第二节　中医气血理论在心脑疾病中的应用

一、中医对心脑疾病的认识

（一）中医论治冠心病（胸痹心痛）

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是由于冠状动脉发生粥样硬化造成冠状动脉管腔狭窄，导致心肌的血供减少，引起胸痛、胸闷等症状，重者冠状动脉闭塞造成心肌坏死，导致患者心功能受损，甚至死亡。中医学虽无冠心病病名，但其类似记载及典型表现很早就出现在我国古代文献中，根据其临床表现可归为中医胸痹、心痛、厥心痛、真心痛、卒心痛等范畴。自先秦至明清时期，历代医家对于冠心病的中医病因病机、治法方药等方面均积累了大量的理论认识与临床经验。

早在《黄帝内经》中就有关于其临床表现的记载，如《素问·脏气法时论》中有云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”指出心痛发作的部位及特点为痛在胸中、胁下，发作时可扩散到肩胛间甚至两臂内侧。《灵枢·五邪》有云：“邪在心，则病心痛，喜悲时眩仆。”《难经·十六难》有云：“假令得心脉，其外症：面赤，口干，喜笑；其内症：脐上有动气，按之牢若痛；其病：烦心，心痛，掌中热而啘。有是者心也，无是者非也。”对于本病之病因病机，《黄帝内经》已有不少相关认识，认为其可由外感（寒、热），内伤（七情、饮食）、继发病因（痰饮、瘀血）引起。关于寒邪引发本病的论述见于《素问·举痛论》，“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。与现代医学认为在寒冷情况下，易导致冠脉供血不足的认识一致。关于热邪引发本病的论述见于《素问·刺热论》，“热争则卒心痛”，认为热邪侵袭心脉，邪正交争，阻碍心脉。关于七情引发本病的论述见于《素问·五藏生成论》，“心痹，得之外疾思虑而心虚，故邪从之”，指出思、忧可耗伤气血，导致心气血虚，易感受邪气。关于饮食引发本病的论述见于《素问·五藏生成论》，“多食咸，则脉凝涩而变色”，认为饮食偏嗜，尤其是咸味，可导致血行瘀滞，发为疼痛。关于痰饮引发本病的论述见于《素问·至真要大论》，“民病饮积心痛”，认为水饮内停可导致心痛。关于瘀血引发本病的论述见于《素问·痹论》，“心痹者，脉不通”，结合同篇所述“在于脉则血凝而不流”可知，本病可由瘀血痹阻心脉引起。

《金匮要略》中首创胸痹的辨证论治，并提出胸痹的纲脉：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”首先确定胸痹之病机为阳微阴弦，临床上多脏器多部位皆可引起本病。张仲景在《金匮要略》中提出温补阳气、温阳兼利小便、化痰祛浊等基本祛邪方法来治疗胸痹。“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，人参汤主之。”本证乃中焦虚寒，大气不运，属无形之气痞，即胸痹心中痞之虚证。阳气虚弱，客气冲逆为痞，攻之则有害，故当治以温补阳气。“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”本证胸阳不足，痰浊上乘，肺宣降失常，故见喘息，咳唾；上焦阳气不布，气不顺接，则短气。寸口脉主上焦，脉沉迟是胸阳不振之象。关上脉主中焦，小、紧并举为中焦痰饮停聚之征。治宜通阳散结，豁痰下气，使阳气循环于周身，贯通于胸背则胸阳得宣，痛自愈矣。“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”本证乃痰涎壅塞于胸中所致，病情较上条为甚，故在前方的基础上加上半夏以增强降逆逐饮之力。“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”本证乃胸痹心中痞之实证，由于胸阳亏虚，阴寒上乘，痰阻气滞，结于胸中所致。病势已由胸肺部向下扩展到胃脘两胁之间，此时应急治其标，治以通阳散结，泄满降逆。

唐代孙思邈《备急千金要方》对胸痹的认识既有继承，又有发展。首先，孙思邈对症状的描述多心腹合论，并说明了九心痛的具体内容；对胸痹的论述取自《黄帝内经》五脏心痛的内容，并补充了蛔心痛，同时将胸痹的病因归为五点：寒、气、痰、瘀、热；对于寒的认识则继承了《黄帝内经》的观点，“寒气卒客于五脏六腑，则发卒心痛胸痹”，重视寒凝心脉。其次，孙思邈挖掘《金匮要略》诸方的含义，提出气滞、痰浊，并补充了症状，如“心痛坚烦气结”等。最后，孙思邈提出本病与瘀血、劳热相关的观点。他在《备急千金要方·卷十三·心脏脉论门》中认为心病可见“舌下血”，指舌下脉络肿胀青紫，为望诊的进一步发展。“劳热实”为实热证，其临床表现为“大便苦难，闭塞不通，心满痛”，为腑气不通，积滞生热所致。现代医学也认为冠心病患者努力排便有导致猝死的风险。在治疗上，孙思邈治疗寒邪所引起的心痛，症见心前疼痛连及背部，剧痛，兼见呼吸困难，方用乌头丸，即乌头赤石脂丸。以附子、干姜回阳救逆，乌头、蜀椒温里散寒止痛，赤石脂温阳。其治疗气滞引起的心痛，症见胸腹痞闷不舒为主，疼痛不明显，方用枳实薤白桂枝汤。其治疗劳热引起的心痛，症见便秘，胸闷或排便过力，突感心胸闷痛，方用大黄泻热汤，其组成为调胃承气汤加泽泻、黄芩、栀子、桂枝、石膏、甘草、通草、大枣。其治疗瘀血引起的心痛，症状以刺痛为主，表现为“心痛如锥刀刺”，每多应用牡丹皮、赤芍等凉血散血之品，或当归等养血活血之品，“活血而不伤正”是其特色。还有应用单味药治疗心痛的经验，如应用槐枝、桃白皮、苦参、肉桂等。其中槐枝目前多作为祛风湿通络药使用，其应用应取其通络止痛的功效。苦参清热燥湿、清心火，目前用于治疗快速型心律失常。肉桂温里散寒止痛，兼有鼓舞气血之功，为目前治疗胸痹的常用药。

宋金元时期学术交流活跃，正如《四库全书总目提要·医家类》中说：“儒之门户分于宋，医之门户分于金元”，这正是“百家争鸣”局面的写照，为医学理论的提高和研究新问题奠定了良好的思想基础。在治法上，《圣济总录》在前代的基础上，或治法相同但用药不同，或发展新的治法。其新制定的治法包括芳香温通法，代表方为麝香散方，其组成为麝香、牛黄、犀角。以麝香芳香开窍，活血通脉为主，兼以牛黄开窍清热解毒，犀角凉血，主要以温通为主。又如十注丸，治疗心痛表现为刺痛者，其组成包括麝香、犀角、丹砂、雄黄等，与安宫牛黄丸接近。在温里散寒止痛方面，《圣济总录》多配伍活血之品，为温经止痛法。其他还有沉麝丸、五灵脂散。此外，化痰法既有继承《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤类方的一面，也应用了新的药物。如昆布汤，其组成为昆布、桔梗、半夏、枇杷叶、枳壳、茯苓。桔梗、昆布等清热化痰之品与瓜蒌有较大区别。

金元时期，张元素、李杲诸家师承授受，形成了易水学派。易水学派从饮食劳倦、脾胃内伤、火热、阴火的角度论述冠心病之病因，对于冠心病发病的病机，遥承《黄帝内经》心法而卓有见地。易水学派对胸痹有两种认识，即不通则痛和不荣则痛。不通则痛，为实痛证证治之纲领。李杲《医学发明》中有云：“通则不痛，痛则不通。痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣。”后文云：“……究其痛在何经络之闭，以行本经，行其气血，气血利则愈矣”，此论阐明了冠心病的治疗，当以通为补，通补结合。张元素在《医学启源》中记载“心虚则恐悸多惊，忧思不乐，胸腹中苦痛”。李杲曰：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。”这说明宗气不但与中焦脾胃联系密切，还具有贯心行血的重要功能。若脾胃运化失调，则宗气匮乏，无力推动，轻则血行不畅，重则“宗气不下，脉中之血，凝而留止”。心脉凝滞不通，则胸闷、胸痛、心悸、气短等症随之而起。此为虚证所致胸痛，即张介宾所谓“不荣则痛”。李杲提出“痛随利减”为冠心病治疗大法，利者，通利也。因此冠心病的治疗主要在于一个“通”字，寒凝心脉者，以宣阳散寒为通。心血瘀阻者，以活血化瘀为通；痰浊闭阻者，以通阳泄浊、豁痰宣痹为通；气滞心胸者，以理气通络为通；至于胸痹心痛之虚证，强调“寓通于补”，通补结合。心肾阳虚者，温补阳气、振奋心阳即为通；心肾阴虚者，滋阴清火、养心和络即为通；气阴两虚者，益气养阴、活血通脉即为通。总之，诸般通法，不离李杲之行气调血，通利经络。

明清时期医家的主要贡献在于对病因认识的深入，病证鉴别的细化与辨证体系的完善，代表医家为王肯堂、张景岳、王清任、唐容川等。王肯堂在病因病机方面，认为本病痰、火痹阻心包络，牵引心而作痛。如其认为盖心包络护捧其心，脉络相系，位居心之四旁，火载痰而上升，碍其所居，包络为痰相轧，故脂膜紧急而作痛，遂误认为心痛也。在诊断方面，将胸痹心痛与胃脘痛、膈痛进行鉴别，治疗时重视理气、活血。心痛里寒证应用乌头赤石脂丸、瓜蒌薤白半夏汤、桂枝生姜枳实汤等温散方剂。表寒兼有里寒者，表现为左脉浮弦或紧，兼恶风寒，应用藿香正气散、五积散解表温里。心痛血瘀证应用大剂红花、桃仁、失笑散等治疗，取其活血止痛之功，失笑散活血止血，更为稳妥。对于卒心痛，寒证用荔枝核温里行气止痛，热证用黄连清热止痛。辨证思路清晰，用药规范。张景岳对于胸痹心痛的治疗上应用大补元煎、左归饮等治疗。用药以人参、熟地黄为主，张氏将此命名为两仪膏，气血双补。其次配伍安神定志之品，如远志、菖蒲。在治疗虚证心痛方面，提供了补气、养血、补肾、安神的治法。清代是活血化瘀法应用的鼎盛时期，中医学对于瘀血引起心痛有了更深刻的认识，期间出现了很多代表性医家和著作，如王清任所著的《医林改错》和唐容川所著的《血证论》对后世治疗胸痹心痛颇有启发，并创制了众多行之有效的活血“名方”。王清任所著《医林改错》，以“血瘀”立论，提出“补气活血”“逐瘀活血”两大法则，创建了七首逐瘀汤，成为后世活血化瘀法的经典效方，可谓活血化瘀法的鼻祖。尤其是以血府逐瘀汤治疗“胸中血府血瘀”证，现其已成为治疗胸痹的基础常用方，为后世医家治疗血瘀型胸痹心痛开辟了广阔的空间。唐容川在《血证论》中强调“化瘀为本，止血为标”，指出“瘀血攻心，……乃为危候”，法当“急降其血，而保其心”，用归芎失笑散加琥珀、朱砂、麝香治之，或取归芎汤调血竭、乳香末。唐氏还明确指出血虚亦可致瘀，“不补血而去瘀，瘀又安能尽去哉”，治疗宜补血祛瘀，方用圣愈汤加牡丹皮、桃仁、红花等。《临证指南医案》中叶天士认为邪气久羁，必然伤及血络，治疗络中血瘀之法，或通调气机取辛润宣通之品如当归尾、当归须、新绛、青葱管等，或搜剔络中之邪取虫蚁之类如土鳖虫、蜣螂、穿山甲、地龙。

其后医家对于本病的认识主要继承上述认识，并重视对经典的注释与挖掘，主要围绕着《金匮要略》与《伤寒论》，治疗方法以温通为主。如喻昌的《医门法律》、叶天士的《临证指南医案》。用方也以乌头赤石脂丸、瓜蒌薤白半夏汤为主要用方。而张璐的《张氏医通》《千金方衍义》分析整理了隋唐时期的治疗方法，为进一步运用相关文献奠定了基础。

但仔细辨析冠心病产生的原因，可以看出，冠心病产生在于冠状动脉的痹阻不同，因此，也有学者提出，冠心病从中医的脉痹进行论治。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也；……脉痹不已，复感于邪，内舍于心；……心痹者，脉不通。”具体地描述了痹病的病因是风寒湿三气杂合侵入人体，破坏了机体正常功能而引发疼痛、瘫痪、麻木不仁等一系列症状。风是燥淫，横解善忘，性贼数变。湿为浊邪，得寒则聚，聚则成痰，痰遇燥风，胶结难解，痰浊毒瘀，“痹”乃生成。痹滞于血，不仅增高血液黏稠度，使血流缓慢，循环灌溉不畅，更能形成血栓、赘物黏附心窍，形成“心痹”，故“心痹者，脉不通”。现代医学认为心脑血管疾病主要是由于血清脂质代谢紊乱，表现为胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）的增高，以及血儿茶酚胺浓度异常引起内皮细胞损伤，从而导致动脉粥样硬化，使血管狭窄，诱发心脑缺血缺氧。《黄帝内经》“心痹者，脉不通”的理论就是心脑血管病的发病机制。

（二）中医论治脑卒中

中风病，西医称为脑卒中，主要分为出血性脑卒中（脑出血或蛛网膜下腔出血）和缺血性脑卒中（脑梗死、脑血栓形成）两大类，以脑梗死最为常见。脑中风是以突然半身不遂，或半身麻木，口舌斜，舌强语謇或不语，或神识昏蒙为主症的一种临床常见病、多发病，发病急，病死率高，是当今致死性疾病之一。脑卒中多见于中年以上患者，多数与高血压、动脉硬化有关，病位在肝，并与心、肾、脾有着密切的关系，诱因多与七情所伤、烦劳过度、饮食不节、气候突变有关。

人们对中风病因病机的认识，经历了由内因、外因相混同，继以外因论为主，进而发展到内因论的变化过程。在唐宋以前，多以“内虚邪中”立论，认为中风是在人体正气不足之时感受外邪（主要是风寒之邪）而发病。直到金元时代，许多医家才认识到中风之本乃内伤血气也。这种中风病因学上的大转折，推动了中医对中风病机的认识及治疗的不断发展。

中医学在中风治则治法方面，已形成不同的学术流派和学术观点。由于历代医家对病因病机认识的不同，导致了治则治法分歧明显，其学术争鸣十分突出，有主张祛除“外风”，有提倡平息“内风”，也有强调“清热”“化痰”“通腑”“活血”“滋阴”等法者。

《黄帝内经》时期至唐代，多数医家认为外风是中风的主要发病原因。如《灵枢·刺节真邪》谓：“邪气者，虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去。……虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”东汉张仲景主张采用养血祛风清热的侯氏黑散治疗（《金匮要略·中风历节病脉证并治》）。隋代巢元方所著的《诸病源候论·风病诸候上》记述有“脾胃既弱，水谷之精润养不周，致血气偏虚，而为风邪所侵，故半身不遂也”，强调中风是在气血荣卫不足时又感受外风而发生。孙思邈的《备急千金要方》和王焘的《外台秘要》收录了使用麻黄、防风、羌活等祛风药物的大续命散、排风汤、八风散、大八风汤等方剂治疗中风。

首载中风“内风”论者为《备急千金要方·风眩第四》，徐嗣伯论曰：“夫风眩之病，起于心气不定，胸上蓄实，故有高风面热之所为也；痰热相感而动风，风心相乱则闷瞀，故谓之风眩，大人曰癫，小儿则为痫，其实是一。”其“痰热相感而动风”论，也是目前所见到的有关“风自内生”的最早论述。至金元时期，内风学说开始日渐兴盛。刘完素根据该病的外在表现，结合《黄帝内经》病机十九条的有关论述，在《素问玄机原病式·六气为病·火类》中称“所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中之也，亦非外中于风尔，由乎将息失宜”，他倡导“火热论”，认为风属木，而木能生火，火热是生风的根本原因，其云：“风本生于热，以热为本，以风为标，凡言风者，热也，热则风动。”且“风火皆属阳，多为兼化”，开创了后世“热极生风”之先河。他认为中风病机为“心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用而卒倒无知；五志过极而为卒中者，皆为热甚故也”“中腑者多着四肢，中脏者多滞九窍”，主张“中腑者先以加减续命汤随证发其表，若忽中脏者则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞”。李杲则从该病患者多见于中老年人，病前常见气虚表现，认为内风是由于元气不足，正气自虚所成，《医学发明》载“故中风者，非外来风邪，乃本气病也”，将中风分为“中血脉”“中腑”“中脏”三端，认为“中血脉则口眼歪，中腑则肢节废，中脏则性命危，三者治不同”，主张“中血脉者，外有六经之形证，则从小续命汤加减，中腑者内有便溺之阻格，宜三化汤等通利之，外无六经之形证，内无便溺之阻格，宜养血通气，大秦艽汤主之”。元代朱丹溪提出了“痰热生风”的病机理论，认为“东南之人多是湿土生痰，痰生热，热生风也”“治痰为先，次养血行血，在左属死血、无血，宜四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁；在右属痰、有热、气虚，宜二陈汤、四君子汤加竹沥、姜汁”。明代缪希雍重点阐发刘完素、朱丹溪之说，对内虚暗风大有发明，认为“内虚暗风确系阴阳两虚，而阴虚者为多，与外来风邪迥别”。张景岳则在系统回顾前人有关论述和详细观察病例的基础上，创造性地提出该病并非属于外感而是内伤，力倡病名改为“非风”，病机为“内伤积损”，治疗上注重培元固本，但在急性期也重视随症治之；难能可贵的是，治疗“非风”特别提出了“治热必从血分，甚者用苦寒，微则用甘凉”的思路。清代王清任所著《医林改错·半身不遂辨》中谓：“尝治此症，初得时并无发热恶寒，头疼身痛，目痛鼻干，寒热往来之表证。既无表证，则知半身不遂非风邪所中。”他也支持该病乃内伤为病的学说，并将病名改为“半身不遂”，认为之所以“半身不遂”是因为“元气亏损五成”而血行涩滞，治疗上创立了补气以活血的补阳还五汤。叶天士则认为“中风”属内风，他总结前人经验，提出了“阳化内风”学说，指出肝风内动“非外来之邪”，乃“身中阳气之变动”所致，由于肾液少，水不涵木，虚风内动；或由于烦劳忧思，五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛而下虚；或由于肝血肾液两枯，阳扰风旋；或由于中阳不足，阳明络脉空虚等而致内风暗动。“治法急则先用开关，继则益气养血，佐以清痰清火，宣通经隧”。叶天士将中医对肝风的认识提升到一个新高度，至今仍指导着临床对内风的论治。民国时期张锡纯则在《医学衷中参西录·治内外中风方》中称：“中风之证，多因五内大虚，或秉赋素虚，或劳力劳神过度，风自经络袭入，直透膜原而达脏腑，令脏腑各失其职。或卒然昏倒，或言语謇涩……或兼肢体痿废偏枯。”以张锡纯为代表的医家主张平肝息风治疗，并创镇肝熄风汤、建瓴汤等名方。

中华人民共和国成立以来，由于各医家对中风病病机认识的侧重点不同，因此形成了治法方药的多样化特征。王永炎院士提出了“毒损脑络”的中风病病机假说，他指出：从中风病的严重病理损害和康复困难的现实来说，“毒损脑络”应当是中风病发病和损害的最直接病机。因此，解毒以祛除损害因素，通络以畅通气血的渗灌，从而恢复脑神经的正常功能，是中风病治疗的核心环节。所以，在临床治疗中风病时不仅要注意平肝息风清火、调畅气血、祛痰化瘀，更要注意袪毒通络这一核心环节。此外，王永炎院士还比较重视通腑泻热法在中风病急性期的应用。中风病急性期，中焦为痰热实邪壅滞，失于升清降浊，影响气血正常运行，对于在中风急性期有痰热腑实之证者，皆可化痰泻热通腑。刘茂才师从广东省名医林夏泉，重视“脑为元神之府”说。刘老认为中风病发病关键在于气血失调，痰瘀为患。他认为中风病急性期的主要病因病机是血瘀证和痰证，主要证候为痰瘀互结证，因而确定了活血化瘀、痰瘀同治、通腑醒神之治则，制定了活血化瘀、涤痰通络的治疗大法。中风病后期，病性主要是本虚为主兼以标实，根据“急则治标，缓则治本”，拟订补益肝肾气血，兼以化痰祛瘀治法。王松龄教授认为高血压脑出血后毒性脑损害主要是“瘀、浊、毒”三邪相合所致，急性期多以标实为主，辨证以风痰瘀阻、气虚血瘀、阴虚风动、风痰火亢、风火上扰、痰热腑实、痰湿蒙神为主，病位在心、肝、脾诸脏，治疗上强调早期应用通腑泄浊之法，使邪去正复。高血压脑出血早期采用破血逐瘀结合微创清除颅内血肿以祛瘀生新，减轻血肿压迫；病情平稳后再辨证采取个体化的康复方案。王新志教授亦重视综合疗法治疗中风病，认为中风病有风、火、痰、血、气、虚六端，而气血逆乱、上犯于脑为其基本病机，从而制定了中风病中医治疗十法，即平肝息风、通腑排毒、清热化痰、活血化瘀、益气通络、填精补髓、健脾利湿、养心安神、醒脑开窍、回阳固脱。丁元庆师从卢尚岭名老中医，重视以调气为主治疗中风病急症，认为气机升降逆乱是中风病的病机关键，认为气机逆乱主要责之于肝脾两脏的功能失调，因此，治疗上重视调畅气机，且调气之要又重在肝脾。赵建军教授曾师从国医大师任继学。任老提出“髓虚毒损”是脑病发生的关键，认为出血性脑卒中急性期的病机主要是阴阳失调，气血逆乱，上冲犯脑，因此制定了破血化瘀、泻热醒神、化痰开窍的治疗大法。赵建军教授在继承任老脑髓理论及“髓虚毒损”理论的基础上，基于出血性脑卒中“髓虚”和“毒损”的特点，提出了“破血化瘀、填精补髓”的治疗总则。夏永潮曾跟随窦伯清老中医学习。窦伯清老中医认为中风病的病因虽有先天禀赋不足和后天消耗太过者，但最终均可导致气血不足、肝肾虚衰，在病机方面则强调“虚者气馁，瘀则偏废”，因而主张“气充神自清，血足疲自消”，治疗中风病时强调早期运用益气活血法。夏永潮教授继承窦老的学术思想，治疗上以益气活血为大法，在古方佛手散（当归、川芎）基础上重用岷当归加减组成多方治疗中风病。杨秀清认为急性中风病的发生主要是在阴虚阳亢的基础上复加饮食、情志、劳累等诱因导致肝阳亢盛、肝风内动，风火相煽，气血痰瘀随亢盛的肝阳上冲犯脑阻滞脑脉而致缺血性脑卒中；气血痰瘀上冲犯脑引起脑脉损伤、血溢脉外而致出血性脑卒中。因此，制定了育阴潜阳醒脑的治疗大法。

二、中医从气血论治心脑疾病

（一）中医从气血论治冠心病（胸痹心痛）

中医学认为，气血的运行变化通过脏腑功能活动表现出来。气的运行变化正常，则脏腑功能活动旺盛，化生血液并运血行；气的运行变化异常，则脏腑难以发挥正常功能，不能化生血液和运血行。气旺则血充，气虚则血少。气行则血行，气止则血止，气有一息之不运，则血有一息之不行。气的固摄作用使血液正常循行于脉管之中而不逸于脉外。气摄血，多是脾统血的体现。脾为气血运行上下的枢纽，其气上输心肺，下达肝肾，外灌溉四旁，充溢肌肤，所谓“居中央而畅四方”。心主血脉，上朝于肺，肺主宗气，贯心脉，两者相互配合，推动血液在血脉中正常运行，以维持机体各脏腑组织的新陈代谢。心主血脉而又生血，脾主运化，为气血生化之源。血液在血脉内循行，既赖心气推动，又靠脾气统摄，方能循经运行而不溢于脉外。心藏血脉之气，主鼓动一身血液运行；肝藏血，贮藏血液和调节血液分布。血液是神志活动的物质基础。心血充足，肝有所藏，则肝之疏泄正常，气机调畅，气血和平。肝血旺盛，制约肝阳，使之勿亢，则疏泄正常，气血调畅，心神得养，神志活动正常。肝升肺降，也是气血升降、气机疏达、气血调和的一个表现。肝藏血，调节全身血液输布；肺主气，调节一身之气。肺主气功能需血的濡养，肝输布血液又须依赖于气的推动。总之，气血的正常运行，虽赖心主血脉，但同时又须肺主治节、肝主疏泄和藏血及脾统血的协同作用。

在病理状态下，“血气不和，百病乃变化而生”“气为百病之长，血为百病之始”。《素问·举痛论》：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”气血为人体阴阳的物质基础。气血失衡，必然导致体内阴阳失衡，引起多种病变。气血失衡是脏腑失调的病理反应，是导致人体疾病的基本原因。

古代和现代文献研究显示，冠心病心绞痛（胸痹）发病多以正虚、心气虚为基础和中心环节。心气虚是冠心病发病的始动因素，并贯穿于冠心病发生、发展的全过程。孙思邈《备急千金要方》亦言“人年五十以上，阳气日衰，损与日增，心力渐退”“气者，人之根本也”。有人统计了395例冠心病心绞痛中医证型的特点，发现在本虚证中初发劳力型和恶化劳力型心绞痛均以气虚为主。现代研究表明，冠心病心气虚证或气虚血瘀证与左心室功能衰退密切相关。改善心脏功能是改善血流动力学的关键环节，可视为益气活血法治本的体现，这也与中医“心主血脉”的理论相吻合。左室舒张功能评价对心气虚证的客观判定有较高的敏感性，左室收缩功能则对其有较高的特异性。研究亦发现，益气活血解毒方能够改善冠心病患者的左心室功能，这从另一个角度证实了冠心病患者“心气亏虚”的存在。

心气亏虚是冠心病发病的始动因素，由心气亏虚等因素所致的病理产物瘀血，以及由瘀血所致心脉瘀阻病机，也是贯穿于冠心病全过程的病理基础之一。“心主一身之血脉”，血液的流动有赖于心气的推动，心气亏虚，则帅血无力，血行不畅而致血瘀为患。《医林改错》亦曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”瘀血既成，瘀阻百脉，导致组织器官失其所养，势必加速功能衰退，最终又加重气虚。瘀为百病之始，心脉瘀阻，心失其所养，不能主血脉，不通则痛，发为心痛。《灵枢·经脉》载：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”《素问·痹论篇》说：“心痹者，脉不通”，“痹……在于脉则血凝而不流”，均明确提出了血瘀致心痛。或因劳累过度，“劳则耗气”，或遇情志刺激，或受寒邪侵袭，而致血瘀加重，心脉猝然痹阻，发为本病。因此，血瘀是冠心病的重要病理基础。中西医结合研究表明，血瘀证的病理生理基础主要与血小板功能和形态异常、血管内皮损伤、血液流变学改变、微循环障碍及血流动力学异常等有关。

冠心病中，不稳定型心绞痛的发病具有起病急骤、病情变化多端、进展迅速、变证多、易于恶化的特点，这些特点与毒邪致病的特点颇为类似。在不稳定型心绞痛的发展、变化过程中，热毒损心作为贯穿其全过程的重要病因病机而存在，并与内外诱因相合而猝发本病。与稳定型心绞痛不同，不稳定型心绞痛的病机特点在于毒邪为患。毒邪可分为外来之毒与内生之毒，其共同致病病机为毒损心络。外来之毒如病原微生物感染直接侵犯心络，心络或为痉挛，或为闭塞不通，发为猝痛。内生之毒自内而生，侵犯脉络，则脉络为之攻伐，脉络损伤失其滑利而壅塞不通；毒邪淫于心，则耗伤心气，损伤心络，导致心失所养，心络不通，皆可发为猝痛。从中西医结合的角度来看，毒损心络与血管内皮损伤、血小板活化、炎症损害等密切相关。毒损心络表现为起病急骤，疼痛剧烈，进展迅速，可伴有心烦、大便干燥、苔黄、脉促或不齐等表现；平时可与其他病理因素相合，加重该病理因素的临床表现，而自身的临床表现可能并不突出，一旦有诱因激发，则尽显其“火热”“猛烈”“善变”之性，导致一些急剧症状的发生。不稳定型心绞痛发病过程中的基本环节如斑块破裂、血管内皮损伤、血小板活化、炎症、血栓形成及冠脉痉挛都与毒邪有关，其中又以炎症因素中的各种炎症介质与毒邪最为直接相关。现代医学研究证实，不稳定型心绞痛患者中的炎症因子如肿瘤坏死因子（TNF-α）、C反应蛋白（creactive protein，CRP）、黏附分子及其他一些对机体不利的活性物质水平均较高，证明了不稳定型心绞痛患者毒邪致病的特点，可作为毒损心络的客观辨证指标。

综上所述，心气亏虚、瘀血阻络、热毒损心是不稳定型心绞痛发病的重要病理机制。气虚为本，血瘀、热毒为标。血瘀、热毒是在心气亏虚的基础上逐渐发展而来。血瘀、热毒作为病理产物，反过来又阻滞气机，影响气血津液运化，加重心气亏虚。毒邪作为一个致病因素，在不稳定型心绞痛的发作期起着重要作用，并每与诱因相合，从而导致本病的恶化及不良事件的发生。

（二）中医从气血论治脑卒中

中医学认为，气与血是脑生长发育和功能活动的物质基础。《灵枢·邪气藏府病形》指出：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”而《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”人体虽蛰藏受之于父母的先天之精，同时也受五脏六腑之精而藏之，而五脏六腑之精多为后天之精，是由脾所化生的水谷精微所构成，脾为后天之本，气血生化之源，后天之精、肾精、水谷精微、气血津液是组成人体和维持生命活动的基本物质。其中，气是生命之源，包括元气、宗气、营气、卫气，元气是由肾精所化，是人体中最基本、最重要的气，可激发各脏腑组织的生理功能；肾精对脑髓的生成和充满起至关重要的作用；津液也是血液的组成部分，营气与津液同行脉中，从而形成了血液。因此，气血是化生脑髓的重要源泉，是脑生长发育和维持其生理功能活动的物质基础，如《医林改错·脑髓说》指出“灵性记忆在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓”。同时，脑为元神之府，而血液是神志活动的物质基础，脑必须在气血的濡养下才能产生“神”，如《素问·八正神明论》提出“血气者，人之神”，在《素问·六节藏象论》也提出“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”。大脑必须通过气血的温煦、濡养，才能发挥正常的生理功能。

中医学对中风的病因病机早有论述，有关中风的记载最早见于《黄帝内经》，诸如偏枯、偏风、大厥、薄厥、煎厥、仆击等。“中风”的名称最早记载是在东汉张仲景所著的《伤寒杂病论》中，“中”和“风”结合形象地说明了本病发病临床特点，即以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼斜，言语謇涩，偏瘫、偏身感觉障碍，或不经昏仆而仅以僻不遂等为主要表现，从此以后“中风”作为一种独立的疾病而存在。中医学对中风病的认识和治疗，经历了一个不断发展、完善的过程，自唐宋以来，关于中风病因病机的认识有了很大转折，认为“虚、瘀、痰、气、血”是中风病发生的重要病因病机，尤其是气与血。

在缺血性脑卒中中，气之化生不足和/或消耗太多，可致气推动无力，血行迟缓，形成血瘀，瘀滞于脑脉，脉失所养，蒙蔽清窍，可见突然昏仆、半身不遂之症；正如《素问·玉机真脏论》所言“气虚身中卒至，五脏绝闭，脉道不通”，指出元气亏虚导致中风发病，经脉气血不通，脉道瘀阻。而清代医家在前世医家的基础上，明确提出气血亏虚、血脉痹阻、肢体失养是发生中风的关键原因，如清代王清任在《医林改错》中明确提出“半身不遂，亏损元气是其本源”，指出中风病的病因病机是由于“元气既虚，必不能达于血管；血管无气，必停留而瘀”，创立元气亏损是半身不遂本源的学说，并创立方药补阳还五汤，通过其益气活血通络的功效来治疗中风病的半身不遂，现在临床上仍然使用。

通过上述对气血与脑关系的分析，结合中风病发病的病因病机及中风病长期临床实践，认为“气虚血瘀”是缺血性脑卒中的主要病机特点；其治疗核心环节是益气活血。而益气活血法通过补气以推动血液的运行，活血以加强气血在全身的分布，进而促进大脑的血液循环，是“气为血之帅”“气能行血，气能生血”“血能载气”等气血相关理论的具体应用。现代医学研究表明，中风是由脑动脉粥样硬化、血液黏稠度增高、血流阻力增加、血管管腔狭窄所致。脑的血液供应障碍致使脑组织缺血缺氧而引起脑组织坏死，功能丧失。这类患者往往血液黏稠度、黏滞性、凝固性均明显增加，红细胞表面电荷下降，聚集性增加，使血液出现浓、黏、凝、聚现象。现代不少学者认为，本病为气血亏虚，心、肝、肾三脏阴阳失调致气血运行受阻，气血瘀滞，脉络痹阻；肾虚则水不涵木，肝风内动，血瘀髓海，经脉失养。气虚血瘀是中风的重要病机，气虚是本病之本，血瘀乃本病发生发展的核心，气虚血瘀为缺血性脑卒中急性期的一个主要病理基础，气虚血瘀则脑脉闭阻，发为中风。通过长期的临床实践证明，益气活血治法的相关方剂，对改善缺血性脑卒中有显著的临床疗效，针对缺血性脑卒中“气虚血瘀”的病机特点，通过补气促进血液在脉管中的运行，进而促进大脑的血液运行，有利于大脑功能的恢复，是中医学理法方药在临床实践运用的具体体现。以补为通（益气扶正以帅血），以通助补（活血通脉以复旧、载气），益气和活血交互作用、彼此协同，能够改善脑供血，改善血液流变性，调整血栓素（TXA2）及前列腺素（PGI2）的动态平衡，调节神经递质及细胞因子，抗神经元凋亡，对脑缺血损伤具有保护作用。

三、血脉双治论治心脑疾病

《灵枢·经脉》：“人始生……脉道以通，血气乃行……经脉者，处百病，调虚实，不可不通。”血脉以通为常，闭塞不通则为病。冠心病、脑卒中的产生在于血脉痹阻不通，故《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通。”《素问·玉机真脏论》：“气虚身中卒至，五脏绝闭，脉道不通。”现代医学研究认为心脑血管疾病主要是由于血清脂质代谢紊乱，表现为胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）的增高，血儿茶酚胺浓度异常造成内皮细胞损伤，致动脉粥样硬化，血管狭窄，心脑组织缺血缺氧。基于此，从血脉论治心脑疾病已经广泛应用于临床，以活血通脉法治疗缺血性脑卒中、冠心病、心律失常等，获得满意疗效。如王振卿报道，采用中药活血通脉方（药物含有黄芪、桃仁、红花、丹参、水蛭、当归、川芎、怀牛膝、丝瓜络、王不留行等）治疗缺血性脑卒中，总有效率为93.41%，在改善血液流变学、降血脂及神经功能恢复方面均有很好的效果。李洪涛应用活血通脉散（药物组成：党参、黄芪、三七、琥珀、甘松等）治疗心律失常，结果表明，活血通脉散能使心律失常发作次数明显减少，临床症状明显改善，总有效率为86.67%，显示血脉双治对心律失常患者有改善临床症状、减少心律失常发作次数的作用。血脉双治的典型代表方剂血栓心脉宁，具有益气复脉、活血止痛之功效，用于气虚血瘀所致的中风、胸痹，症见头晕目眩，半身不遂，胸闷心痛，心悸气短；缺血性脑卒中恢复期、冠心病心绞痛见上述证候者。相关研究表明，该方剂用于治疗脑血栓、冠心病心绞痛、短暂脑缺血发作、冠心病无症状心肌缺血、血管性痴呆、冠状动脉旁路移植术后心绞痛等心脑疾病显示良好的疗效，成为血脉双治论治心脑疾病的典型代表。