第三章　常见传染病

第一节　病毒性肝炎

一、定义

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸。

二、临床特点

1.甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪-口途径传播，有季节性，可引起暴发流行。乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。

2.主要临床特点

（1）急性肝炎：起病急，有畏寒、发热、食欲缺乏、恶心、呕吐等急性感染症状，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。病程不超过6个月。

（2）慢性肝炎：病程超过半年，或原有肝炎急性发作再次出现肝炎症状（除甲肝）。根据病情分轻、重、中三度，根据HBeAg阳性与否分为阳性或阴性慢性乙肝。虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及超声检查综合分析，亦可作出相应诊断。

（3）重型肝炎（肝衰竭）：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状；有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长，凝血酶原活动度（PTA）＜40%；黄疸进行性加深，每日血清总胆红素上升≥17.1mmol/L；可出现中毒性鼓肠、肝臭、肝肾综合征等；可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小；胆酶分离，血氨升高。

诊断：①急性黄疸型肝炎病情恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为急性肝衰竭；②15d至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；③在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭；④在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。

（4）淤胆型肝炎：黄疸持续3周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。

（5）肝炎肝硬化：肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化、假小叶（结节）形成。

（6）活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。

（7）静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。

三、诊断思路

根据临床表现，结合流行病学，依据病原学诊断如下：

1.慢性乙肝

（1）HBeAg阳性慢性乙肝：

血清HBsAg、HBeAg阳性，HBV DNA阳性，抗HBe阴性，血清ALT持续升高或组织学检查有肝炎病变。

（2）HBeAg阳性慢性乙肝：

血清HBsAg、HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗HBe阳性或阴性，血清ALT持续升高或组织学检查有肝炎病变。

2.HBV携带者

（1）慢性HBV携带者：

血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性（大三阳），但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。

（2）非活动性HBsAg携带者：

血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到（PCR法）或低于最低检测限（小三阳），1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：诺德尔（Knodell）肝炎活动指数（HAI）＜4或其他的半定量计分系统病变轻微。

（3）隐匿性慢性乙型肝炎：

血清HBsAg阴性，但血清和/或肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和/或抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

3.急性肝炎

甲型肝炎：HAV-IgM（+）；戊型肝炎：HEV-IgM（+）。

四、治疗原则及方法

1.急性病毒性肝炎

对症及支持治疗，有自限性，一般不抗病毒，除急性丙型肝炎，尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，800～1 000mg/d，可增强疗效。

2.慢性肝炎

一般治疗采用休息、合理饮食、心理平衡。药物治疗：①改善和恢复肝功能；②免疫调节；③抗肝纤维化；④抗病毒，α干扰素抗HBV治疗。适应证：HBV复制和血清ALT异常。禁忌证：血清胆红素升高＞2倍正常值上限，失代偿性肝硬化，自身免疫性疾病，有重要脏器病变。核苷类：仅用于乙肝抗病毒治疗。

3.重型肝炎的治疗

①一般支持疗法：绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。静脉滴注5%～10%葡萄糖，补充足量维生素B、维生素C及维生素K。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。②促进肝细胞再生：胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法、肝细胞生长因子（HGF）、前列腺素E1（PGE1）。③并发症的防治：肝性脑病的防治、上消化道出血的防治、继发感染的防治、肝肾综合征的防治。④肝衰竭的抗病毒治疗。⑤人工肝支持系统。⑥肝移植：肝移植、肝（干）细胞移植。

五、转诊及基层随访

病毒性肝炎在《中华人民共和国传染病防治法》属于乙类传染病管理。基层医疗卫生机构一旦出现黄疸、发热、食欲缺乏等相关症状以及转氨酶升高者，须做好对传染源的早诊断、早隔离、早治疗。根据基层医疗卫生机构的诊断、治疗和防控能力，轻症者可在基层医疗卫生机构治疗；重症或诊断不明者需立即转诊上级医院进行病原学检查和治疗，及时进行传染病报告与登记。传染病报告与登记可通过“中国疾病预防控制信息系统”进行网络直报。若在乡村卫生院发现疑似病人，应立即转诊到上级医疗机构进行诊断和治疗，并及时报告所属卫生服务中心，由专职疫情报告人员进行疑似病人的网络直报。

若确诊为病毒性肝炎，应当按照乙类传染病管理。根据病情采取必要的治疗和控制传播措施，并对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物依照法律、法规实施消毒和无害化处置，指导病毒性肝炎患者的居家治疗和家庭消毒工作。

慢性肝炎的基层随访中，应注意定期检查肝功能、肝脏超声及病毒活动指标等，嘱咐患者劳逸结合、戒烟酒、避免服用肝损伤药物。如出现消化道出血、神经精神症状等情况，需要立即转诊。在基层医疗卫生工作中，应做好计划免疫，切实保护易感人群。