二、发病6h内患者——桥接/血管内治疗
在PROACT-Ⅱ研究中，发病6h内的大脑中动脉（M1或M2）闭塞患者，分别予重组尿激酶原联合肝素动脉溶栓（试验组）或单纯肝素化（对照组），试验组主要终点3个月良好神经功能预后（mRS评分0～2分）的比例高于对照组（40% vs.25%，P=0.04）；试验组患者大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）再通率高于对照组（66% vs.18%，P＜0.001）；但试验组症状性脑出血发生率高于对照组（10% vs.2%，P=0.06），两组病死率相似。
MELT试验比较了6h内药物治疗（治疗组）与动脉使用尿激酶治疗的效果。治疗组的主要终点3个月良好神经功能预后（mRS评分0～2分）发生率较对照组高（49.1% vs.36.8%，P=0.35），总体治疗效果及症状性脑出血发生率与PROACT-Ⅱ试验一致［80-81］。
前期探索性试验应用小样本研究评估了静脉使用小剂量rt-PA联合动脉溶栓的疗效。据卒中应急管理（EMS）、介入管理研究Ⅰ（IMSⅠ）和介入管理研究Ⅱ（IMS Ⅱ）研究结果显示，联合治疗组的神经功能预后显著优于对照组［82-84］。基底动脉国际合作研究（BASICS）回顾分析了急性起病的基底动脉闭塞患者，选用抗栓治疗或静脉溶栓治疗或动脉溶栓治疗的临床效果，未显示出各种治疗方案的统计学差异［85］。
近期的血管内试验提示动脉溶栓治疗作用有限，但也可作为挽救性治疗，而不是主要治疗。THRACE试验干预组141例患者中15例（11%）在机械取栓后动脉内使用阿替普酶，平均用量8.8mg，与单纯机械取栓治疗相比，对临床预后没有影响［44］。
桥接治疗是指在静脉溶栓基础上进行动脉血管内介入再灌注治疗，分为直接桥接治疗和挽救性桥接治疗。直接桥接指静脉溶栓后不观察、等待溶栓效果，直接进行取栓治疗，挽救性桥接指静脉溶栓后观察患者神经功能变化，无效后再进一步考虑取栓治疗。
目前，对于静脉溶栓时间窗内的患者，静脉溶栓治疗是首选的治疗方案。在早期取栓的五项随机对照研究中，90%以上的患者均为静脉溶栓基础上进行机械取栓的桥接治疗。对于桥接治疗和直接取栓的临床效果，随机对照试验正在进行之中。HERMES研究的亚组分析提示桥接治疗（n=1 090）和直接取栓（n=188）的患者预后无差异（P=0.43），但直接取栓患者多数是因为有静脉溶栓禁忌［86］。SWIFT、STAR及其他一些非随机对照试验也提示直接取栓和桥接治疗结果相似，机械取栓前静脉溶栓较单独机械取栓并没有提高临床获益［87-89］。但有研究提示桥接治疗预后好，死亡率低，开通率高，取栓次数少，缩短了取栓时间且不增加sICH风险［90-93］。
近期发表的EXTEND-IA TNK研究中，发病4.5h内大血管闭塞的AIS患者，桥接治疗前使用替奈普酶静脉溶栓后，在取栓前的良好再灌注率可达到22%，显著高于阿替普酶的10%再灌注率（差异性12%，95% CI：2～21；发生率比值2.2，95% CI：1.1～4.4；非劣性P=0.002；优效性P=0.03），两组sICH无差异，且替奈普酶组90d良好预后更优。研究提示新型静脉溶栓药物提高了大血管闭塞取栓前开通比例，从而早期恢复灌注，改善预后［94］。
机械取栓装置因为具有以下诸多的理论上的优点，而获得了广泛的关注：快速再通，更低的出血转化率及卒中介入时间窗可延长［95］。美国食品及药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准了MERCI Retrieval™（2004年）和Penumbra Stroke Systems™（2008年）作为第一代机械取栓装置。2013年三项评估血管内机械取栓治疗AIS的试验——介入管理研究Ⅲ（IMS Ⅲ）、机械吸取和栓子切除术再通（MR RESCUE）和急性缺血性卒中动脉内溶栓与静脉溶栓的随机对照试验（SYNTHESIS EXPANSION）均报道了阴性结果［96-98］，没能显示出血管内治疗的优越性。可能存在以下的原因：症状发生到治疗存在较长的时间延误，采用的影像学方法未能筛选出可能获益人群，再通率较预期低以及应用了老一代取栓设备。
美国FDA于2012年又批准了Solitaire™和Trevo™支架取栓装置。在证实了新一代支架取栓装置的有效性和安全性后，多项以新一代支架取栓装置为主要设备的随机对照试验证实了，在大血管闭塞患者取栓治疗与单纯静脉溶栓或药物治疗相比的优势。自2014年底开始，一系列相关研究相继公布了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管AIS患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。
根据以可回收支架为主的6项机械取栓随机对照试验（MR CLEAN、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、ESCAPE、REVASCAT、THRACE）的结果，2015年的指南对特定的人群给出了取栓最高级别的推荐意见［44］。
推荐意见：
［1］发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：①卒中前mRS评分为0～1分；②缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；③年龄≥18岁；④NIHSS评分≥6分；⑤ASPECT评分≥6分（Ⅰ类推荐，A级证据）。
［2］发病6h内的大脑中动脉供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
［3］有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗。当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应首先进行静脉溶栓治疗，同时桥接机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
［4］静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为符合条件的大血管闭塞的治疗方案（Ⅱa类推荐，A级证据）。
［5］推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据），也可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（Ⅱa类推荐，B级证据）。
［6］大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（股动脉穿刺）进行机械取栓治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。
［7］大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6h内（股动脉穿刺）进行机械取栓（Ⅱb类推荐，C级证据）。
［8］卒中前mRS评分＞1分，ASPECT评分＜6分或NIHSS评分＜6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步随机对照试验数据证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。