按：主动脉夹层动脉瘤是高血压等病因导致动脉粥样硬化，主动脉中层变性、弹性减退或丧失，主动脉内膜撕裂，动脉压力驱使血液经此缺口进入主动脉壁，破坏中层并将中层纵行剥离而形成的夹层血肿。根据夹层累及主动脉的部位分为Ⅰ型（累及主动脉全程）、Ⅱ型（累及升主动脉）、Ⅲ型（累及胸腹主动脉）。根据夹层发病时间分为急性、亚急性、慢性。此例患者为慢性Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤。

主动脉夹层动脉瘤在中医学中，可以归属于“厥心痛”“真心痛”“胸痹”范畴。《灵枢·厥病》就有“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心”及“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”之描述，可见此病之凶险（可见“真心痛”并不仅见于急性心肌梗死）。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》言“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”及“胸痹不得卧，心痛彻背”，其心痛牵引背部与《灵枢》厥心痛描述一致，同时指出其脉为“阳微阴弦”，揭示了阴乘阳位的病机，进而创立了以通阳散结为主的治疗大法，为后世所宗。

本例患者自诉胸痛累及后背伴乏力、神疲，舌质紫暗，苔白腻，脉细弦，尚有高血压、糖尿病病史。故综合辨证为胸阳不振、气陷血瘀、痰气互结，法当通阳散结、祛痰宽胸、化瘀升陷治疗，处方予枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤，可通阳化瘀而使气行，祛痰宽胸而使血行，升阳举陷而使大气得以充足、瘀血得以祛除，故胸中气血畅行、胸痹可除。

枳实薤白桂枝汤针对痰浊上乘、胸阳痹阻之胸痹。方中枳实消痰除满，桂枝通阳散瘀，瓜蒌宽胸化痰，薤白辛温通阳而豁痰，以荜茇易厚朴而宽中下气。方中加白蒺藜疏肝通滞，延胡索活血行气止痛。以药测证：枳实薤白桂枝汤其实包括瓜蒌薤白白酒汤，方中瓜蒌、薤白的用量与后者完全相同，唯临证较瓜蒌薤白白酒汤病变范围更广、病情更重，有“留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，而瓜蒌薤白白酒汤之“胸背痛，短气”病证常见，这是近代忽略枳实薤白桂枝汤而更重视瓜蒌薤白白酒汤的一个原因。

另外，胸腹主动脉夹层动脉瘤除从气血瘀滞理解外，更应从“升降出入、无器不有”来认识。《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”说明宗气不但上走呼吸之道以司呼吸，而且内贯心脉以行血气，即心血的运行要靠宗气的通贯。《灵枢·五味》云：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。”可以看出，大气与宗气实为一体。《灵枢·刺节真邪》说：“宗气留于海，其下者注于气街，其上者走于息道，故厥在于足，宗气不下，脉中之血，凝而留止。”宗气的走注运行，有赖于肺气的宣降布达。肺气宣发，宗气上达，走息道以司呼吸；肺气肃降，宗气下注，贯心脉而运全身。若肺失宣降，宗气积郁胸中，不得布达，则导致胸膈满闷、呼吸不利，甚则心脉瘀阻等病理变化。本例主动脉夹层即为心脉瘀阻之典型，其血气不通，脉中之血，凝而留止，故进而引起宗气下陷，即宗气积郁胸中、不得布达矣。《素问·六微旨大论》有：“是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。化有小大，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”张景岳曰：“凡万物之成形者，皆神机气立之器也。是以升降出入，无器不有。”而动脉等血管也为“器”，也都有升降出入，动脉夹层也为“气陷”之故。方中去厚朴，加生黄芪、升麻、柴胡、桔梗等以升下陷之宗气，所以调服2周疼痛控制，复诊时胸背痛完全消失、胸部CT示胸腹主动脉夹层动脉瘤消失。

此亦应“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”之旨（《金匮要略·水气病脉证并治》）。诚如喻嘉言在《医门法律》中曰：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”