第三节 首次卒中风险评估

卒中首次发病风险评估是卒中一级预防的重要内容和手段。通过评估有助于识别卒中高危人群，建立基于卒中发病风险的个体化卒中预防策略，提高被评估者及医师的卒中的风险意识，自觉采取预防措施。国内外已建立了一些卒中发病风险的评估工具［518］，本部分简述常用的风险评估工具，便于临床应用。

1.Framingham卒中风险评估量表

Framingham卒中风险评估量表（Framingham stroke profile，FSP）是最早提出并得以广泛应用的简易卒中风险评估工具，对于指导卒中高危个体一级预防决策具有重要价值，1991年由Wolf等［273］在弗莱明翰研究基础上建立，用于评估普通人群未来10年心脑血管病发病风险。1994年，D'Agostino等结合高血压治疗前后血压水平建立了改良的FSP，提高了对卒中发病风险的预测能力。2011年AHA/ASA卒中一级预防指南推荐使用上述量表进行卒中发病风险评估［519］。改良的FSP已在我国人群中得到验证，结果显示其可预测国人卒中发病风险，但可能会高估实际卒中发病风险［520］。

2.汇集队列方程

汇集队列方程（pooled cohort equations）基于多项大型队列（ARIC研究、CARDIA研究、Framingham研究等）的研究数据获得，用以评估未来10年ASCVD发生风险。该工具可以通过网页（http：//my.americanheart.org/cvriskcalculator）、专用excel表格等不同的路径，输入年龄、性别、种族、TC、HDL-C、收缩压、降压药物治疗、糖尿病、吸烟等危险因素获得10年ASCVD风险［521］。2014年AHA/ASA卒中一级预防指南及建议使用该工具评估未来10年ASCVD发生风险［224］，对风险超过10%的高危人群建议使用阿司匹林预防卒中的发生。2014年美国胆固醇治疗指南也推荐使用该工具来评估未来10年ASCVD发生风险，用于指导他汀治疗的启动时机及治疗强度［522］。汇集队列方程在部分外部人群验证中也显示可能会高估ASCVD风险，在国人中的应用仍需进一步验证及评估［523］。

3.中风风险测评应用程序

中风风险测评应用程序（stroke riskometer）是由新西兰学者于2014年提出的卒中风险预测模型，根据年龄、性别、收缩压、降压治疗、糖尿病、心血管病史、吸烟史、心房纤颤、左心室肥大、卒中或心脏病家族史、饮酒史、压力、缺乏运动、腰臀比、非白种人、低蔬菜水果膳食、认知障碍或痴呆、记忆力下降、脑外伤史、BMI、腰围等21项危险因素，通过手机应用程序（https：//www.world-stroke.org/2016-12-19-11-11-53/stroke-riskometer）评估20岁以上人群的5年及10年卒中发病风险，兼具部分教育功能［524］。该模型验证人群包含9 501名社区健康人群（来自新西兰、俄罗斯、荷兰），累积随访80 308人年，共有752例卒中事件发生。结果显示，卒中风险计算器能较好预测未来5年卒中发病风险（AUC：男性0.74，女性0.715）。目前以手机应用程序为数据采集工具的针对该评估工具的验证正在全球范围内进行，国内研究者也参与其中，将进一步评估其在国人中的应用价值［525-526］。

4.PREDICT心脑血管风险评估模型

PREDICT评分来源于新西兰一项具有全国代表性的前瞻性队列研究，通过PREDICT软件与医院的国际疾病分类编码及死因数据库相连接，在2002—2015年间建立了30～74岁共40万人群的队列，平均随访4.2年，对心脑血管病的发病风险预测效果优于ACC/AHA汇总队列方程。新西兰队列包括中国人群，对我国具有一定的参考价值［527］。

5.缺血性心血管病10年发病危险度评估表

缺血性心血管病10年发病危险度评估表依据中美心肺血管疾病流行病学合作研究队列随访资料，采用Cox比例风险模型，以缺血性心脑血管病事件作为预测模型的因变量，以年龄、收缩压、体重指数、血清总胆固醇、糖尿病和吸烟等6个主要危险因素为自变量，拟合分性别的最优预测模型，最终得出缺血性心脑血管病事件的10年发病绝对危险度。同时该研究通过采用独立人群回代检验和计算ROC曲线下面积证实模型的预测能力较强，能很好地反映中国人心脑血管病的综合发病危险［528］。

6.中国多省市队列研究评估量表

北京心肺血管研究所以1992年建立的“中国多省市队列研究”为基础，对31 728例35～64岁队列人群进行了10年的随访。应用Cox比例风险模型进行危险因素与发病危险的多因素分析，以冠心病和缺血性卒中作为预测指标，以年龄、血压、TC、HDL-C、吸烟和血糖6个危险因素为主要参数对男女两性分别建立冠心病和缺血性卒中发病危险的预测模型，同时利用该模型计算不同危险水平（即上述6个危险因素不同组合）个体10年冠心病和缺血性卒中发病绝对危险［529］。

7.中国人卒中终生风险评估量表

2016年赵冬教授团队发表了国人卒中终生风险评估量表，旨在评估中青年人群卒中终生发病风险。该研究是在中国多省市队列研究的基础上，对21 953名35～84岁人群进行了为期18年的随访，期间共917人首发卒中。根据血压、血脂、BMI、吸烟、糖尿病等危险因素的数量不同，把35～60岁的中、青年人群分为5个不同的等级，分别计算不同危险因素等级人群未来10年卒中发病风险，以及截止到80岁时的终生卒中发病风险。结果显示，对于合并2个及以上危险因素的35～60岁的中、青年人群，虽然其未来10年卒中发病风险较低，但终生卒中风险非常高。该风险评估量表能有效区分中青年人群的终生卒中风险，促进早期预防的开展，对于指导中青年人群卒中风险评估和早期干预具有重要意义［530］。

8.脑血管功能积分

脑血管功能积分是在脑血管血流动力学检测指标的基础上，以统一的积分规则计算出的综合评估指标。在脑血管血液动力学参数卒中预测模型的建立等系列课题的资助下，上海市脑血管病防治研究所等单位针对脑血管功能检测的临床应用基础及其在卒中风险评估中的应用进行了长期、大样本人群的研究，建立了定量评估卒中风险的方法。脑血管功能积分值的范围为0～100分，最佳截断点为75分，低于75分定义为卒中高危个体，分值越低，卒中发病风险越高。目前积分规则已经建立计算机预测软件，作为脑血管功能检测仪的内置软件安装在检测仪内，受检个体在完成脑血管功能检测后即可直接获得脑血管功能积分值［531-532］。

2012年黄久仪等［533］在脑血管功能积分的基础上作了改进，建立了卒中危险因素联合脑血流动力学指标预测卒中发生的模型。根据10 565人前瞻性队列人群基线调查资料和7年随访卒中发病资料，分析各危险因素及脑血流动力学积分与卒中发病风险的关系，用Cox比例风险模型按性别建立传统危险因素联合脑血流动力学积分综合的预测模型。本研究建立的危险因素和脑血流动力学积分综合预测模型的AUC，男性为0.839，女性为0.820。

9.China-PAR风险预测模型

2016年中国医学科学院阜外医院顾东风教授团队，开发出针对国人ASCVD风险预测工具——China-PAR风险预测模型，通过输入年龄、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、糖尿病等综合指标数据，便能够借助数学模型，计算出10年后个人ASCVD发病风险。China-PAR模型与美国相关模型相比，对中国人群10年ASCVD发病风险的预测更加准确，为我国心脑血管疾病的一级预防提供了实用性评估工具［534-535］。

以上介绍的卒中首次发病风险评估量表或预警工具如何选择，并无太多相互之间比较的研究证据，哪个更适合中国人群应用也很少有人进行过严谨的比较评价，各项量表或工具包括的危险因素差异较大，具体可根据个人的条件或方便程度决定（表3-4）。卒中首次发病风险评估的意义在于：提高中/高危个体的重视程度，改变不良生活方式，按照指南积极控制危险因素，必要时进行头颅MRA/CTA等专科检查评估及诊治，缩短再次风险评估的时间。由于不同量表或工具评估低危、中危、高危的标准不同，中/高危个体需要依据具体的危险因素采取针对性的干预措施。

首次卒中风险评估及管理流程图见图3-6。