第六节　运动干预

一、目标

1.控制血糖、血脂、血压。

2.增加能量消耗，减轻体重（减少多余脂肪）。使超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少下降7%，并使体重长期维持在健康水平。

3.提高心肺耐力。

二、原则

1.安全性原则 运动干预要严格掌握禁忌证，以确保运动安全。禁忌证包括：严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）、合并急性感染、严重肾病、出血性疾病、发热等情况。

2.有效性原则 除了有禁忌证外，所有的糖尿病高危人群都应进行规律的运动，包括有氧运动、抗阻运动、柔韧练习及平衡练习。

3.动则有益、贵在坚持、多动更好、适度量力。糖尿病高危人群可以从每周150～300分钟中等强度的有氧运动中获益良多，但是若一时达不到这个运动量也可以从少量的运动中获益。根据每个人的身体活动水平、体质状态坚持规律运动，可以更全面地获得健康益处。

三、个体评估

制订运动方案的依据主要来自个人的一般信息（包括身体活动水平）、医学检测结果、运动风险评估、体质健康测定结果，兼顾运动条件和运动目的，以及可能长期坚持规律运动的因素。

1.身体检查

除糖尿病相关检查外，应重点检查呼吸系统、循环系统（心脏、血管）及骨骼肌肉系统。根据个人的身体活动水平、医学检测结果及拟采用的运动强度评价运动风险。

2.体质测定

（1）心肺耐力：

可采用二级负荷功率自行车测试、台阶实验、2分钟原地高抬腿测试、6分钟步行试验等方法测量和评估心肺耐力，根据年龄和条件选择具体的测试方法。

（2）身体成分：

可采用BMI或体脂百分比评价人体的肥胖度，采用腰围、臀围、腰臀比等指标评价中心性肥胖状况。

（3）肌肉力量与肌肉耐力：

以握力和下肢肌力分别代表上肢、下肢的肌肉力量。采用俯卧撑（男）或跪/立俯卧撑（女）、屈膝仰卧起坐完成次数来测量和评价上肢、胸部、腰背及腹部的肌肉耐力。

（4）柔韧性：

柔韧性代表身体某一关节的最大活动范围。坐位体前屈是常用指标，能够反映受测者脊柱、肩、大腿后侧与下背肌肉、肌腱或韧带等组织的柔韧性或伸展度。

体质测定内容还包括平衡能力、反应时测试等。可参考《国民体质测定标准》。

3.身体活动水平评估

目前的身体活动水平是确定运动锻炼方案的基础。了解目前从事的运动健身方式、喜欢和掌握的运动项目，可以为运动健身方案做参考。

身体活动水平分类与一个人在给定水平获得的健康受益多少有关。

（1）非活跃状态：

在日常生活的基本活动之外没有进行任何中等或较大强度的身体活动。

（2）身体活动不足：

进行一些中等强度或较大强度的身体活动，但是每周达不到150分钟的中等强度身体活动或75分钟的较大强度活动或中等强度和较大强度活动相结合的等效的身体活动（2分钟中等强度活动约等于1分钟较大强度活动）。该身体活动水平低于满足成年人身体活动指南的推荐范围。

（3）身体活动活跃：

每周进行相当于150～300分钟的中等强度的身体活动，或者75～150分钟的较大强度身体活动，或者两者相结合的等效的身体活动。该身体活动水平达到成年人身体活动指南的推荐范围。

（4）身体活动非常活跃：

每周超过300分钟的中等强度、150分钟的较大强度身体活动或两者相结合的等效的身体活动。该水平身体活动超过成年人身体活动指南的推荐范围。

四、干预实施

（一）制订运动方案

运动方案是包括运动方式、运动强度、每次运动时间、运动频率（每周次数）、总体运动量，以及运动进级（运动时间、频率和强度的进级或调整）、运动注意事项等内容的运动健身计划。在排除运动禁忌证、保证运动安全的前提下，依据受试者的体质和健康状况确定运动目标。根据受试者当前从事的运动或喜好选择运动项目，根据身体活动水平和体质测定结果来确定起始运动强度、每次运动时间、运动总量和进级。

1.一次锻炼的基本组成 一次锻炼的基本组成包括准备活动（也叫热身）、运动内容、整理放松和拉伸运动四个部分，详见表4-2。

2.运动方式 有氧运动、抗阻运动、柔韧性练习都是糖尿病高危人群必不可少的运动方式，平衡、协调性练习也是保证日常生活功能、锻炼安全性的重要内容，糖尿病高危人群运动方案建议详见附录5-10。

（1）有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼，有氧运动可以改善和提高心血管、呼吸、内分泌等系统的功能，减少身体脂肪，保持理想体重。常用运动中的心率判断和监测有氧运动强度，运动中心率在储备心率（储备心率=220-年龄-安静心率）的40%～59%时是中等强度，也可根据运动中的主观用力程度判断运动强度，如运动中感觉微微出汗、心率和呼吸稍加快，能连贯讲话但不能唱歌，通常就是中等强度，如果运动中气喘吁吁，讲话断断续续，就进入较大或大强度了。

（2）抗阻运动（力量练习）是指肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动。抗阻运动可以维持或增强肌肉力量、耐力和肌肉的体积，提高基础代谢，控制体重，优化血糖和控制血压，延缓骨质疏松，有助于防止跌倒、维持独立生活能力及减少损伤、疼痛。

（3）柔韧性练习可以促进肌肉放松、增加关节活动度、减少疲劳、降低受伤的风险、减少肌肉酸痛、改善在日常活动中的不良姿势、增强体育活动的快乐感受。通常在运动后的整理活动中进行5～10分钟的静态拉伸。

（4）平衡、协调性练习有助于防止跌倒、增加灵活性，对保持身体功能能力有重要作用，特别是超过40岁有周围神经病变的人。

3.增加日常身体活动，减少久坐少动行为。日常生活中，保持活跃、积极性交通，增加工作中的身体活动，以及家务休闲活动，如园艺、擦窗、拖地、洗衣服等，都有一定健康促进效果，但是不能代替规律运动。

要避免长时间久坐少动。久坐行为是不健康的独立危险因素，如长时间坐着上网、看电视、玩手机等。每坐30～60分钟起身做1～5分钟低强度活动，如站立、慢走等，便可以减少久坐少动带来的危害。

4.糖尿病高危人群的运动方案要素

（1）提倡进行中等强度的运动。中等强度有氧运动对于降低血糖、减少身体脂肪有良好的效果，并且有一定提高心肺耐力的作用。低（40%～50%个人完成该动作的最大力量）、中等强度抗阻训练（50%～70%个人完成该动作的最大力量）对于改善机体的糖脂代谢也有一定的效果。适应中等强度的运动者，可以循序渐进地将运动强度调整至较大强度。对于运动能力较弱的人群可以从低强度开始运动。大强度运动一方面促使胰岛素拮抗激素分泌，导致血糖进一步升高；另一方面还促使血浆过氧化脂质增多，使机体处于氧化应激状态，加重原有脏器功能损伤。对于没有规律运动习惯、有心血管和肾脏疾病的患者，进行较大强度运动可能增加运动中心血管事件发生的风险。因此，建议糖尿病高危人群以中等强度运动为主，可以循序渐进地将运动强度提升至较大强度。

（2）有氧运动与抗阻运动相结合，对增加胰岛素敏感性和降低血糖的作用更加显著。中低强度的有氧运动和抗阻训练是安全有效的运动方式。

（3）最好每天都运动，两次运动间隔时间不宜超过2天，否则改善糖脂代谢的运动效果和积累作用就会减少。

5.运动强度和运动量 每周至少进行中等强度有氧身体活动150～300分钟，同时进行2～3次低、中强度抗阻训练。

（1）有氧运动的强度：为确保锻炼安全有效，运动强度必须控制在已确定的安全有效范围之内，可用目标心率（运动中应达到和维持的心率）来控制运动强度。用储备心率算法来确定目标心率是一种安全有效的方法。储备心率=最大心率（220-年龄）-安静时心率，目标心率=（储备心率×拟采用的强度）+安静心率；推荐一般成年人可采用40%～70%储备心率强度进行循序渐进的运动，体弱或初始锻炼者可采用30%的储备心率作为有效起始强度。

也可以用主观感觉用力程度（RPE）来判断运动强度（主观感觉用力量表见附录5-11）。或者将运动心率和RPE结合起来（附录5-12）评价运动强度。

（2）抗阻运动的强度：抗阻运动的强度以局部肌肉反应来衡量。增强肌肉力量，以逐步增加阻力为主，即采用较大负荷、少重复次数的练习；增强肌肉耐力和肌肉体积，则需逐步增加运动次数或持续时间，即中等负荷、多次重复的练习。糖尿病高危人群多以增强肌肉耐力和肌肉体积为主。可用运动的主观感觉用力程度（RPE）（表5-2）可作为判断运动强度的简易方法。通常进行抗阻运动的强度在4～6分之间。

6.运动时段 在血糖处于较高水平时进行运动，可以起到更好的控制血糖的效果，一般建议在餐后1小时左右开始运动。

（二）运动实施

运动分为不同阶段，对于刚刚开始运动的人，经过一段时间的运动后（8～12周），心肺功能、血糖水平、心理状况可有所改善。这时，无论在运动强度和运动时间方面均应逐渐增加，运动方案应根据个人进展情况而调整。

1.适应阶段

指刚开始实行定时及有规律的运动阶段。对于大部分人来说，适宜采取强度较低、时间较短、次数较少的运动方案。例如，选择每次步行10分钟，每分钟步行90～100步，每天2次，逐渐延长每次运动的时间、加快步行速度。此阶段通常2～4周。

2.提高阶段

体育锻炼者经过适应阶段的运动后，心肺功能已有明显改善（改善的进度因人而异），一般人的运动强度可以达到储备心率的40%～60%，运动时间也可每2～3周加长一些。这个阶段体育锻炼者的身体素质可出现明显改善。此阶段通常长达4～5个月时间。

3.维持阶段

在提高阶段后，若不再增加运动强度或运动量，体育锻炼者的心肺功能基本处于稳定状态。体育锻炼者只要保持这个阶段的运动量，就可以维持已经获得的益处。这时，体育锻炼者也可以调整运动方式，增加运动的趣味性，以避免因沉闷而放弃或中断运动。

按运动方案训练一段时期（通常2个月左右）后，再次进行身体检查和体质测定，以评定运动效果，遵循由少至多、由轻至重、由疏至密、周期性、适度恢复等原则，适当调整以制订下一阶段的运动方案。

（三）运动监控和注意事项

为确保运动的效果和安全，体育锻炼时应注意运动强度、运动量的控制及运动中的注意事项（运动监控和运动终止指征见一般人群部分）。

运动前准备好合适的运动装备，包括：便于活动的运动服装；合脚、舒适的运动鞋和袜子，要注意鞋的透气性和包裹性，袜子吸汗、袜口宽松；手表或计时器，便于掌控时间；节拍器（控制步行速度）；饮用水，以补充运动中出汗所丢失的水分；擦汗用手帕或毛巾等。注意事项包括：

1.选择合适的运动方式、强度及运动时间、时机。

2.做好充分的准备活动和整理放松（适当的拉伸）。

3.运动时注意力要集中。

4.循序渐进，不要随意增加运动强度或运动时间，需要增加时应先保持强度不变，只延长运动时间，适应后再增加运动强度。

5.抗阻运动时注意身体两侧肌肉对称、平衡发展；与有氧运动结合时或同一天进行时，注意控制总的运动量，如每个部位运动组数减少为1～2组。使用器械时，首先要检查器械的安全性，可以根据情况选择护腕、护肘、手套、护膝等护具。

6.餐后1小时左右开始运动，或者运动前摄入15～30g左右的碳水化合物可以降低运动导致的低血糖风险。

7.有关节炎或外周神经病变患者，选择非负重的运动方式。

8.注意运动的场地因素、运动器械或设备因素、气候因素。

9.注意休息，及时补充水分。