一、卒中急诊的组织化管理

（一）急诊组织化管理的重要性

院内超急性期卒中治疗的关键在于急诊组织化管理，创建有卒中小组参与的、急诊至病房迅速转运和诊治的组织化流程。

急诊人员尽快对患者进行评估分流，使其更早获得专科治疗，可改善卒中预后［54］。在急诊接受非卒中专科治疗的时间越长，患者的不良预后及病死率越高［55］；而早期（2d内）进入卒中中心接受治疗的患者，其发生并发症的风险较低［56］。尽管急诊医护人员对识别卒中有较高的敏感度和正确预测能力，但静脉溶栓治疗的转运效率仍较低［57］。因此，在识别急性卒中事件后，尽早咨询神经专科医师或启动卒中小组显得尤为重要。

对于适合静脉溶栓的AIS患者，急诊就诊到开始给予药物溶栓的目标时间应＜60min，治疗每缩短15min，可以获得1个月额外的无伤残寿命［58］。从急诊到病房转运过程中任何不必要的延误都可能会为患者的治疗效果带来不利影响，尤其是那些病情较重的患者。因此，对急性卒中患者尽早评估、尽快分流和及时转运、诊治，是急诊组织化管理的主要目标。

（二）卒中急诊组织化管理的内容

指南推荐AIS患者溶栓治疗。研究显示，AIS患者使用溶栓治疗的获益随时间的延长而减少，目前rt-PA治疗时间窗为发病4.5h［59］，治疗延迟会增加溶栓后出血转化的风险［60］。因此快速评估患者情况是必要的。指南也推荐，在常规头颅CT指导下，大血管闭塞患者血管内治疗的时间窗为发病6h［61］。急救团队应建立一套合理的AIS治疗流程，不断缩短患者DNT及入院至穿刺时间（door-to-puncture time，DPT）［62］。

“Target：Stroke”是2010年美国心脏协会/美国卒中协会发起的一项国家卒中诊疗质量改进计划，其目标是通过缩短静脉rt-PA溶栓的DNT来改善预后［63］。“Target：Stroke”在第一年招募了1 200多家医院，启用院前预通知、一次性预告卒中团队所有成员、快速采集和分析患者的头颅影像、使用特定的工具（NIHSS、时间追踪表等）、预混rt-PA、建立卒中团队、进行团队数据反馈分析改进等流程改进方法。2014年，参与“Target：Stroke”的医院平均DNT从74min缩短至59min。到院60min内接受静脉rt-PA治疗的患者百分比从不足30%增加到50%以上。60min内接受治疗患者的预后得到了改善，住院病死率和长期致残率都有所降低［64］。2015年，“Target：Stroke”启动第二期，目标为75%以上静脉rt-PA溶栓患者的DNT控制在60min以内，并已在2017年达标［65］。

1.快速收集临床资料

加拿大阿尔伯塔“快速”项目（HASTE project）是一个前瞻性改善AIS患者诊治流程的项目［66］。他们将偏瘫、失语或意识水平下降定义为严重卒中症状，将4.5h内发生严重卒中症状的患者定义为STAT卒中患者。350名接受溶栓治疗的STAT患者的结果显示：120预通知、将STAT卒中患者登记为无名氏、将120送来的患者直接送入CT室、在CT室溶栓等操作均能缩短患者的DNT。

脑出血、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）以及脑静脉系统血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）患者的临床资料收集应该简明、快速。重点询问脑出血患者是否有外伤史、高血压病史、缺血性卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、用药史（包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病）等。头痛合并脑膜刺激征阳性的患者应该高度怀疑SAH。CVST患者则应收集是否有遗传性血栓形成、妊娠、产后或口服避孕药物、各种急慢性感染或炎性疾病、各种血液系统疾病、肿瘤或外伤等病史［67-68］。

2.卒中症状的初步评估和分类

我国许多医院和学者也尝试改进超急性期患者的院内快速评估流程。李楠［69］通过回顾性研究，提出北京天坛医院优化后的急诊快速评估流程：在分诊台设立专门与120指挥中心联系的电话，120接诊发病4.5h内的疑似AIS患者，通过该电话第一时间通知急诊分诊护士，护士了解患者基本情况后通知急诊医生，将院内抢救时间提前；分诊护士对来诊患者进行预检分级，危重患者直接进入抢救室，可疑卒中患者由分诊护士引导至急诊室，并主动告知急诊医生患者的情况，安排患者优先诊疗；医生启动绿色通道，通知卒中小组，并开立影像学和血标本检查；护士为患者开通静脉通路，同时抽血化验；由卒中小组成员陪同患者完成CT检查。该流程（210例患者）较传统流程（202例患者）的DNT缩短、各关键环节时间点用时减少、溶栓率提高、溶栓后并发症发生率和患者病死率降低。

症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等，需要高度怀疑脑出血［70］；若同时伴有脑膜刺激征，需要警惕SAH［71］。对急性或反复发作的头痛、视物模糊、视盘水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，不同程度的意识障碍或认知障碍，以及不明原因的硬脑膜动静脉瘘均应考虑CVST的可能［72-74］。快速评估卒中患者病情严重程度、判断预后及指导选择治疗措施常用的量表有：格拉斯哥昏迷评分（GCS）、美国国立卫生研究院卒中评分量表（NIHSS）等。

约20%的脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）患者在EMS初步评估至医院急诊的过程中，GCS评分下降＞2分［75］；另有15%～23%的患者在到院后的最初几小时内病情继续恶化［76-77］。急诊应当具备处理ICH患者的能力或具有迅速转运至三级医院的方案。

可用标准化评分来评估ICH严重程度并作为准确预测预后的工具。ICH的评分包括ICH评分、分类回归树评分（CART）、Essen-ICH评分、Cheung-ICH评分、ICH-GS评分、功能结局风险分层量表（FUNC）及NHISS评分等，其中ICH评分应用最广泛，且被证实最为准确［78］。在ICH干预的临床试验中，已证实预后评分可用于患者的危险分层，但需注意不应将评分作为对ICH预后的唯一判断指标。

前期研究表明，急诊住院时间长与脑血管疾病患者预后不良相关［79］。无论ICH评分高低，在急诊多于5h的ICH患者功能预后差的风险是其他患者的4倍，出院NIHSS评分差的风险是其他患者的3倍［80］。这可能是因为长时间在急诊住院的患者会由不同的医疗人员换班进行治疗监护，造成交班时信息交流不充分从而导致医疗错误［81］。患者一旦确诊为ICH，应当立即分诊至卒中单元或神经重症监护病房（neurology intensive care unit，NICU），若院内无相应条件应当立即转院。绿色通道可以使ICH患者的治疗更加有效和标准化。绿色通道的流程主要强调早期控制血压，及早减轻或逆转凝血障碍，以期尽快进行卒中中心的下一步处理，而不应待患者进入重症监护室或卒中单元或转院后才启动。

3.快速影像扫描

卒中诊治流程中影像检查方法的选择，可能会影响DNT。Menon等［82］分析了包含4项大型多中心血管内治疗临床试验中的多个治疗前影像选择方案后指出，CT平扫（non-contrast computed tomography，NCCT）是应用于AIS患者最广泛的一线评估工具，其获取结果迅速，并能可靠区分缺血和出血。CTA快速、易于使用，可用于检测AIS患者是否发生颅内大血管闭塞，评估侧枝状态，从而指导治疗。CT脑灌注（computed tomography perfusion，CTP）比NCCT识别核心梗死区的敏感度更高，同时提供缺血半暗带的范围，但可能会延长影像分析的时间。虽然弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）能最准确地评估核心梗死区的范围，但当患者体内存在金属植入物时可能会限制其使用。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）扫描时间较长，相比于CT更易受患者头动的影响，因而MRI作为AIS患者的治疗前检查存在一定缺陷，而CT对后循环缺血性卒中的检测敏感度欠佳，其检查结果与临床诊断后循环缺血性卒中的相关性相比前循环卒中较低［83］，此时可考虑选择MRI明确诊断。

NCCT是SAH诊断的首选检查。在SAH发病后12h内，NCCT的敏感度高达98%～100%［84］，CTA诊断动脉瘤的敏感度为77%～100%，特异度为79%～100%［85］。动脉瘤的大小、部位和影像设备质量影响着CTA检查的敏感度及特异度。DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”［71］。

（三）急诊多学科团队的协作

跨学科合作团队对于成功改善卒中医疗质量必不可少。建立在标准化卒中流程上的团队协作诊疗法可有效增加时间窗内的溶栓或血管内治疗患者的数量，并缩短卒中治疗的时间。

1.急诊卒中多学科协作团队的建立

急性卒中患者是否能接受高质量且有效的医疗服务，依赖于完善的医疗机构设施、管理和人员的充分整合。卒中中心应该有神经病学专科医生。一项入组＞38 000例卒中患者的研究发现，神经病学专科医生诊治的卒中患者90d病死率为16%，而内科医生和家庭医生诊治的卒中患者90d病死率分别为23%和25%［86］。

成立急性卒中小组（acute stroke team，AST）是卒中急救和转运的一个重要环节。大量的文献研究显示AST的存在能显著改善患者的总体结局［87-89］。AST成员的设置可依据各医疗机构的人力资源、工作人员的技术水平以及患者的需要进行调配，但一定要包括具有卒中治疗经验和专业知识的人员。在有些情况下，患者院外发病后在当地就诊，AST成员可协助当地医生先稳定患者状态，在患者转运到卒中中心之前给予及时的药物治疗，研究证实，静脉给予rt-PA“先用药后转移”的治疗方案具有良好的安全性和有效性［90-93］。

血管内治疗的延迟会造成近端大动脉闭塞的AIS患者预后差。研究发现，区域化卒中中心动脉介入团队的24h/7d全天候应诊，可使动脉内治疗比例增加60%。完善的血管内治疗团队应由卒中小组、神经内科专科医师、具备血管内治疗资质的神经介入医师、麻醉科医师、具有急性卒中救治经验的神经外科医师、神经放射诊断医师、经过卒中专业培训的护理人员等组成［31］。Brijes等［94］通过质量改进的方法，完善了马萨诸塞州总医院的取栓并联流程，51例进入并联流程的患者比93例非并联流程患者DPT减少了36min（143min vs. 107min，P＜0.000 1）。另有研究显示，使用智能手机应用同步激活取栓团队，可以缩短DPT时间［95］。

急诊多学科协作团队的人员主要包括急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科、麻醉科、检验科、重症监护室等多学科在内的医生、护士和辅助人员，为患者及时提供专业而综合的治疗［96］。各组成部分对疑似卒中患者优先处理，快速反应。相关研究证实多学科的团队协作显著缩短AIS患者的DNT，改善患者的预后［97］。另有研究发现，经适当强化训练的护士可快速、准确和安全地识别急性卒中患者；利用急诊护士提供的24h全天候护理服务，可以辅助完善转运流程，保证患者顺利进入卒中单元，尽早接受专科治疗。

此外，严重的卒中患者也需要多科联合诊治，例如：直径＞3cm且伴有神经功能恶化或脑干受压或脑水肿的小脑出血患者需进行减压手术；大脑半球大面积梗死者需要偏侧颅骨切除术；动脉瘤破裂引起的SAH应予外科手术夹闭或弹簧圈栓塞；经足量抗凝治疗无效且无颅内出血的重症患者，可实施局部溶栓治疗或经导管血管内取栓。这些都需要神经内科、神经外科、介入科及麻醉科室等的团队合作［98-99］。

2.团队协作流程的改善

“Target：Stroke”要求团队及时进行数据反馈，准确测量和跟踪患者的DNT、符合条件的患者溶栓治疗率、其他时间间隔以及其他卒中医疗服务质量指标，使卒中团队能够发现需要改进的地方，继而采取适当的行动［64］。数据监测和反馈系统可使用患者管理工具（patient management tool，PMT）。该系统有助于确定具体的延误因素，制订战略以克服这些因素，制订目标并根据具体情况监测进展情况。跨学科团队和实施新的标准操作流程可使患者入院至检查、运输、影像时间明显减少，诊疗速度更快、患者临床结局更好［100］。

陈明等［101］探讨了“并联无缝链接”救护模式在优化AIS患者静脉溶栓流程中的效果。流程包含：①静脉溶栓地点前移至急诊抢救室，卒中小组与家属签署知情同意书后，由急诊CT室直接转运至抢救室进行静脉溶栓治疗。②卒中专用溶栓rt-PA箱储存地点前移至急诊药房。由CT室转运至抢救室途中，卒中小组从急诊药房取出rt-PA。③进入抢救室后由2～3名护士快速分工合作，完成床旁心电监护、静脉溶栓、吸氧等操作。实施该救护模式后，DNT显著缩短，最短为20min。

斯坦福大学医学院的Kalnin等［102］通过指导性质量改进项目（guided quality improvement program）成功加快了卒中团队协作的熟练度，减少了患者诊疗时间。他们提出，在急诊室和CT室张贴最新流程图可帮助团队正常运作；通过电子邮件向整个团队提供反馈，可提高团队绩效的可视性和问责性；需为新入职的成员提供培训。我国李清香等［103］对卒中团队的培训与考核提出了详细的建议，同时也提出为每例溶栓患者建立登记资料库，在晨会上探讨并分析存在的问题，提出改进措施。

有研究指出，记录患者起病至急诊时间、到达急诊至影像起始时间、影像起始至影像结束时间、影像起始至获得后处理信息时间、影像起始至溶栓时间（同一个中心内），并额外记录血管内治疗患者的影像结束至穿刺时间、穿刺至首次造影时间、穿刺至再通（TICI 2b/3）时间等可能会有助于分析并改善团队协作流程［104］。此外，多个研究指出，对卒中团队进行模拟训练，可以促进团队协作，缩短患者DNT［105-106］。

（四）绿色通道的持续质量改进

1.应用丰田生产方式（Toyota production system，TPS）改善绿色通道质量

TPS最初建立的目的是精简汽车生产流程，免去无效步骤，只保留关键步骤，从而保障客户利益。TPS在制造业中已应用50余年，近年来才被应用至医疗保健行业，用以创建精简的诊疗流程，缩短急诊停留时间［107］。

2012年的一项研究分析了华盛顿大学认知康复研究团队卒中登记库前瞻性收集的219例行静脉溶栓治疗的AIS患者，发现应用基于TPS的精简流程后可有效缩短DNT，并增加DNT小于60min的患者比例［107］。国内2017年的一项纳入155例静脉溶栓的AIS患者的研究也支持TPS对于改善绿色通道质量的有效性［108］。

基于TPS的基本方案包括：

（1）成立由神经内科、急诊科、放射科和检验科组成的TPS改善团队，分析当前静脉溶栓流程，找出延误的各个环节，根据其重要程度、难易程度，列出见效快、短期内可以改善的问题清单。

（2）根据问题清单制订TPS改善后的静脉溶栓流程并施行。

2.应用PDCA循环法改进绿色通道质量

美国一项回顾性研究显示急诊溶栓绿色通道应用PDCA（plan，do，check，action）循环模式后，DNT从原先的59～146min缩短为61～81min，并同时将静脉溶栓率提高了18%［109］。国内也有一项纳入21例急诊AIS患者的研究，结果显示通过PDCA循环模式在AIS患者绿色通道中的应用，可以将入院至CT判读的平均时间由原先的72min缩短至43min，即达到指南要求的45min［110］。故PDCA循环模式可有效改善绿色通道质量，其具体流程包括：

（1）计划阶段（plan）

1）现状调查：

收集AIS患者在急诊溶栓绿色通道中入院至溶栓或取栓治疗所需的平均时间，比较与国际标准之间的差距。

2）问题分析：

找出导致AIS患者急诊溶栓绿色通道停留时间长的主要原因，并进行论证确定原因。

3）制订计划：

首先按照指南标准，制定计划所需达到的目标DNT及患者人数比例。将所收集的AIS患者绿色通道诊治数据与指南标准进行比较，得出每一诊疗环节超出的时间，并讨论得出PDCA改善重点，为修订流程做准备。

（2）执行阶段（do）：

根据制订的计划，从建立管理组织团队、完善流程、医护培训、团队协作等各方面执行。

（3）检查阶段（check）：

科室AIS绿色通道的持续改进管理工作小组每月、每季度针对科室AIS绿色通道情况开展自查、评估和分析。同时，定期召开AIS绿色通道的质量持续改进管理会议，评估绿色通道执行情况，探讨遗留的问题，转入下一个PDCA循环继续进行整改。

（4）处理阶段（action）：

对有效的措施进行巩固落实，继续执行实施阶段的相关对策，做好各部门的协调沟通工作，继续落实医生护士培训。对遗留问题转入下一个PDCA循环继续进行整改。

3.应用基于6-SIGMA管理法改进绿色通道质量

6-SIGMA管理法是一种目的驱动的管理方法，通过不断减少流程中的缺陷与问题以改善流程质量。6-SIGMA管理法虽然在企业中已运用了多年，但是直到最近才被应用于医学界。HASTE计划是一项开展于2012—2015年的研究，纳入了350例患者，应用6-SIGMA管理法，分解溶栓流程后发现流程中存在的问题，提出4项解决措施并实施，发现都能有效缩减DNT［66］。质量改进（quality improvement，QI）方案同样是基于6-SIGMA管理法而建立的溶栓绿色通道改进方案，一项美国的研究分析了94例行急诊血管内治疗的AIS患者，发现应用QI方案后可显著缩短急诊至CT判读、CT判读至实验室检查、实验室检查至穿刺的时间［111］。

6-SIGMA管理法应用于溶栓流程的改进，要求运用严格的统计工具和策略，以提高院内绿色通道质量。主要应用DMAIC（define，measure，analysis，improve，and control）模式循环改进，具体包括：

（1）定义（define）：

设定需要实现的DNT目标。

（2）测量（measure）：

收集当前流程下DNT及各个环节分别所需时间。

（3）分析（analysis）：

应用多种统计策略，分析各步骤时间延迟，分析当前流程DNT是否满足需求，并寻找可改进的空间。

（4）改进（improve）：

基于分析结果调整流程以缩短DNT，并多次分析检查流程改进情况。

（5）控制（control）：

持续监测流程，分析是否实现目标，以确保未来绿色通道质量持续改进。

4.应用品管圈改进绿色通道质量

品管圈是是由相同、相近或互补的工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈圈体，圈体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作现场、管理文化等方面所发生的问题及课题［112］。

我国有多项小样本量的研究均表明，应用品管圈改进绿色通道质量可以有效缩短DNT［112-113］。其中重庆医科大学附属第二医院一项单中心随机对照试验纳入了2012—2015年共100例行溶栓治疗的患者，发现采用品管圈模式组的患者DNT显著少于未应用品管圈模式组的患者［113］。故品管圈应用于溶栓流程可改进绿色通道质量。

理论上需由护理部、神经内科、检验科或放射科的卒中团队成员自发组成包含数人的一圈小圈圈体，但目前品管圈的应用还只局限于护理部。圈内需由一人任圈长，定期召开圈员会议，设定DNT目标，列举当前溶栓绿色通道需解决的问题，进行圈体合作、圈内讨论，集思广益，从而解决绿色通道质量改进问题。