二、卒中单元的组织化管理

（一）卒中单元的概念及其重要性

卒中单元（stroke unit）是一种组织化管理住院卒中患者的医疗模式。以专业化的卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、营养支持、躯体康复、语言训练、心理康复和健康教育等。

卒中单元是区别于普通病房的，卒中单元要求多科协同工作，具有关于卒中知识及工作态度的职工教育计划，早期康复治疗，家属的积极参与，对家属及患者的教育，有系统、规范的卒中单元管理和治疗指南。

卒中单元的主要模式包括：①急性期卒中单元，急性治疗小于1周（3～7d）；②综合型卒中单元（包括急性和康复），急性阶段和康复几周或几个月；③康复性卒中单元，卒中发生后1～2周入院；④移动性卒中单元。

卒中单元将传统治疗卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。最新的Cochrane系统评价（纳入28个试验，5 855例患者）已证实卒中单元明显降低了卒中患者的病死率、住院治疗和依赖的概率［114］。多项研究表明，建立卒中单元有利于降低病死率、致残率，减少并发症，减少住院时间，促进患者生活自理，并减少成本［115-118］。一项观察性研究对11 572例在卒中单元或普通病房接受治疗的急性卒中患者进行随访，平均随访20个月，评估卒中单元对结局的影响是否有别于普通病房。结果显示和普通病房相比，卒中单元可显著减少病死率或致残率［119］。朱永峰等［120］选取了2012年4月至2013年4月的90例卒中患者作为观察组，对其采用卒中单元管理，并选择2011年4月至2012年3月收治的90例卒中患者作为对照组，对其采用常规管理，对比两种管理模式对卒中患者康复的影响。结果发现卒中单元显著降低患者并发症发生率，提高患者治疗满意度。安学芳等［121］比较发病24h内的急性大脑中动脉闭塞患者卒中护理组和常规护理组，通过评估NIHSS评分和改良Rankin量表（mRS），以及两组患者出院90d的生活自理能力及有效率，探讨急性期卒中单元康复护理干预对急性大脑中动脉闭塞患者预后的影响，发现卒中单元康复护理干预，可改善患者生活自理能力和预后。

（二）卒中单元的建设内容

1.卒中单元的组成要素

医务人员的多学科合作是卒中单元的特点，卒中单元具有一套完整的医疗措施，包括有内科、护理、理疗、职业训练及社会工作者之间的合作。同时有对卒中或康复有特别兴趣的医务人员参与，包括家属在内的卒中知识教育和培训计划。

卒中单元的组成要素包括有组织的管理，即包括医生、护士在内的多学科、多专业合作；专业化培训，即医生、护士要接受有关卒中和康复的专业化培训，患者及其陪伴人也应得到相关知识教育；强调早期康复。

卒中单元的人员配置包括神经专科医生、专业护理人员、物理治疗师、功能康复治疗师、职业训练师、心理医生、语言训练师、营养师和社会工作者等。

2.卒中单元的组建

（1）医院的医疗条件及设施：

建立卒中单元需要一定的医疗环境和条件，这些医疗条件是收治卒中患者的基本要求。包括：①24h内随时可以做CT检查；②使用卒中治疗指南和/或临床操作规程；③神经内科、内科、神经放射和神经外科的密切合作；④有经过特殊培训的护理队伍；⑤具有基本的康复措施，包括语言治疗、作业治疗和物理治疗；⑥血管超声检查，如颅内和颅外血管、彩色编码双功能超声、经颅多普勒超声；⑦有实验室检查条件，包括凝血参数等。

（2）组建卒中医疗小组：

卒中单元的工作是多元医疗模式，其基本工作方式是卒中小组的团队工作方式。早期的卒中小组包括很多成员，目前现实的做法是由神经科医生、经过培训的专业护士、物理治疗师、作业治疗师、心理师、语言治疗师和社会工作者组成。这些小组成员应该有机地结合，并在统一领导下工作。医疗小组的成员包括：

1）医生：

询问病史、体检，定位定性诊断；常规检查，包括血常规、凝血系列、同型半胱氨酸、血生化、CT、颈椎动脉超声、ECG、UCG、MRI、MRA等；根据情况选择进行免疫相关检查、特殊抗体、特殊感染、DSA、CTA、功能MR等；按脑血管病诊疗常规进行治疗；评价指标，如NIHSS、Barthel指数（Barthel index，BI）、生活质量、Frenchay活动指数等。研究表明与低频率的查房相比，入院后医生每天查房可减少10%的死亡风险［122］。

2）康复治疗师：

康复治疗是卒中单元最重要的内容之一；训练患者达到最大程度的功能独立；促进患者及家庭成员的心理适应力；促进患者重返家庭和社会，预防继发残疾，提高生活质量；预防卒中复发及其他血管性疾病；科学的康复治疗可以使卒中患者最大限度地提高生活质量，包括身体、认知、情感和交流。康复治疗师15名，包括物理治疗师（physical therapist，PT）、作业治疗师（occupational therapist，OT）；早期康复于病情平稳48h后开始，缺血性卒中和出血性卒中无差异；卒中患者与康复师的比例为10∶（1～2）；康复师部分从护士中选拔，接受正规培训半年以上；PT训练每人30～60min/d，5d/周；OT训练每人20～40min/d，5d/周；固定在康复室治疗和分散在病房治疗相结合，根据患者病情而定。

研究表明较早的康复训练是影响出院的最重要因素，需根据患者的需要（24h内下床），将急性卒中管理，即诊断工作和治疗，与早期动员、康复和二级预防有机地结合起来［123］。

3）护理人员：

满足患者的常规的治疗需要；强调良肢位摆放和正确的体位；重点管理气道、吞咽、营养、排泄、皮肤；参与康复训练，成为医生、治疗师和患者之间的桥梁和纽带；参与健康教育常规护理、测生命体征、观察吞咽情况，保持正确的体位，规律观察气道、营养状态、大小便、皮肤状况、下肢有无肿胀；责任护士和负责健康教育的护士要进行定期的培训和考核，不断进行知识更新。

研究表明，高比例的受过吞咽监测训练的护理人员可降低患者的死亡风险［122］。Sorensen等［124］研究显示，与对照组（未经系统筛查24h内吞咽困难患者以及未接受氯己定的无系统和随意的口腔卫生护理）相比，接受了标准化吞咽困难筛查、饮食以及使用氯己定抗菌口腔冲洗的标准口腔卫生护理的患者肺炎发生率明显降低（7% vs.28%）。包含3项研究的Cochrane综述发现，口腔护理加去污凝胶与口腔护理加安慰剂凝胶降低了干预组的肺炎发生率［125］。Wagner等［126］进行的一项队列研究，在实施系统口腔卫生护理之前和之后比较住院卒中患者的肺炎发生率，发现口腔卫生保健组的医院获得性肺炎发生率较低（10.33% vs.14%）。

4）语言训练师：

在入院当日随卒中小组成员查房时，对患者的语言状况进行粗略评估；24h内对有语言障碍的患者进行语言评定，并在卒中小组例会上汇报评定结果；对可移动的患者在语言室进行系统评价，移动困难的患者在床旁进行评定。对所有语言障碍患者进行语言训练，并给予家属和责任护士必要的指导；所有评估结果实现数字化管理。一项多中心随机对照研究显示3周的强化言语和语言治疗能显著增强70岁以下卒中后慢性失语症患者的言语交流能力［127］。

5）心理治疗师：

在入院当日随卒中小组成员查房时，对患者心理状况进行粗略评估；2d内进行心理量表评估，并在卒中小组例会上汇报；对需要心理辅导和治疗的患者进行心理支持治疗；对需要药物治疗的情感及精神症状在卒中小组会议上提出建议；所有评估结果实现数字化管理。

研究表明，卒中后会出现一系列情感障碍，包括焦虑、抑郁、愤怒、疲乏和情绪失控等，其中卒中后抑郁发生最常见，高达30%［128］。卒中后抑郁对卒中后运动和认知缺陷的康复具有负面影响，并显著增加了血管事件复发的机会［129］。有证据表明，在心理治疗试验中，疗效与充分暴露于治疗和特定的治疗模式有关［130］。

6）重症监护医师：

配备重症监护和卒中专业的神经科高年资主治医师1名和住院医师2名（医生与患者人数比例为1∶2.3）；重症监护和卒中专门培训的高年资护士4名（护士与患者人数比例为1∶1）；医生应熟练掌握卒中量表的评定方法，熟悉各项监护仪的使用、常用的抢救程序、深静脉穿刺，建立通气道、仪器常见故障的识别和排除；每张监护床配备计算机支持的监护设备；监护室的全部医疗行为实现数字化管理。

（3）制定临床操作规程与标准：

卒中单元首先需要治疗指南（guideline）。建立卒中单元必须首先建立符合自己单位条件的临床操作规程和标准（或称指南），这个临床指南要参照国家的相关指南，同时结合本单位的具体情况制定。使用的另一种标准文件是临床操作规程（clinical pathways），是一种多学科的医疗计划。这个计划细化了针对患者特定问题所必需的医疗步骤，利用最佳资源确定医疗操作的最好顺序、时间安排和结局。临床操作规程也是“指南”在每日工作中的具体体现和分解［131］。

（4）标准工作时间表：

卒中单元的医疗活动强调多学科小组的定期会议以及对患者的健康教育，这些活动都应具有固定的时间和固定的方式［131］。

3.卒中单元的工作方式

（1）卒中小组会

固定时间地点：每周一次，卒中单元病房。

任务：主管医生和责任护士介绍病情，共同识别患者存在的问题，制订个性化的长短期康复目标，完善治疗方案和康复计划，监测康复过程，制订合理的治疗和护理计划，制订出院的治疗目标和计划；积极与患者、家属接触；介绍脑血管病的最新进展，更新知识，加强理解，统一认识，并进行不定期考核。

（2）多专业小组查房：

24h内完成多专业小组查房；每天下午多专业小组查房；查房人员组成为主管医生、责任护士、康复师、心理治疗师、语言治疗师；查房内容包括肢体障碍、吞咽功能评价，是否适合康复的床旁评价；康复师指导责任护士对患者进行有针对性的床上康复，使患者和家属早期参与康复过程、心理、语言评价和必要的训练指导。

（3）健康教育：

患者及家属的健康教育是卒中单元的重要特点；包括病例讨论、每周进行的培训活动、每年进行1～6d的正式培训，核心内容是预防和治疗卒中，包括基础知识，护理知识，康复知识，二级预防，强调知识—信念—行为的统一，不同于卫生宣传；健康教育以卫生知识传播为基础，双向互动，注重行为教育和干预，强调效果评价。教育形式包括幻灯片、录像带、广播（卒中单元病房定时播放）、科普读物、壁报、出院手册、“挑战中风俱乐部”健康教育光盘的有偿或无偿发放。

教育内容包括：什么是卒中及其病因、常见症状、何时就诊、卒中的危害，如何预防、治疗手段有哪些、常用药物的用法、康复知识的普及和基本训练手法等。患者入院后1周内卒中单元工作人员应与患者家属和看护者接触，邀请参加健康教育活动或非正式的卒中小组会议。

（4）建立合理的病房结构：

早期康复、小组工作、全体教育和康复过程中患者及亲属的参与是卒中单元的重要特征。病房的结构应满足治疗、康复、健康教育、监护等多项功能。如急性/康复联合卒中单元应包括重症监护病房、普通病房和康复锻炼室。病房面积应根据医院具体情况和卒中患者数量而定。重症监护病房应设4～6张病床，装备必要的生命体征监测和抢救设备［如心电、呼吸、血压、动脉氧饱和度和床旁监测仪，输液泵，视频监测系统，血凝系统检查仪器测定凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值），对某些指标进行监控，提供全面的医疗护理［132］。

（5）选择合适的模式：

卒中单元有多种形式，急性/康复联合卒中单元模式是目前被大多数地区、国家所采用的形式，其疗效优于其他模式。急性/康复联合卒中单元收治急性期患者，平均治疗时间为16d，最多不超过6周。对患者的管理分为急性期治疗和早期运动康复。我国大型综合医院可以该模式为蓝本，建立卒中单元。基层医院和康复中心宜选用康复卒中单元，而急救中心可选择急性卒中单元，一般不选择移动卒中单元。

4.移动卒中单元

移动卒中单元（mobile stroke unit，MSU）的概念最早于2003年被提出，全球第一个MSU于2011年在德国投入使用。MSU由救护车搭载移动CT仪器，可进行头颅CT和CTA检查，并配备即时检验实验室、远程医疗设备等。MSU可以直接至疑似卒中患者所在现场，如果移动CT检查结果排除脑出血，就可以在救护车上直接开展溶栓治疗，最大程度减少院前延误。2014年德国卒中院前急性治疗和医疗护理优化研究（PHANTOM-S）显示，1 804例接受MSU治疗模式的AIS患者（模式组）与2 969例接受常规治疗模式的AIS患者（常规组）相比，模式组从呼叫到治疗时间较常规组缩短了25min（95% CI：20～29，P＜0.001），溶栓率明显提高（33%vs.29%，P＜0.001），且MSU模式不增加脑出血和7d死亡比例［133］。PHANTOM-S的亚组分析进一步显示，模式组AIS患者在发病1h内的溶栓率约为常规组的6倍（31.0% vs.4.9%，P＜0.01）［134］。MSU溶栓治疗不增加安全性方面的风险，且预后更好［135］。但是，也有研究结果显示，虽然MSU缩短了疑似AIS患者从发病到治疗决策的时间，增加了静脉溶栓率，但与常规院内溶栓患者相比，3个月神经功能预后无统计学差异［136-137］。此外，在MSU上进行脑血管成像可以直接检测卒中患者是否存在LVO，从而正确分诊患者到适合的医院，减少AIS患者血管内治疗的延误［137-139］。

德国的MSU取得成功后，这种卒中救治新模式在全球其他国家得到推广。美国［140-143］、英国［144-145］、澳大利亚［146］、加拿大［147］、挪威［148］等国家均将MSU模式成功应用于临床。中国河南省2017年引进第一台MSU，首例AIS患者从MSU接诊至静脉溶栓时间仅为7min［149］，提示MSU在我国可能也是适宜推广的。目前我国已引进多台MSU。虽然MSU运行成本较大，但其健康效益明显超过经济效益［150］。而且MSU除可用于卒中院前救治之外，在脑外伤、癫痫持续状态等疾病院前急救中也有巨大潜力［151］。根据地理位置、人口密度、卒中发生率、交通状况、成本效益等因素，在政府指导下，MSU救治模式值得推广。

（三）卒中单元的组织化管理方式

1.多学科合作

卒中单元的运作更注重多学科融合对现有技术方法的合理组合和系统运用，强调早期规范化治疗及康复，对影响卒中预后的各种因素进行多方位的有效干预，达到降低病死率、致残率的最终目标。多学科协作团队合作的卒中单元强调护理实施的多学科性，专业的护理工作及康复治疗由专业的学科团队进行，保证功能训练实施的专业性及有效性；该模式将心理治疗、功能锻炼、健康教育、药物治疗、物理治疗等整合在一起，强调护理实施的全面性，为患者施以专业且全面的护理及治疗，专业的药物治疗可帮助患者最大限度挽救受损的神经功能；根据患者个体需求实施针对性的康复训练，可帮助患者日常生活能力提高；而及时有效的心理干预则能够减轻患者负性情绪，帮助患者树立治疗信心，增加护理治疗的依从性；而全面的健康教育可帮助患者了解出院后定时实施复诊及康复训练的重要性，保证有效合理的康复训练得以延续，使得护理效果显著提升［152］。

2.专业化培训

卒中单元的建立需经过专业化培训。医生、护士要接受有关卒中和康复的专业化培训，患者及其陪护者也应得到相关知识教育。研究表明，高比例的受过吞咽监测训练的护理人员可降低患者的死亡风险［122］。