第六节 外周血管病
一、当归四逆加吴茱萸生姜汤（胸廓出口综合征）
王某，女，39岁。
主诉：
右侧上肢乏力，发冷6年，加重2个月。
现病史：
患者2005年开始出现右上肢乏力，发冷。2010年12月病情加重，严重时穿衣困难，右手无力。指端疼痛、麻木、发冷，写字受限，最多写20个字左右（1～2行）即无力继续书写。颈肩不适，向右上肢放射。辗转神经内科和骨科，诊断为胸廓出口综合征，西药治疗鲜效，动员其手术，但告知手术创伤较大，术后效果也难保证，故转而求治于中医。
右上肢动脉造影（图1-6-1）显示右锁骨下动脉近段及右椎动脉、右胸廓内动脉通畅，但右锁骨下动脉在穿过斜角肌孔处闭塞，通过右侧肩胛动脉网形成侧支循环满足右上肢血供。
图1-6-1 右上肢动脉造影
患者双侧第7颈椎颈肋，其中左侧颈肋末端游离。右侧颈肋末端通过关节面与第1胸肋关节（图1-6-2）。从解剖关系来看，右锁骨下动脉和右侧臂丛神经必须经过颈肋与第1胸肋附着处上方，并易于在此必经之路受损。本例患者就导致右锁骨下动脉闭塞和右臂丛神经受压迫。
图1-6-2 患者颈椎CT三维成像
2011年2月21日首诊：
脉左沉细短涩，右无脉。舌苔薄白质紫，颤动。
西医诊断：
胸廓出口综合征（颈肋综合征）。
中医辨证：
无脉症（脉痹）。寒凝血瘀脉阻。
治法：
温通益气，散寒祛瘀。
予当归四逆加吴茱萸生姜汤加味：
2011年3月3日二诊：
服后指端麻痛、冷感稍有好转，余大致如前。原方巩固。后续治疗当归加至30g，细辛渐加至15g，生黄芪渐加至80g，偶加皂角刺15g，川芎15g，穿山龙30g。
服上方3个月后，症状逐步好转。
2013年2月4日随访：
右手乏力显著改善，穿衣写字可如常人。指端痛麻消失，发冷改善。右颈肩不适瘥。左脉仍沉细短，但右脉已可触及。血压左侧118/75mmHg，右侧在70mmHg可闻及科罗特科夫音（科氏音）。
按：Peet在1956年首次提出了胸廓出口综合征的概念。其中，颈肋综合征是其中重要的一个类型。颈肋综合征属先天发育异常，指正常颈椎出现肋骨或第7颈椎横突过长引起的一系列临床症状，颈肋将臂丛神经和锁骨下动脉顶起，使胸廓出口缩小，增加了对血管、神经的牵张。本病好发年龄为20～40岁，小于12岁者很少见。可出现上肢疼痛、麻木、肌肉萎缩或血运障碍等症状，严重者上肢疼痛剧烈、麻木，甚至上肢功能障碍。其发生率约为0.5%～1%，男女之比为1∶2。颈肋中有神经血管受压症状者不足10%，临床容易和神经根型颈椎病混淆，引起漏诊。临床对于有颈肋畸形但无任何症状者，不予特殊处理；对于症状持续、严重影响工作而保守治疗无效者，西医多需手术切除颈肋或过长的横突，并应切除纤维韧带和颈肋的骨膜。目前，本病尚无系统的中医药治疗文献报道。
《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”以及352条：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”似为本证而设。《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有。”东汉许慎《说文解字》：“器，皿也。”当下，器也常表示人体中的器官。脏器为器官，脉管（动脉、静脉）也为器官。寒凝脉阻，经脉下陷日久，亦当升陷祛瘀。“形不足者，温之以气”（《素问·阴阳应象大论》），重用黄芪，配桂枝、细辛以益气、升陷、温通。“经陷下者，火则当之”（《灵枢·官能》）。火者温热也，大气下陷、气陷血瘀，既可见于脏腑（整体），也可见于经脉（局部）。
（柳翼 参与整理）
二、当归四逆加吴茱萸生姜汤（上肢腋动脉急性闭塞）
张某，女，74岁。
主诉：
左上肢持续冷痛、发白、麻木8天。
现病史：
2013年6月19日患者无诱因突然出现左上肢疼痛，肢体冷，发白。随后出现患肢及左肩麻痛，头晕、气短。急送中日友好医院急诊：心电图提示窦性心律，完全性右束支传导阻滞。B超显示左上肢腋动脉起始处可见血流信号，血流方向正常，充盈尚可，血流速度71cm/s；腋动脉、肱动脉、桡动脉血管管腔未见明显血流信号，频谱未引出；提示左上肢动脉急性闭塞。即刻给予阿司匹林0.3g嚼服，低分子肝素钙注射液（速碧林）0.4ml皮下注射、每12小时1次。治疗2天后，21日复查上肢血管超声，示左上肢腋动脉可见线状血流信号，血流方向正常，起始处血流速度33cm/s，中段血流速度40cm/s，远端血流速度36cm/s；左上肢肱动脉血流速度11cm/s，桡动脉血流速度10cm/s。又静脉滴注丹参酮ⅡA6ml/d及马来酸桂哌齐特注射液6ml/d，前列地尔10μg/d入壶，治疗5天，口服阿托伐他汀20㎎（每晚1次）。患者左上肢疼痛稍有缓解，仍麻木、肢冷，色白。
2013年6月27日首诊：
症见左上肢麻木、疼痛，色白，头晕，气短。右侧血压130/60mmHg，左侧血压0mmHg。左脉不及，右脉沉细弦。苔薄质淡暗。
西医诊断：
左上肢腋动脉急性闭塞，高血压3级，冠心病，2型糖尿病。
中医辨证：
无脉症。寒凝血瘀，经脉阻滞。
治法：
温经散寒，化瘀通络。
予当归四逆加吴茱萸生姜汤加味：
2013年7月4日二诊：
服上方7剂后，肩痛、麻减，但持重时症状明显；左手仍冷，右脉弦沉细，左脉不出，苔薄质暗。血压右侧125/70mmHg，左侧0mmHg。原方巩固。上方细辛加至9g，另加生黄芪30g、知母15g、三棱15g、莪术20g。14剂。
2013年7月18日三诊：
上方初服时感口麻、头沉，续服2天后症状消失，服至11剂时，患者自己能清晰摸到左手桡动脉搏动。服完14剂，肩痛减95%，左手已暖，左脉初显。右侧血压135/80mmHg，左侧110/70mmHg。纳眠可，大便干结不畅。脉沉细短，舌暗，苔薄腻。效不更方，前方调整：炙甘草、通草均加至12g，生姜加至15g，羌活加至10g，吴茱萸减至4g。另加川牛膝15g。
服用上方14剂，患者诸症状完全消失，左上肢情况无反复，一切活动自如，脉搏复出，肢冷肤白已消失，双手皮温相同。8月30日左上肢动脉B超示左上肢腋动脉内壁可探及多个低回声斑块形成，中远段血流速度增快，约220cm/s，肱动脉流速67cm/s，桡动脉流速48cm/s。
按：《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”第352条：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”素体血虚，又感寒邪，致气血凝滞，运行不畅。以手足厥寒，脉细欲绝为辨证要点。故治拟温经散寒、养血通脉。《伤寒贯珠集》云：“手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈。脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也。夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。方用当归、芍药之润以滋之；甘草、大枣之甘以养之；桂枝、细辛之温以行之；而尤借通草之入经通脉，以续其绝而止其厥。若其人内有久寒者，必加吴茱萸、生姜之辛以散之，而尤借清酒之濡经浃脉，以散其久伏之寒也。”
本案患者老年女性，有高血压、冠心病、糖尿病病史，突发单侧上肢冷痛，脉搏消失，结合发病及恢复后多普勒血管超声结果，考虑急性左侧腋动脉闭塞。闭塞的血栓可能来自心脏、近端动脉，或在局部原有粥样斑块上出现的急性血栓形成。而心脏血栓多来自左心房，常伴有心房颤动或心房扑动，但本患者病史及心电图不支持，故考虑局部斑块血栓急性形成可能性大。药物治疗中，血管扩张剂和钙离子拮抗剂可能有效；有创治疗包括经皮腔内血管成形术（PTA）和血管重建术。
本病属于中医寒厥脉痹范畴。患者首诊时肢冷，脉沉细，苔薄质淡暗，素有下肢关节肿痛，水肿。故予当归四逆加吴茱萸生姜汤为主方，并在原方基础上，重用细辛，加附子、威灵仙，增加辛温之品，行药之势。其中，威灵仙功能祛风湿、通经络、消骨鲠，《药品化义》谓之“性猛急，盖走而不守，宣通十二经络”。方中细辛最高用至9g，因寒凝痹阻至深，非大剂温阳辛散药不能除。获效后见患者有轻微不良反应（口麻、头沉），又虑其年过七旬、气血虚弱，恐耗气伤正，故加益气养阴之生黄芪、知母等以防伤正。二诊加入生黄芪、三棱、莪术，益气逐瘀；知母补益且制约方中诸辛燥药物伤阴之性。从肢体厥逆、疼痛开始，二诊方用药11剂脉出，手复温，18日后脉搏已清晰显现，血压基本恢复，功于客寒除、阳气复、阴血充、脉道利而诸症消。
（张雪芹 贺琳 整理）
三、瓜蒌薤白半夏汤（下肢动脉闭塞）
陈某，男，57岁。
主诉：
双下肢间歇性跛行6年，加重伴胸闷2年。
现病史：
患者2011年出现间歇性跛行，未予系统治疗。2015年3月跛行加重，右下肢明显，步行500m即出现疼痛伴双下肢麻胀感和胸闷，需停下休息。就诊于北京大学第一医院，查双下肢动脉B超示双下肢动脉粥样硬化，右下肢动脉近心段重度狭窄。诊断为“下肢动脉闭塞症”。2015年4月9日行右下肢动脉球囊扩张成形术。术后2个月复发。
既往史：
冠心病病史10年，共置入支架7枚。高血压15年，口服酒石酸美托洛尔50mg（每日2次），血压控制在150/60mmHg左右。脑梗死病史20余年，无明显后遗症。否认糖尿病病史。
2017年5月11日首诊：
患者间歇性跛行，步行500m即双下肢胀麻无力，伴有活动后胸闷，经休息后症状能缓解。入睡困难，每晚睡眠时间4～5小时，大便偏干，每日1次，尿量正常，夜尿3次。患者面色晦暗，语声低微，舌质暗，苔薄白，脉细尺弱。
西医诊断：
下肢动脉闭塞，冠心病支架术后，高血压3级，陈旧性脑梗死。
中医辨证：
痰瘀互结，气虚血瘀。
治法：
化痰通痹，升陷祛瘀。
予瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤加味。
2017年6月1日二诊：
患者诉间歇性跛行症状略有好转，现步行约700m出现症状，入睡仍困难。大便干燥，舌质淡暗、胖大，脉沉细。上方有效，在原方基础上加行气通腑的枳实15g、生大黄8g，活血利水的仙鹤草30g，黄酒100ml泡煎，14剂。
2017年6月15日三诊：
患者诉服用二诊方药10日后双下肢跛行症状基本缓解，但复诊前2日因生气后症状再次出现。睡眠略有改善，每天早5点起床后，还能入睡1小时。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细短。中药在原方基础上加用活血通络之王不留行15g、路路通10g，平肝解郁之白蒺藜10g，14剂。
2017年7月27日四诊：
患者诉现可步行4km，未出现下肢疼痛、麻木，体力较前明显改善，无胸闷，自觉精力较服药前充沛，面色红润。睡眠时间每晚亦增加至9小时，二便正常。口干，舌胖大，苔白腻，脉沉细弱。效不更方，加生牡蛎30g、浙贝母15g、玄参10g，黄酒100ml泡煎，30剂。
2017年10月31日随访：
患者在我院复查，双下肢动脉超声示双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成；右下肢动脉未见明显狭窄，左侧股总动脉后壁可见混合斑块，大小约3.82cm×0.34cm，局部管腔狭窄率约为50%，血流频谱及血流动力学参数未见明显异常。间歇性跛行症状未再出现。
按：动脉粥样硬化是全身系统性的血管疾病，主要发生在冠状动脉和脑动脉，是最常见和最严重的动脉粥样硬化病变，同时还累及上肢或下肢等外周动脉。狭义的外周动脉疾病（PAD）主要指下肢动脉粥样硬化性狭窄或闭塞病变，使下肢出现慢性或急性缺血症状的疾病，包括无症状性下肢动脉硬化性疾病、间歇性跛行、严重肢体缺血和急性肢体缺血。血运重建术和腔内介入治疗是外周动脉疾病的重要治疗方法。随着日益增多的老年人口，外周动脉疾病的发病率也和心脑血管疾病一样，将会成为危害我国人民的重大公共卫生问题之一。
本案就是一个典型的全身动脉粥样硬化严重的病例，脑血管动脉粥样硬化致脑梗死病史20余年，冠状动脉粥样硬化致冠心病病史10年，3次冠状动脉造影术共置入支架7枚。2年前出现双下肢动脉粥样硬化，右下肢动脉近段重度狭窄。行右下肢动脉球囊扩张成形术后，间歇性跛行旋又复发，可能与动脉回弹相关。
下肢动脉粥样硬化性闭塞属于中医“脉痹”范畴，文献中多有记载。如《外科正宗》认为，其发病主要是“因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤”，致使经络阻塞，气血痰湿凝滞而发病。本病的发生与膏粱厚味、过食甘肥有关。甘肥则损脾，脾失健运，使水谷之精微无以输布，积滞内壅脉络。该患者年老体弱，中气渐衰，则推动、温养、气化等作用减弱。气陷脉凝、痰瘀交阻，肢体气血运行不畅。故治疗以“豁痰祛瘀通脉”为总原则，方药以瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤为主加味。选瓜蒌薤白半夏汤，取瓜蒌甘寒气清，润肺祛痰、利气宽胸；薤白理气宽胸，通阳散结；半夏燥湿化痰；黄酒入中土而使脉中气血营内荣外。合升陷祛瘀汤，使大气得充，气陷得举，气血通行，通则不痛。二方合用，相得益彰。患者服药4周后即可见疗效显著。整体而言仍是“阳微阴弦”，虚实夹杂，“经脉虚陷”，故以复方合治。
（顾焕 整理）
四、麻黄细辛附子汤（直立性低血压）
唐某，男，93岁。
主诉：
发作性头晕1个月。
2018年10月11日首诊：
患者2018年9月15日开始出现起床后头晕，数秒缓解，每次发作均在体位改变后出现，无视物旋转、恶心、呕吐。服用地芬尼多25mg（每日3次）头晕可稍缓解，就诊于我院神经内科，查坐、立位血压变化明显。患者自发病以来，纳谷尚可，便稍干，偶有咳嗽、白痰，夜寐欠安。既往有高血压病史，曾有晕厥史（具体不详）。现服用阿司匹林100mg（每日1次），瑞舒伐他汀10mg（每日1次）。
查体：
卧位血压140/110mmHg，坐位血压110/90mmHg，立位血压110/80mmHg。心率55次/min。神清语利，脑神经（-），四肢肌力4级，双侧共济失调（-），余神经查体（-）。 辅助检查：血常规示HGB 115g/L，RBC 3.17×1012/L。头颅CT示脑干、双侧基底节区，放射冠区、半卵圆中心多发腔隙性脑梗死；脑白质变性；脑萎缩。心电图示窦性心动过缓，HR 55次/min。脉沉细迟短、寸弱；苔薄，质暗红。
西医诊断：
直立性低血压，窦性心动过缓。
中医辨证：
眩晕。少阴虚寒，气阴两衰。
治法：
温补心肾，益气养阴。
予麻黄细辛附子汤合生脉饮加味：
2018年10月18日二诊：
患者头晕较前改善明显，眠可。血压卧位130/65mmHg、坐位115/55mmHg、立位128/60mmHg（表1-6-1），心率60次/min。脉沉细缓，苔少，质嫩红。上方改细辛6g。
表1-6-1 治疗前后血压
按：直立性低血压指患者在仰卧休息5分钟后，静态站立2～5分钟，收缩压下降≥20mmHg（1mmHg≈0.1333kPa）和/或舒张压下降≥10mmHg［1］。在病理生理基础上，直立性低血压可以分成结构性（神经源性）和功能性所致的自主神经系统障碍2类。中枢神经系统调控血压稳态主要通过短期与长期两种机制，其中短期调节机制是通过压力感受器和化学感受器的信号变化以负反馈方式调节血管舒缩；长期调节依赖更加复杂的机制对心血管系统进行调控，涉及交感神经活性、肾脏对体液的调节、尿钠的排泄、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活等途径调控血压［2］。直立性低血压的治疗主要以非药物治疗为主，包括患者健康教育、停用相关药物、佩戴弹性长袜和腹部加压甚至心脏起搏器等。一般而言，药物治疗建立在非药物治疗的基础上，目前治疗直立性低血压的药物很少，已用过多种不同药理机制类别的药物，但任何一种的支持证据都很有限［3，4］。以α-受体激动剂（米多君）为主，但效果欠佳，且毒副作用较多。非药物治疗和药物治疗两种方案的疗效都不能令人满意。
本病虽无中医病名，但可归属于中医“ 眩晕”“厥证”范畴，且多为虚证。《灵枢·海论》载：“脑为髓之海……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”该患者超高龄，CT示脑萎缩、多发腔隙性脑梗死、脑白质变性，均为髓海不足表现。《景岳全书·杂证谟·眩运》载：“眩运一证，虚者居其八九。”强调无虚不作眩。此外，《金匮要略·水气病脉证并治》云：“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足；趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足，则手足逆冷……”本患者脉沉细迟短，寸脉不足，心阳不足、心阴亦虚。心主血脉，阴阳互根，可见本病以阳气虚寒、气血不足为本，治当以麻黄细辛附子汤合生脉饮为基本方。
麻黄细辛附子汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”麻黄细辛附子汤是仲景治疗少阴阳虚，复感外邪的少阴兼表证，即“脉微细、但欲寐”“脉沉者”的主要方剂。源于《内外伤辨惑论》之生脉饮具有益气固脱、养阴生津、扶正复脉、大补元气之功效。以麻黄细辛附子汤鼓舞阳气为主，生脉饮益气养阴为辅，如此阴阳既济，气血兼顾。现代药理研究证明，麻黄含麻黄碱，有拟肾上腺素作用，可增强心肌收缩力、增加心输出量、兴奋中枢神经系统及增快心率，且作用和缓而持久；附子有强心作用，可使心肌收缩力加强，心率加快，冠状动脉血流量和心肌耗氧量增加，并能增加窦房结自律性，改善窦房传导；细辛对心脏有明显的兴奋作用，表现为用药后迅速出现心脏收缩力增强，心率加快，且可呈现正性肌力和正性频率等作用；生脉饮有效成分为人参皂苷、麦冬皂苷、麦冬黄酮及微量人参多糖和麦冬多糖［5，6］，具有激活网状内皮系统、兴奋垂体-肾上腺皮质系统、促进糖皮质激素分泌、改善大脑皮质血管运动中枢环境等作用，能提高心肌对缺氧的耐受力，减少心肌对氧的消耗，恰好弥补了附子增加心肌耗氧量之不足，并调节血管内皮功能，从而稳定温和升高血压。辅以桂枝甘草汤补助心阳，生阳化气；半夏白术天麻汤 化痰息风，健脾祛湿。诸方合用，温补心肾，益气养阴，化痰息风，升降并调，以达阴阳燮理，眩晕渐平之功。
（王燕 整理）
参 考 文 献
［1］ Freeman R，Wieling W，Axelrod FB，et al.Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension，neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome［J］.Clin Auton Res，2011，21（2）：69-72.
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［3］ Logan IC，Witham MD.Efficacy of treatments for orthostatic hypotension：a systematic review［J］.Age Ageing，2012，41（5）：587-594.
［4］ Schoffer KL，Henderson RD，O’Maley K，et al.Nonpharmacological treatment，fludrocortisone，and domperidone for orthostatic hypotension in Parkinson’s disease［J］.Mov Disord，2007，22（11）：1543-1549.
［5］ 张圣塨，白玉，王良荣，等.参麦注射液对外伤性脑损伤大鼠血清神经元烯醇化酶 一氧化氮 内皮素水平的影响［J］.中华中医药学刊，2010，28（3）：583-585.
［6］ 余健，辛艳飞，宣尧仙，等.参麦注射液药理作用的物质基础研究进展［J］.医药导报，2013，32（4）：497-500.
五、通脉四逆汤（肠系膜动脉栓塞）
某女，60岁。
主诉：
左侧偏瘫伴右腹痛5天。
现病史：
患者于1987年2月10日在睡眠中从床上摔到地上，并出现左侧肢体偏瘫，言语不清，当地医院诊断为脑栓塞，转来我院。
1987年2月15日首诊：
症见左侧肢体偏瘫，言语不清。右腹部牵引痛及右腰部持续疼痛，阵发性加剧，同时伴发热、呕吐、脓血样便、四肢逆冷。虽反复应用罂粟碱、强痛定（布桂嗪）等注射治疗，疼痛仍不缓解。
既往史：
5年前诊为风湿性心脏病、心房颤动。
查体：
T 38.6℃，P 100次/min，BP 94/60mmHg，高枕卧位，二尖瓣面容，唇甲发绀，左侧鼻唇沟变浅，心界向两侧扩大，心率115次/min，心律绝对不齐，心前区可闻及舒张期隆隆样杂音。腹软，右腹压痛明显，反跳痛（-），肠鸣音减弱，双下肢不肿，左上下肢肌力2级，腱反射减退，左下肢巴宾斯基（Babinski）征（+）、查多克（Chaddock）征（+），伸舌右偏，苔白腻质紫，脉沉细涩、参伍不调。
查血常规示WBC 11.5×109/L，中性粒细胞百分比（N%）89%。尿常规示尿蛋白（+），WBC 0～2/HP。便常规示脓血便，潜血（++++）。心电图示心房颤动。超声心动图示符合风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（重度），左房重度扩大，内见“云雾”状回声，为血液滞留现象，左室扩大，右室稍大，肺动脉高压。头颅CT示右侧基底节及外束区急性脑梗死（低密度区约3cm×4cm，轻度水肿，右侧脑室受压移位）。
西医诊断：
肠系膜动脉栓塞，脑栓塞，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心脏扩大，心功能Ⅲ级，心房颤动。
中医辨证：
寒邪直中少阴，肠脉痹阻。
治法：
温里逐寒，活血通脉。
予通脉四逆汤合赤丸加味：
同时配合静脉滴注大蒜素60mg加入10%葡萄糖注射液500ml，每日1次。
服中药后2小时疼痛缓解，恶心、呕吐渐止。服药2剂后腰痛消失，体温降至正常，肢冷发绀改善，呕止，可以进食，苔腻稍退，舌紫，脉沉细涩，但较前有力，仍参伍不调。效不更方，前方共进6剂。大便潜血（-）。后以益气温阳、化痰消瘀善后。2周后言语清楚，步行出院。
按：肠系膜动脉栓塞起病急骤，预后险恶，死亡率高，至今仍达80%～90%。临床以暴发性肠绞痛、发热、呕吐、虚脱、便血为主要表现。本案与《伤寒论》317条“少阴病……手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕……通脉四逆汤主之”，以及315条“少阴病……厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之”所述方证对应。驱阴复阳，取通脉四逆，恐辛热太甚，仿通脉四逆加猪胆汁汤意，无猪胆可取，改以胆南星代之。
另《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》云：“寒气厥逆，赤丸主之。”本案乌头易附子，半夏改胆南星，合细辛，亦有赤丸之意。本案病机的重心是寒凝血瘀，治疗取温阳逐寒，通脉开痹。虽患者发热，面色赤，血象增高，仍以姜、附、细辛等，是“热因热用”、逆者从之的反治法。