第五节　亚急性硬化性全脑炎

【概述】

亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis，SSPE）是由麻疹病毒持续感染所致的中枢神经系统慢性进行性退行性疾病，1933年由Dawson首先报告，故曾称为Dawson包涵体脑炎，后于1943年由Brain等人系统报告，逐渐形成亚急性硬化性全脑炎概念。本病在全世界范围内分布，相关流行病学研究主要来源于国外，国内虽有报告，但尚缺乏相关统计数据。SSPE的发病率农村多于城市，好发于儿童及青少年人群，5～20岁最集中，男女比例约3.7∶1，病程从4天至3年不等。近年来由于麻疹疫苗的广泛接种，SSPE的患病率有所下降。

SSPE的发病机制尚不完全清楚，相关假说包括病毒抑制学说及病毒变异学说等。SSPE的典型病理改变为炎症反应、坏死和修复的亚急性炎症过程。

【临床表现】

SSPE患者的神经系统症状一般出现于麻疹病毒感染后5～11年。隐袭起病，多呈亚急性或慢性进展，个别可呈暴发性发病，病情凶险。SSPE临床表现个体差异很大，病初常不易确诊、预后差、病死率极高。典型病例根据其特征可分为4期。

Ⅰ期　行为及精神障碍期，多表现为性格、行为和人格异常，包括嗜睡、反应迟钝、淡漠少语、情绪异常、记忆力下降、学习困难、成绩下降等，这些症状没有特异性，初期容易被家属和医生忽视，学龄期儿童容易被认为淘气、多动症等，甚至被误诊为精神分裂症。本期持续时间约数周至数月。

Ⅱ期　运动功能障碍期，主要表现为严重的进行性智能减退伴广泛的肌阵挛、共济失调、癫痫发作及进行性脉络膜视网膜炎导致的视力障碍。本期持续时间3～12个月。

Ⅲ期　昏迷、角弓反张期，出现肢体肌强直，腱反射亢进，巴宾斯基征（Babinski征）阳性，去皮质或去大脑强直，可有角弓反张，最后渐进昏迷，常伴有自主神经功能障碍，本期可历时数月。

Ⅳ期　终末期，大脑皮质功能完全丧失，眼球浮动，肌张力低下，肌阵挛消失，最终死于合并感染或循环衰竭。

临床上许多患者无典型的临床分期，表现不典型。不典型患者可以视力下降或者发热、肢体抽动、精神障碍、意识障碍为首发表现，在统计病例中这类患者占有一定的比例。另有文献报道，SSPE不典型病例占35%，主要表现为3种类型，即肢体运动障碍型、癫痫型和精神障碍型。因此，对于不典型病例的诊断要密切结合各种实验室检查，甚至脑组织病理检查。

【诊断要点】

1.诊断标准

SSPE诊断包括2个主要标准和4个次要标准。

（1）主要标准：

①脑脊液中抗麻疹病毒IgG抗体呈4倍以上增高，或血清抗麻疹抗体滴度大于等于1︰256；②典型或非典型病史及临床表现。

（2）次要标准：

①特征性脑电图检查结果；②脑脊液球蛋白水平升高20%；③脑活检病理检查发现特征性组织；④分子诊断试验确定野生型麻疹病毒突变基因。确诊SSPE需要2个主要标准加上1个次要标准，但如果症状不典型，则需要组织病理学或分子诊断学证据。

2.辅助检查

（1）脑电图：

可见特征性的SSPE综合波，即①在低平背景电活动上周期性出现单纯的巨大δ波；②巨大δ波间混杂快活动波；③受巨大δ波阻断的长棘波。

（2）脑脊液常规检查：

细胞数正常、蛋白增高，以免疫球蛋白IgG、IgM增高为主，并出现单克隆IgG带。脑脊液中抗麻疹病毒IgM抗体的出现或双份脑脊液中抗麻疹病毒IgG抗体呈4倍以上的增高，对诊断有重要价值。

（3）血清抗麻疹病毒抗体检测：

血清抗麻疹病毒抗体滴度大于等于1︰256，对诊断有重要价值。

（4）头颅CT或MRI：

头颅CT或MRI改变可起提示作用，但不是SSPE的特征。早期MRI显示灰质体积减少，特别是在额颞皮质，杏仁核和扣带回；随着疾病的进展，大脑皮层，脑室周围白质，基底节和脑干可见T2像高信号；最终出现弥漫性皮质萎缩。

（5）脑活检病理学检查：

大体病理可见脑膜、大脑皮质、皮质下灰质和白质的炎症反应；光镜可见脑灰质和白质中血管周围有淋巴细胞和浆细胞袖套状浸润，灰质中神经细胞脱失，胶质细胞增生，白质中脱髓鞘改变。电镜下神经细胞、胶质细胞核及胞浆内可见嗜伊红包涵体。

【治疗原则】

当前认为，有效的疫苗接种计划是最有益和最高效的SSPE控制方式。

目前还没有治疗SSPE的确切有效方案，现有治疗多为抗病毒、对症支持治疗。抗病毒药物或免疫调节剂，如异丙肌苷、α-干扰素、利巴韦林和拉米夫定等，可以单独使用或组合使用。支持治疗包括抗癫痫和其他并发症的治疗，丙戊酸钠常用于SSPE的抗癫痫治疗。

值得注意的是，SSPE患者最后死亡原因多为继发感染、循环衰竭或营养不良性恶病质。因此，加强护理，预防并发症，延长存活期也是SSPE治疗中的重要环节。

（黄　文　　赵　钢）

参考文献

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