素水平高，能有效地接受胰岛素的调节，帮助婴儿调节食物摄取和能量代谢的平衡。母乳中的长链多不饱和脂肪酸可增加各种组织胰岛素受体的数目和增强胰岛素的作用，抑制神经递质如多巴胺、5-羟色胺的释放，这些物质在控制食欲和饱腹感及肥胖方面起着重要作用。而配方奶喂养婴儿的胰岛素应答高，从而导致脂肪沉积和脂肪细胞的增多，这也是肥胖发生的可能机制之一。
母乳中各种成分的共同作用，以确保每个婴儿脂肪组织和肌肉组织恰当的发育，研究者正在为婴儿发育建立一个新“常态”，以母乳喂养婴儿为标准。这一点非常重要，因为这些婴儿不容易肥胖，在以后的生活中患其他疾病的风险更小。在评估婴儿生长时，母乳喂养婴儿应该是“金标准”，代表正常状态。母乳喂养调节生长的机制是复杂的，且没有被完全理解，这主要是因为每对母婴在母乳成分和母乳摄入量方面都是独特的。
母乳喂养对婴儿期生理代谢的影响可能延续至青春期，甚至成年后，进而预防远期肥胖的发生。当然，养成良好的饮食、运动习惯也是必需的。
常见误区
1.6个月后母乳营养不如配方奶
母乳是婴儿最好的食物，随着婴儿月龄增长，母乳成分会有相应的调整，浓度也会有所变化，6个月或者12个月后母乳没营养的说法都是毫无科学根据的。现有的证据表明母乳仍然是很好的营养来源。
母乳的营养成分是动态变化的，但是总的能量相对于同一阶段的母乳来说，基本上恒定。正常情况下，新生儿从出生至6个月完全依靠母乳喂养，就能够得到成长所需全部营养（维生素D除外），不必添加任何辅助食品，包括水。因此，6个月前推荐纯母乳喂养。但是过了6个月后，因为婴儿对营养的需要增加了，纯母乳喂养不能完全满足婴儿的营养需要。因此，母亲可以逐渐给婴儿添加辅食，弥补母乳中某些营养的不足，但是没必要直接断奶。例如，婴儿6个月后，身体里自带的铁元素等已经不能满足生长的需要。所以在确定婴儿可以添加辅食后，母亲可以优先考虑含铁量高的食材，比如含铁的米粉、蛋黄等。
所以母乳本身不会变得没有营养，而是婴儿对营养的需要增加。世界卫生组织建议，纯母乳喂养到6个月，然后在添加辅食的同时继续母乳喂养直至2岁，甚至2岁以上。
而配方奶与母乳相比并不适合婴儿，以最常用的原料牛乳为例，牛乳除了蛋白质、脂肪和糖类与人乳有相似之处外，其他方面都不像人乳，牛乳中脂肪的结构与脂肪酸的组成都与母乳有显著差异，牛乳中的长链多不饱和脂肪酸含量较低，且牛乳中的饱和脂肪酸易在肠腔内与钙形成不能溶解的皂钙，降低钙的吸收。婴儿必需脂肪酸不能自己合成，必须从食物中获得，牛乳中必需脂肪酸含量显著低于人乳。同时，配方奶中缺乏母乳中天然存在的各种活性物质。
2.母乳喂养的胖婴儿影响远期健康
有时会遇到一些纯母乳喂养的“胖娃娃”，其母亲母乳喂养过程和其他人并没有多少不同。很多医护人员担心母乳喂养的胖婴儿会由于出生后早期的体重增长过快而导致未来的健康风险。母亲往往也会面临医护人员的“密切关注和热心建议”，比如：是否母亲把母乳当成安抚婴儿的唯一方法？是否应该断夜奶了？母亲是否应该吃的清淡一些？是否应该少吃后奶？是否应该让宝宝多运动？是否应该换瓶喂？是否应该更换特殊配方奶？是否应该定时定量？总体来说，这些建议背后的假设是：妈妈喂得太多或者说宝宝吃太多；母乳成分有问题，如脂肪/蛋白质含量过高；妈妈喂养/养育方法不当。
但实际上母乳喂出胖婴儿的原因还不清楚。WHO 2006年的生长曲线（以正常母乳喂养婴儿为标准）和美国CDC 2000年的生长曲线（配方奶喂养婴儿为主）比较，母乳宝宝前3个月左右生长速度比配方奶喂养要更快一点，而6个月之后就缓下来了，而配方奶喂养婴儿的生长速度会超过母乳喂养婴儿。Geddes教授对体重增长快母乳喂养婴儿和正常增长的婴儿5~18个月的体重增长、父母情况、母乳喂养和乳汁成分的研究表明，目前没有证据显示生命早期的母乳喂养的胖宝宝有什么不利影响，也没有证据显示会对未来的发育和健康有不利影响。而且母乳喂养婴儿脂肪多位于皮下而非内脏周围，考虑到产后最初3个月内婴儿大脑重量会增长64%，这段时间的脂肪储备对婴儿大脑快速发育是有价值的。
（江 会 刘金凤）
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