第十二节　妇女生殖系统疾病

【妊娠剧吐】

一、定义

妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐，引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%～1.0%发展为妊娠剧吐。

二、临床特点

1.停经40d左右出现逐渐加重，直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。

2.体重较妊娠前减轻≥5%，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少。

3.严重呕吐可引起失水及电解质紊乱，严重时血压下降。

4.摄入不足导致动用体内脂肪，其中间产物丙酮聚积，引起代谢性酸中毒。

三、诊断思路

妊娠剧吐诊断主要依据病史、临床表现及妇科检查。该病发生于妊娠妇女，每日呕吐≥3次，体重较妊娠前减轻≥5%，应考虑有妊娠剧吐的可能。尿酮体阳性可以帮助诊断。妊娠剧吐要与葡萄胎及可能引起呕吐的疾病如肝炎、胃肠炎等相鉴别。确诊妊娠剧吐患者还应行临床化验检查以协助了解病情：

（1）尿液检查：测定尿量、尿比重、酮体，注意有无蛋白尿及管型尿。

（2）血液检查：测定红细胞数、血红蛋白含量、血细胞比容、全血及血浆黏度，了解有无血液浓缩。动脉血气分析测定血液pH、二氧化碳结合力等，了解酸碱平衡情况。还应检测血钾、血钠、血氯含量、凝血功能、肝肾及甲状腺功能。

（3）必要时行眼底检查及神经系统检查。

四、治疗原则及方法

持续性呕吐合并酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院治疗，包括静脉补液、补充多种维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。

（一）非药物治疗

应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。避免早晨空腹，鼓励少量多餐，两餐之间饮水、进食清淡及高蛋白的食物。医务人员和家属应给予患者心理疏导，告知妊娠剧吐经过积极治疗2～3d后，病情多会迅速好转，使孕妇放松心情，解除思想顾虑，有助于减轻妊娠恶心、呕吐症状。呕吐严重的孕妇应禁食。

（二）药物治疗

1.止吐、纠正水电解质紊乱

每日静脉滴注葡萄糖、葡萄糖盐水、生理盐水及平衡液约3 000ml，加入维生素B₆ 100mg、维生素B₁ 100mg、维生素C 2～3g，连续输液至少3d，维持每日尿量≥1 000ml。应注意先补充维生素B₁后再输注葡萄糖，以防止发生韦尼克脑病。一般补钾3～4g/d，严重低钾血症时可补钾至6～8g/d。注意观察尿量，原则上每500ml尿量补钾1g较为安全，同时监测血清钾水平和心电图，酌情调整剂量。

2.纠正酸中毒

经过补液治疗后酸中毒会逐渐好转。如无好转，应根据血二氧化碳水平适当补充碳酸氢钠或乳酸钠溶液纠正代谢性酸中毒，常用量为125～250ml/次。

五、转诊及基层随访

1.转诊

妊娠剧吐是妊娠呕吐严重阶段，延误就诊或治疗不足可导致孕妇严重并发症甚至危及孕妇生命，被迫终止妊娠。因此，基层医生早期识别、正确处理具有重要临床意义。必要时应及时转诊。

出现以下情况之一的，需立即转诊终止妊娠：体温持续高于38℃；卧床休息时心率＞120次/min；持续黄疸或蛋白尿；多发性神经炎及神经性体征；颅内或眼底出血；出现韦尼克脑病。

2.基层随访

随访孕妇的精神状态、饮食和睡眠情况、可能的药物服用情况，以及伴随症状的出现。进行健康宣教。

【妊娠期高血压疾病】

一、定义

妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率5%～12%，包括妊娠高血压、子痫前期、子痫，以及高血压并发子痫前期和妊娠合并高血压。

二、临床特点

1.妊娠高血压

妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白阴性。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。

2.轻度子痫前期

妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。

3.重度子痫前期

出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期。

（1）血压持续升高，收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg。

（2）蛋白尿≥5.0g/24h或随机蛋白尿≥（+++）。

（3）持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状。

（4）持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝脏破裂症状。

（5）肝脏功能异常，ALT或AST水平升高。

（6）肾脏功能异常，少尿（24h尿量＜400ml或每小时尿量＜17ml）或血肌酐＞106 μ mol/L。

（7）低蛋白血症伴胸腔积液或腹水。

（8）血液系统异常，血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高。

（9）心力衰竭、肺水肿。

（10）胎儿生长受限或羊水过少。

（11）早发型即妊娠34周以前发病。

4.子痫

子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。

5.高血压并发子痫前期

高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板＜100×109/L。

6.妊娠合并高血压

妊娠20周前收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期前无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

三、诊断思路

1.妊娠前有高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或之前有妊娠高血压史的孕妇，应警惕妊娠高血压的可能。

2.收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg可以诊断为妊娠高血压，若血压低于140/90mmHg，但较基础血压升高30/15mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。

3.尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）可以诊为子痫前期。

四、治疗原则及方法

（一）一般治疗

1.治疗地点

妊娠高血压孕妇可居家或住院治疗；轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗；重度妊娠高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。

2.休息和饮食

应注意休息，以侧卧位为宜；保证摄入足量的蛋白质和能量；适度限制食盐摄入。

3.镇静

保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。

（二）降压药物治疗

目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在130～155mmHg为宜，舒张压应控制在80～105mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。常用降压药物及用法如下：

（1）拉贝洛尔：

①口服，50～150mg/次，3～4次/d；②静脉注射，初始剂量20mg，10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每日最大总剂量220mg；③静脉滴注，50～100mg加入5%葡萄糖250～500ml，根据血压调整滴速，血压稳定后改口服。

（2）硝苯地平：

口服，5～10mg/次，3～4次/d，24h总量不超过60mg；缓释片20mg口服，1～2次/d。

（3）尼莫地平：

①口服，20～60mg/次，2～3次/d；②静脉滴注，20～40mg加入5%葡萄糖250ml，每日总量不超过360mg。

（4）尼卡地平：

①口服，初始剂量20～40mg/次，3次/d；②静脉滴注，每小时1mg为起始剂量，根据血压变化每10min调整用量。

（5）酚妥拉明：

10～20mg溶于5%葡萄糖100～200ml，以10 μ g/min的速度开始静脉滴注，应根据降压效果调整滴注剂量。

（6）硝酸甘油：

主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠脉综合征时的高血压急症的降压治疗；起始剂量5～10 μ g/min静脉滴注，每5～10min增加滴速至维持剂量20～50 μ g/min。

（7）硝普钠：

50mg加入5%葡萄糖500ml按0.5～0.8 μ g/（kg·min）缓慢静脉滴注；孕期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇；产前应用时间不宜超过4h。

（三）硫酸镁防治子痫

1.用药指征

（1）控制子痫抽搐及防止再抽搐。

（2）预防重度子痫前期发展成为子痫。

（3）子痫前期临产前用药预防抽搐。

2.用药方案

（1）控制子痫：

静脉滴注，负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%葡萄糖20ml静脉注射15～20min；或者5%葡萄糖100ml快速静脉滴注，继而1～2g/h静脉滴注维持。或者夜间睡前停用静脉给药，改为肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌内注射。24h硫酸镁总量25～30g，疗程24～48h。

（2）预防子痫发作：

负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短依病情而定，一般每日静脉滴注6～12h，24h总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。

3.注意事项

血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。

4.使用硫酸镁的必备条件

包括：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/min；③尿量≥25ml/h（即≥600ml/d）；④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（5～10min）静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。如孕妇同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，或体重较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。

（四）其他治疗

当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。严重低蛋白血症伴腹水、胸腔积液或心包积液者，应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。子痫前期孕妇经积极治疗，而母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。

五、转诊及基层随访

1.转诊

轻度子痫前期孕妇，应转诊至上级医院评估后决定是否院内治疗；重度妊娠高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应立即转诊，住院监测和治疗。

2.基层随访

产后6周患者血压仍未恢复正常时应于产后12周再次复查血压，以排除高血压。对于妊娠高血压患者，应进行健康生活方式指导，降低远期罹患高血压、肾病、血栓形成的风险。

【妊娠糖尿病】

一、定义

妊娠糖尿病（GDM）指妊娠前代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。我国GDM发生率1%～5%，近年有明显增高趋势。

二、临床特点

大多数GDM患者无明显临床表现，妊娠期可有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作。孕妇体重＞90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕糖尿病可能。

三、诊断思路

75g葡萄糖耐量试验（OGTT）是主要的诊断方法。对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行口服葡萄糖耐量试验。

75g OGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1h、2h，3项血糖值应分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查空腹血糖（FPG）。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG＜4.4mmol/L（80mg/dl），发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且＜5.1mmol/L时，应尽早转诊行OGTT。

若孕妇具有GDM高危因素，但首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。

GDM的高危因素包括：

（1）孕妇年龄：

年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。

（2）家族史：

有糖尿病家族史。

（3）妊娠分娩史：

不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。

（4）本次妊娠因素：

妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌感染者。

四、治疗原则及方法

（一）妊娠期血糖控制满意标准

应控制在餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3mmol/L和6.7mmol/L，特殊情况下可测餐后1h血糖≤7.8mmol/L；夜间血糖不低于3.3mmol/L；妊娠期糖化血红蛋白宜＜5.5%。

（二）生活方式干预

生活方式干预包括饮食指导和运动指导。

1.饮食指导

每日摄入总能量应根据不同妊娠前体重和妊娠期的体重增长速度而定，见表2-2-12-1。但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1 500kcal/d（1kcal=4.184kJ），妊娠晚期不低于1 800kcal/d。碳水化合物摄入量占总能量的50%～60%为宜，每日碳水化合物不低于150g。蛋白质摄入量占总能量的15%～20%。脂肪摄入量占总能量的25%～30%为宜。膳食纤维每日摄入量25～30g。同时建议妊娠期有计划地增加富含维生素B₆、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10%～15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%～10%，有助于防止餐前过度饥饿。

2.运动疗法

选择一种低至中等强度的有氧运动每餐30min后进行。步行是常用的简单有氧运动。运动时间可自10min开始，逐步延长至30min。运动期间出现以下情况应及时转诊：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。

（三）药物治疗

生活方式干预后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐转诊及时应用胰岛素。

五、转诊及基层随访

1.转诊指征

（1）不具备OGTT检查条件，且孕24周后FPG≥4.4mmol/L且＜5.1mmol/L者，应尽早转诊行OGTT。

（2）确诊GDM后，通过生活方式干预血糖控制欠佳者及时转诊。

（3）妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者。

2.基层随访

（1）孕妇血糖监测：

不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全日血糖，包括末梢空腹血糖及三餐后2h末梢血糖共4次。

（2）糖化血红蛋白水平测定：

应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次糖化血红蛋白。

（3）尿酮体监测：

孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。

（4）定期进行产科检查：

了解母儿状况。

3.GDM孕妇的产后随访

GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。推荐所有GDM妇女在产后6～12周进行随访。产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。随访时建议进行身高、体重、体重指数、腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况，建议所有GDM妇女产后行OGTT，测定空腹及服糖后2h血糖水平，并按照2型糖尿病诊断标准明确有无糖代谢异常及其种类。有条件者建议检测血脂及胰岛素水平，至少每3年进行1次随访。

建议对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导，可进行身长、体重、头围、腹围的测定，必要时检测血压及血糖。

【胎盘早剥】

一、定义

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。国内发病率为0.46%～2.1%。属于妊娠晚期严重并发症，起病急、发展快，若处理不及时可危及母儿生命。

二、临床特点

胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕34周以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间歇期也不能完全放松。

根据病情严重程度将胎盘早剥分为3度。

Ⅰ度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。

Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较Ⅱ度加重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，且休克程度大多与母血丢失成比例。腹部检查见子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。如无凝血功能障碍属Ⅲa度，有凝血功能障碍属Ⅲb度。

胎盘早剥严重者可出现胎儿宫内死亡、弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、急性肾衰竭、羊水栓塞等并发症。

三、诊断思路

1.首先要识别胎盘早剥高危因素

（1）孕妇血管病变：包括妊娠期高血压疾病、高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变等。

（2）宫腔内压力骤减：如胎膜早破、双胎分娩时第一胎儿娩出过快、羊水过多时人工破膜后等。

（3）机械性因素：腹部直接受到撞击或挤压、脐带过短或相对过短时，分娩过程中牵拉脐带、羊膜腔穿刺时刺破前壁胎盘附着处血管导致胎盘后血肿。

（4）其他：如高龄、经产妇、吸烟、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥史等。

2.有以上高危因素，出现阴道出血要想到胎盘早剥的可能，伴有腹痛、子宫收缩、子宫压痛者高度怀疑胎盘早剥。超声检查可以确诊，胎心监护可协助判断胎儿的宫内状况，实验室检查用于监测产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。

四、治疗原则及方法

（一）监测胎儿宫内情况

对于有高危因素的孕妇，疑有胎盘早剥时，应持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况，至少行4h的胎心监护，以早期发现胎盘早剥。

（二）纠正休克

监测产妇生命体征，积极输血、补液维持血液循环系统的稳定，有DIC表现者要尽早纠正凝血功能障碍。使血红蛋白维持在100g/L，血细胞比容＞30%，尿量＞30ml/h。

（三）保守治疗

对于孕32～34周Ⅰ度胎盘早剥者，可予以保守治疗。孕34周以前者需给予类固醇皮质激素促胎肺成熟。孕28～32周、＜28孕周的极早产产妇，如为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时，行促胎肺成熟治疗的同时考虑保守治疗。分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。保守治疗过程中，应密切行超声检查，监测胎盘早剥情况。一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应立即终止妊娠。

（四）及时终止妊娠

1.阴道分娩

Ⅰ度胎盘早剥患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩者，应经阴道分娩。人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫体积，腹部包裹腹带压迫胎盘使其不再继续剥离，必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，发现异常征象，应行剖宫产术，建议全程行胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，并备足血制品。

2.剖宫产术分娩

适用于：①Ⅱ度胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者。

（五）产后出血

由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力，胎盘早剥患者常发生产后出血。胎儿娩出后立即予子宫收缩药物，如缩宫素、前列腺素制剂等；胎儿娩出后人工剥离胎盘，持续子宫按摩等。若仍有不能控制的子宫出血，或血不凝、凝血块较软，应按凝血功能障碍处理。另可采用压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。

五、转诊及基层随访

胎盘早剥属于产科危急重症，一旦怀疑立刻给予及时、恰当的处理，应在积极治疗的同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊，应有医务人员护送，必须做好病情资料的交接。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救同时积极组织和商请会诊。接受转诊的医疗机构需设有急救绿色通道，重症抢救人员、设备和物品配备合理、齐全。

【羊水栓塞】

一、定义

羊水栓塞（AFE）指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、DIC、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。死亡率高达60%以上，是孕产妇死亡的主要原因之一。

二、临床特点

1.典型羊水栓塞

是以骤然的血压下降（血压与失血量不符合）、组织缺氧和消耗性凝血病为特征的急性综合征。一般经过三个阶段。

（1）心肺功能衰竭和休克：

在分娩过程中，尤其是刚破膜不久，产妇突感寒战，出现呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐等前驱症状，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷，脉细数、血压急剧下降，心率加快、肺底部湿啰音。病情严重者，产妇仅惊叫一声或打一个哈欠或抽搐一下后呼吸心搏骤停，于数分钟内死亡。

（2）出血：

患者渡过心肺功能衰竭和休克后，进入凝血功能障碍阶段，表现以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。

（3）急性肾衰竭：

本病全身脏器均受损害，除心脏外，肾脏是最常受损器官。存活的患者出现少尿（或无尿）和尿毒症表现。

羊水栓塞临床表现的三阶段通常按顺序出现，有时也可不完全出现。

2.不典型羊水栓塞

有些病情发展缓慢，症状隐匿，有些缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻；有些患者羊水破裂时突然一阵呛咳，之后缓解，未在意；也有些仅表现为分娩或剖宫产时的寒战，几小时后才出现大量阴道出血，无血凝块，伤口渗血、酱油色血尿等，并出现休克症状。

三、诊断思路

在诱发子宫收缩、宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内，出现下列不能用其他原因解释的情况：①血压骤降或心搏骤停；②急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；③凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。首先考虑羊水栓塞的可能，立即按羊水栓塞抢救；有条件的进行下列检查：血涂片查找羊水有形物质、床旁胸部X线片、床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检査、凝血功能检查等。

四、治疗原则及方法

一旦怀疑羊水栓塞，立即抢救。

羊水栓塞的治疗主要采取生命支持、对症治疗和保护器官功能，高质量的心肺复苏（CPR）和纠正DIC至为重要。

（一）抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症

1.供氧

立即保持气道通畅，立即面罩给氧。

2.抗过敏

氢化可的松100～200mg加于5%～10%葡萄糖50～100ml快速静脉滴注，再用300～800mg加于5%葡萄糖250～500ml静脉滴注，日量可达500～1 000mg；或地塞米松20mg加于25%葡萄糖静脉注射后，然后再加20mg于5%～10%葡萄糖中静脉滴注。

3.解除肺动脉高压

（1）盐酸罂粟碱：

30～90mg加于10%～25%葡萄糖20ml缓慢静脉注射，日量不超过300mg，与阿托品同时应用效果更佳。

（2）阿托品：

1mg加于10%～25%葡萄糖10ml，每15～30min静脉注射1次，直至面色潮红、症状缓解为止；心率＞120次/min时慎用。

（3）氨茶碱：

250mg加于25%葡萄糖20ml缓慢静脉注射。

（4）酚妥拉明：

5～10mg加于10%葡萄糖100ml，以0.3mg/min速度静脉滴注。

（二）抗休克

1.补充血容量

低分子右旋糖酐-40、葡萄糖250～500ml静脉滴注，抗休克时滴速为20～40ml/min，日量不超过1 000ml。

2.升压药物

多巴胺20～40mg加于10%葡萄糖250ml静脉滴注；间羟胺20～80mg加于5%葡萄糖静脉滴注，根据血压调整滴速。

3.纠正酸中毒

有酸中毒时，用5%碳酸氢钠液250ml静脉滴注。

4.纠正心力衰竭

常用毛花苷C 0.2～0.4mg加于10%葡萄糖20ml静脉缓注；或毒毛花苷K 0.125～0.25mg同法静脉缓注，必要时4～6h重复用药。

（三）防治DIC

1.肝素

肝素用于治疗羊水栓塞早期的高凝状态，但由于羊水栓塞进展迅速，难以掌握何时是DIC的高凝阶段，使用肝素治疗弊大于利，因此不常规推荐肝素治疗，除非有早期高凝状态的依据。

2.补充凝血因子

羊水栓塞引发的产后出血、DIC往往较严重，应积极处理，快速补充红细胞和凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板等）至关重要，尤其需要注意补充纤维蛋白原。

3.抗纤溶药物

纤溶亢进时，用氨基己酸（4～6g）、氨甲苯酸（0.1～0.3g）、氨甲环酸（0.5～1.0g）加于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖100ml静脉滴注，抑制纤溶激活酶。

（四）预防肾衰竭

当血容量补足后，仍少尿应选用呋塞米20～40mg静脉注射，无效者提示急性肾衰竭，应尽早采取血液透析等急救处理。

（五）预防感染

应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。

（六）心搏骤停处理

当孕产妇出现羊水栓塞相关的心搏骤停时，最关键的紧急行动是高质量的心肺复苏。

（七）产科处理

若羊水栓塞（AFE）发生在胎儿娩出前，抢救孕妇的同时应及时终止妊娠，行阴道助产或短时间内行剖宫产术。

五、转诊及基层随访

羊水栓塞属于产科危急重症，一旦怀疑，立刻抢救，应在积极抢救治疗的同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊，应有医务人员护送，必须做好病情资料的交接。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救同时积极组织和商请会诊。接受转诊的医疗机构需设有急救绿色通道，重症抢救人员、设备和物品配备合理、齐全。

【异位妊娠】

一、定义

异位妊娠指受精卵在子宫腔以外部位着床，发病率约2%，根据受精卵在子宫腔外种植部位分为输卵管妊娠（占异位妊娠的95%，其中78%为壶腹部妊娠，其他部位少见）、宫颈妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠、腹腔妊娠、子宫残角妊娠、剖宫产瘢痕妊娠。

二、临床特点

1.症状

（1）停经：

多有6～8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。还有20%～30%患者无明显停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经。

（2）腹痛：

输卵管妊娠发生流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，出现肛门坠胀感。

（3）阴道流血：

占60%～80%。胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片。

（4）晕厥与休克：

腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。

2.体征

（1）一般情况：

腹腔内出血较多时呈贫血貌、面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。

（2）腹部检查：

下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著。出血较多时，叩诊有移动性浊音，下腹部可触及包块。

（3）盆腔检査：

子宫略大较软，可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。阴道后穹窿饱满，有触痛。宫颈举痛或摇摆痛明显，内出血多时检査子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。宫颈妊娠时宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。

三、诊断思路

育龄期妇女出现停经后腹痛和不规则阴道出血时，要警惕异位妊娠流产或破裂的可能。尿妊娠试验测定人绒毛膜促性腺激素（hCG）阳性，妇科超声检查宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可以确诊异位妊娠。若宫旁探及混合回声，子宫直肠陷窝有游离暗区，虽未见胚芽及原始心管搏动，也应高度怀疑异位妊娠。有条件的可结合以下检查：

（1）hCG测定：

连续测定，倍增时间＞7d，异位妊娠可能性大，若倍增时间＜1.4d，异位妊娠可能性极小。

（2）孕酮测定：

孕酮值＞25 μ g/L，异位妊娠可能性小，若其值＜5 μ g/L，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。

（3）超声检查结合hCG：

若hCG＞2 000IU/L，超声未见宫内妊娠，异位妊娠诊断基本成立。

（4）腹腔镜检查：

异位妊娠诊断的金标准。

（5）阴道后穹窿穿刺：

抽出不凝血，提示血腹症存在。阴性不能除外异位妊娠诊断。

（6）诊断性刮宫：

当不能鉴别宫内异常妊娠及超声检查不能确定妊娠部位时应用。刮出物病理见绒毛时可除外异位妊娠；刮宫后12～24h内hCG水平下降超过15%提示滋养细胞清除，若刮宫后hCG处于平台期或上升，提示刮宫不全或超声未显示的异位妊娠。

四、治疗原则及方法

治疗首先以手术治疗为主，其次是非手术治疗。

（一）手术治疗

1.输卵管妊娠手术方式有2种。一是切除患侧输卵管；二是保留患侧输卵管手术，即保守性手术。

2.宫颈妊娠确诊后可行刮宫术，术前应做好输血准备，术后用纱布条填塞颈管创面以止血，若出血不止，可行双侧髂内动脉结扎。若效果不佳，则应及时行子宫全切术，以挽救患者生命。

（二）非手术治疗

1.中医治疗

以活血化瘀、杀胚消癥为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁，随症加减。中医治疗应严格掌握指征，凡是输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者，均不应采用中医治疗而应尽早手术。

2.化学药物治疗

主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。常用甲氨蝶呤治疗。甲氨蝶呤每日肌内注射30mg，共3d；或采用甲氨蝶呤单次肌内注射。

五、转诊及基层随访

1.转诊

基层医疗卫生机构不具备手术条件者，疑似或确诊异位妊娠均应立即转诊，转诊时应专人护送。

2.基层随访

基层医务人员在针对育龄期妇女的健康教育中，应注意以下几点：

（1）提醒年轻女性注意性生活严格避孕，避免人工流产，减少输卵管炎症的发生。

（2）对于有盆腔炎病史者，停经后阴道出血、下腹痛等应立即到医院进行检查，除外异位妊娠。

（3）有过异位妊娠病史者，再次怀孕时应尽早到医院进行检查。除外再次异位妊娠的可能。对术后患者定期进行随访和监测。随访主要指标是血hCG、临床症状、盆腔超声。直至血hCG恢复正常，患者恢复正常月经。

【早产】

一、定义

妊娠满28周至不足37周分娩者。国内早产占分娩总数的5%～15%，分娩周数越小，早产儿体重越轻，预后越差。包括自发性早产（约占45%）、未足月胎膜早破早产、治疗性早产。

二、临床特点

根据临床表现，分为以下两个阶段：

（1）先兆早产，规则或不规则宫缩，宫颈尚未扩张，而阴道超声测量子宫颈长度≤20mm。

（2）早产临产，出现规则宫缩（20min≥4次，或60min≥8次），伴宫颈进行性改变；宫颈扩张1cm以上；宫颈展平≥80%。

三、诊断思路

1.识别早产高危因素

（1）有晚期流产和/或早产史者。

（2）阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度＜25mm的孕妇。

（3）有子宫颈手术史者。

（4）孕妇年龄≤17岁或＞35岁。

（5）两次妊娠间隔时间过短，不足18-23个月。

（6）体重指数＜19kg/m2，或孕前体重＜50kg。

（7）多胎妊娠者。

（8）辅助生殖技术助孕者。

（9）胎儿结构畸形和/或染色体异常、羊水过多或过少者，早产风险增加。

（10）有妊娠并发症或合并症者：如并发重度子痫前期、子痫、产前出血、妊娠期肝内胆汁淤积症、GDM、并发甲状腺疾病、严重心肺疾病、急性传染病等。

（11）有烟酒嗜好或吸毒的孕妇。

2.有早产高危因素的孕妇，有条件者在24周后可定期检查预测早产风险，预测方法有以下几种：

（1）阴道超声检查宫颈长度（CL）：若CL＜25mm，或宫颈内口形成伴宫颈缩短，提示早产风险大。

（2）阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白（fFN）：fFN＞50 μ g/L为阳性，提示早产风险增加，但fFN阴性预测价值更大。fFN阴性1周内不分娩的阴性预测值为97%，2周内的阴性预测值为95%。

3.孕妇37周前出现不规则宫缩，伴或不伴阴道出血和血性分泌物，要考虑有先兆早产和/或早产的可能，有条件者应进行阴道超声检查测量子宫颈长度。

4.出现规则宫缩（20min≥4次，或60min≥8次）考虑早产临产。

四、治疗原则及方法

（一）非药物治疗

诊断早产者建议卧床休息。宫缩较频繁，但宫颈无改变，fFN阴性者，不必卧床，只需减少活动强度和避免长时间的站立即可。先兆早产需住院并相对卧床休息。早产临产应绝对卧床。

（二）药物治疗

1.促胎肺成熟

妊娠＜34周，1周内有可能分娩的孕妇，应用糖皮质激素促进胎肺成熟。用法：6mg肌内注射，1次/12h，共4次。或倍他米松12mg肌内注射，24h后重复1次。早产临产来不及完成疗程者也应给药。

2.宫缩抑制剂

以下宫缩抑制剂持续应用不应超过48h，同时避免2种或以上宫缩抑制剂同时使用。

（1）β受体激动剂

禁忌证：心脏病、高血压、未控制的糖尿病、并发重度子痫前期、明显产前出血等孕妇慎用或禁用。

用法：利托君 100mg+5%葡萄糖 500ml静脉滴注，初始5滴/min，根据宫缩情况，每10min增加5滴，最大35滴/min，停止静脉滴注前30min改为口服，10mg，1次/（4～6h）。用药期间监测孕妇主诉、心率、血压、宫缩变化，限制每日输液量≤2 000ml。如患者心率＞120次/min，应减滴数；若心率＞140次/min，应停药；若出现胸痛，应立即停药并行心电监护。

（2）硫酸镁

禁忌证：肾功能不全、肌无力、心肌病患者禁用。

用法：25%硫酸镁16ml+5%葡萄糖 100ml，30～60min内静脉滴注完，以后以1～2g/h维持，每日总量≤30g。

用药监测：呼吸、膝反射、尿量及镁离子浓度。若呼吸＜16次/min，尿量＜17ml/h，膝反射消失，应立即停药。并给予钙通道阻滞剂拮抗。

（3）阿托西班：6.75mg静脉滴注1min，后以18mg/h维持3h，接着6mg/h维持，完全抑制宫缩后4～5h停用。

（4）钙通道阻滞剂：硝苯地平10mg口服，1次/（6～8h）。已用硫酸镁者慎用。

（5）前列腺素合成酶抑制剂，仅在32周前短期（1周内）使用。

用法：吲哚美辛50mg口服，1次/8h，24h后改为25mg口服，1次/6h，可维持48h。用药期间监测羊水量及胎儿动脉导管血流。

3.控制感染

根据阴道分泌物病原学检查结果用药。对未足月胎膜早破者，应预防性应用抗生素。

（三）终止妊娠

1.妊娠已达34周，无母胎并发症，停用抗早产药，顺其自然，不必干预，只需密切监测胎儿情况即可。

2.宫缩进行性增加，经治疗无法控制。

3.有宫内感染者。

4.权衡利弊，考虑继续妊娠对母胎危害大。

五、转诊及基层随访

1.转诊

先兆早产和早产临产的孕妇应该转诊至有助产资质的医院，尤其是＜32周的早产临产孕妇应转到有早产儿救治能力的医院住院治疗。经保胎治疗出院后，基层医生应关注孕妇宫缩和腹痛状况，有异常及时转诊。

2.基层随访

基层医生进行孕产妇健康管理时，应关注有早产风险的孕妇，如不具备早产风险筛查条件者应在孕24周转诊进行检查，预测早产风险。

【产后出血】

一、定义

产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量超过500ml，剖宫产时超过1 000ml，是分娩期的严重并发症，为产妇死亡的首位原因。产后出血原因主要包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，这些原因可共存、互相影响或互为因果。

二、临床特点

胎儿娩出后阴道流血及出现失血性休克、严重贫血等相应症状，是产后出血的主要临床表现。

1.阴道流血

根据不同病因，产后出血的表现略有不同。软产道裂伤者胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红；胎盘因素者胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红；胎盘娩出后阴道流血较多，多为子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，多为凝血功能障碍。剖宫产时主要表现为胎儿胎盘娩出后胎盘剥离面的广泛出血，宫腔不断被血充满或切口裂伤处持续出血。

2.低血压症状

出血量多时，患者出现头晕、面色苍白、烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小等休克早期症状。

三、诊断思路

首先评估出血量，明确病因，及早处理。

1.评估出血量

（1）称重法：失血量（ml）=（胎儿娩出后接血敷料湿重g-接血前敷料干重g）/1.05（血液比重g/ml）。

（2）面积法：接血纱布血湿面积10cm×10cm约失血10ml。

（3）容积法：用容器收集血液后放入量杯测量。

（4）休克指数法：休克指数（shock index，SI）=脉率/收缩压。

SI＜0.9，出血量＜500ml，出血量占总血容量＜20%。

SI=1.0，出血量约1 000ml，出血量占总血容量约20%。

SI=1.5，出血量约1 500ml，出血量占总血容量约30%。

SI=2.0，出血量≥2 500ml，出血量占总血容量≥50%。

2.明确病因 根据阴道出血发生时间、出血量、与胎儿胎盘娩出之间的关系，初步判断产后出血的原因。需要注意的是，有些患者失血表现明显伴阴道疼痛而阴道流血不多，要仔细检查软产道，警惕隐匿性软产道损伤（如阴道血肿）的可能。

3.血常规、血型、凝血功能检查可协助诊断。

四、治疗原则及方法

根据不同病因进行针对性止血，同时积极补充血容量，抗休克及抗感染治疗。

（一）一般处理

积极查明原因，同时向有经验的助产士、上级产科医生、麻醉医生等求助，建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置导尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测。有条件的通知血库或血站备血。

（二）针对病因的处理

1.子宫收缩乏力

（1）按摩子宫：

经腹或经腹经阴联合，节律性按摩。

（2）应用宫缩剂

1）缩宫素：

10IU肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后10～20IU加入500ml 0.9%生理盐水中静脉滴注，常规速度250ml/h，持续静脉滴注，24h总量应控制在60IU内。

2）米索前列醇：

200～600 μ g顿服或舌下给药。高血压，活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。

（3）止血药物：

氨甲环酸，1次1.00g静脉滴注或静脉注射，1d用量为0.75～2.00g。

（4）宫腔纱条填塞：

助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳将无菌特制宽6～8cm、长1.5～2m、4～6层不脱脂棉纱条自宫底部由内向外有序地填紧宫腔，压迫止血。24h后取出纱条。

2.产道损伤

应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合。

3.胎盘因素

胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。疑有胎盘滞留时，立即做宫腔检查。若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若胎盘粘连，可试行徒手剥离胎盘后取出。若剥离困难疑有胎盘植入，立即停止剥离，及时转诊。

4.凝血功能障碍

首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。若并发DIC应按弥散性血管内凝血处理。

五、转诊及基层随访

基层医生在进行围产保健时，要对有可能发生产后出血的高危人群（如有产后出血史、巨大胎儿、前置胎盘、妊娠高血压综合征、子宫肌壁损伤等）及时进行转诊，以防产后出血的发生。

产程过程中要消除孕妇分娩时紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长，正确处理第二、第三产程，尽早使用缩宫素，预防产后出血。

产后鼓励产妇及时排空膀胱，与新生儿早接触早吸吮，以便刺激子宫收缩，减少出血量。

产后出血是产科急症，是孕产妇死亡的主要原因之一，一旦发生，基层医生要立即开始抢救，止血同时要积极补充血容量，抗休克治疗。宫缩乏力引起的产后出血，药物治疗效果差时可以在宫腔纱条填塞的情况下及时转诊到上级医院。怀疑胎盘植入的患者，患者出血量少、生命体征平稳可转上级医院。出血严重不宜转诊者，应当就地抢救，可请上级医院会诊。

【宫颈炎】

一、定义

宫颈炎是指子宫颈阴道部及子宫颈管黏膜炎症，包括急性宫颈炎和慢性宫颈炎。

二、临床特点

1.急性宫颈炎

指子宫颈内发生的急性炎症。大部分患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性。阴道分泌物刺激可引起外阴瘙痒及灼热感。此外，可出现经间期出血、性交后出血。合并尿路感染可出现尿频、尿急、尿痛。妇科检查可见宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有黏液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，宫颈黏膜质脆，易诱发出血。

2.慢性宫颈炎

临床表现多无症状。少数可有阴道分泌物增多，呈淡黄色或脓性；性交后出血，月经间期出血；偶有分泌物刺激外阴引起外阴瘙痒。妇科检查可发现子宫颈呈糜烂样改变，或有黄色分泌物覆盖子宫颈口或从子宫颈口流出，也可表现为子宫颈息肉或子宫颈肥大。

三、诊断思路

1.急性宫颈炎

根据病史、查体及出现以下两个特征体征之一、显微镜检查子宫颈或阴道分泌物白细胞增多（后者需除外引起白细胞增多的阴道炎症），可作出急性子宫颈炎症的初步诊断。

（1）两个特征性体征：

①于子宫颈管或子宫颈管棉拭子标本上，肉芽见到脓性或黏液脓性分泌物；②用棉拭子擦拭宫颈管时易诱发宫颈管内出血。

（2）白细胞增多：

①子宫颈管脓性分泌物涂片做革兰氏染色，中性粒细胞＞30/高倍视野；②阴道分泌物涂片检查白细胞＞10/高倍视野。

（3）病原体检查：

衣原体及淋病奈瑟球菌检测，以及有无细菌性阴道病、滴虫阴道炎。

2.慢性宫颈炎

根据临床表现多能作出诊断，但应行病理检查除外宫颈癌等恶性病变。

四、治疗原则及方法

（一）急性宫颈炎

1.经验性抗生素治疗

对于年龄＜25岁，多性伴侣或新性伴侣，并且无保护性性交等性传播疾病高危因素者，采用阿奇霉素1g单次顿服；或多西环素100mg，2次/d，连续7d。

2.针对病原体的抗生素治疗

（1）淋病奈瑟球菌：

可选下列药物之一大剂量单次给药，如头孢曲松250mg肌内注射；头孢克肟400mg单次口服；头孢唑肟500mg肌内注射；头孢西丁2g肌内注射+丙磺舒1g口服；头孢噻肟500mg肌内注射；大观霉素4g肌内注射。

因淋病奈瑟球菌常伴有衣原体感染，治疗应同时应用抗衣原体药物。

（2）沙眼衣原体感染：

可选下列药物之一口服，如多西环素100mg，2次/d，连续7d；阿奇霉素1g单次顿服；红霉素500mg，4次/d，连续7d；氧氟沙星300mg，2次/d，连续7d；左氧氟沙星500mg，1次/d，连续7d；莫西沙星400mg，1次/d，连续7d。

3.性伴侣处理

若病原体为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体，应对性伴侣进行相应检查或治疗。

（二）慢性宫颈炎

不同病变采用不同的治疗方法。对表现为糜烂样改变者，若为无症状的生理性柱状上皮异位无须处理，或针对病因如感染等给予治疗。有糜烂样改变伴有分泌物增多、乳头状增生或接触性出血，可予局部物理治疗，包括激光、冷冻、微波等方法，可于治疗前后给予保妇康栓辅助治疗。子宫息肉可予摘除并行病理检查。子宫颈肥大无须治疗。

物理治疗注意事项：治疗前行宫颈癌筛查；急性生殖道炎症禁忌；治疗时间选择月经干净后3～7d；治疗后可有阴道分泌物增多，甚至大量水样排液，术后1～2周脱痂时可有少许出血；创面未愈合期间（4～8周）禁盆浴、性交和阴道冲洗；物理治疗后可有术后出血、宫颈狭窄、不孕、感染可能，应定期复查；观察创面愈合情况直至痊愈，同时注意有无子宫颈管狭窄。

五、转诊及基层随访

基层医生在健康教育活动中应加强性健康教育，减少不洁性行为和性传播疾病的发生，从而减少性传播疾病病原体导致的宫颈炎症。性传播疾病病原体引起的宫颈炎症，治疗时应告知性伙伴同时进行治疗，并做好随访工作，随访过程中应复查病原体。

【盆腔炎】

一、定义

盆腔炎（PID）是指女性上生殖道的一组感染性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿及盆腔腹膜炎。PID主要的致病微生物是淋病奈瑟球菌、沙眼衣原体。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与PID的发生，且多为混合感染。

二、临床特点

1.症状

常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多，持续性腹痛，活动或性交后加重。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有腹膜炎，可出现消化系统症状。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；若引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状；若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。

2.体征

（1）轻者无明显异常发现，或妇科检查仅发现宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。

（2）严重病例呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，甚至出现腹胀，肠鸣音减弱或消失。

（3）盆腔检查：阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，将宫颈表面分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口流出，说明宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。穹窿触痛明显，须注意是否饱满；宫颈举痛；宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显。

三、诊断思路

PID的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查综合决定。2010年美国疾病控制与预防中心（CDC）推荐的PID诊断标准如下（表2-2-12-2）：

在性活跃的年轻女性或具有性传播疾病的高危人群，若出现下腹痛，并可排除其他引起下腹痛的原因，妇科检查符合最低诊断标准，即可给予经验性抗生素治疗。

附加标准可增加诊断的特异性；特异标准基本可诊断PID。

四、治疗原则及方法

主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。

（一）非静脉药物治疗

1.头孢曲松钠250mg，单次肌内注射，或头孢西丁钠2g，单次肌内注射，单次肌内给药后改为其他二代或三代头孢菌素类药物，如头孢唑肟、头孢噻肟等，口服给药，连用14d。可同时加用甲硝唑，0.4g/12h，口服。为治疗非典型病原微生物，可加用多西环素，0.1g/12h，口服；或阿奇霉素，0.5g/d，口服，1～2d后改为0.25g/d，连用5～7d。

2.氧氟沙星，0.4g/12h，口服；或左氧氟沙星，0.5g/d，口服；同时加用甲硝唑，0.4g/12h，口服，连用14d。

（二）静脉药物治疗

1.头孢西丁钠，2g/6h，静脉滴注；或头孢替坦二钠，2g/12h，静脉滴注；氨苄西林/舒巴坦，3g/6h，静脉滴注；或阿莫西林克拉维酸钾，1.2g（/6～8）h，静脉滴注。可同时加用甲硝唑，0.5g/12h，静脉滴注。为覆盖非典型病原微生物，可加用多西环素，0.1g/12h，口服，连用14d；或阿奇霉素，0.5g/d，静脉滴注或口服，1～2d后改为口服，0.25g/d，连用5～7d。

2.氧氟沙星，0.4g/12h，静脉滴注；或左氧氟沙星，0.5g/d，静脉滴注。可加用甲硝唑，0.5g/12h，静脉滴注。

3.克林霉素，0.9g/8h，静脉滴注；加用硫酸庆大霉素，首次负荷剂量为2mg（/kg·8h），静脉滴注或肌内注射，维持剂量1.5mg（/kg·8h）；两种药物均可采用1次/d给药。

（三）手术治疗

手术指征：①药物治疗无效；②脓肿持续存在；③脓肿破裂。

（四）中医中药

在抗菌药物治疗的基础上，辅以康妇消炎栓、桂枝茯苓胶囊等中药治疗。

（五）性伴侣的治疗

PID患者出现症状前60d内接触过的性伴侣应进行检查和治疗。如PID患者检测出性传播感染相关病原微生物，性伴侣需要同时接受治疗。在女性PID患者治疗期间，必须避免无保护性交。

五、转诊及基层随访

1.转诊

出现以下情况需立即转诊：①患者病情严重，伴有发热、恶心、呕吐，需要住院治疗者；②疑似输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿破裂，需手术治疗者；③门诊治疗48h症状无缓解或持续加重者；④输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿药物治疗无效应转上级医院。

2.基层随访

对于药物治疗的PID患者，应在72h内随诊，明确有无临床情况的改善，如体温下降，腹部压痛、反跳痛减轻，宫颈举痛、子宫及附件区压痛减轻。如果未见好转则建议进一步检查并调整治疗方案，必要时转诊。对沙眼衣原体和淋病奈瑟球菌感染者，还应在治疗结束后4～6周重新检查上述病原体。

【子宫内膜异位症】

一、定义

子宫内膜异位症，简称“内异症”，是指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。流行病学调查显示，育龄期是内异症的高发年龄，其中76%发生在25～45岁。

二、临床特点

内异症的临床表现因人和病变部位的不同而多种多样，症状特征与月经周期密切相关。有25%患者无任何症状。

1.症状

（1）盆腔疼痛：

为最典型的临床症状，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。

（2）月经异常：

15%～30%患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血。

（3）侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状：

肠道内异症常有消化道症状如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。

（4）不孕：

40%～50%的患者合并不孕。

（5）盆腔结节及包块：

17%～44%的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。

（6）其他表现：

肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛。

2.体征

妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。

三、诊断思路

1.临床症状和体征 生育年龄女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。

2.影像学检查 超声检查，主要对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断有价值。经阴道或直肠超声、CT及MRI检查，对浸润直肠或直肠阴道隔的深部病变的诊断和评估有一定意义。

3.腹腔镜检查 是确诊盆腔内异症的标准方法，病理检查阴性不能排除内异症诊断。

4.血清CA12-5测定 血清CA12-5水平可能增高，多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病患者。

5.可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜检查并行活检，以除外器官本身的病变，特别是恶性肿瘤。

四、治疗原则及方法

（一）治疗目的

减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。

（二）治疗考虑的因素

治疗考虑的因素，包括患者的年龄、生育要求、症状的严重性、既往治疗史、病变范围及患者的意愿。

（三）治疗措施应个体化

1.症状轻或无症状的轻微病变可选用期待疗法。

2.有生育要求的轻度患者，经过全面诊断评估后可以先给予药物治疗，重者行保留生育功能手术。

3.年轻无生育要求的重度患者，可行保留卵巢功能手术，并辅以性激素治疗。

4.症状及病变均严重的无生育要求者，考虑行根治性手术。

（四）药物治疗

1.非甾体抗炎药 根据需要应用，间隔不少于6h。用法：吲哚美辛 25mg，3次/d；或布洛芬200～400mg，3～4次/d。

2.口服避孕药 常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂，用法：炔雌醇环丙孕酮片，每日1片，连续用6～9个月。

3.52mg左炔诺孕酮宫内节育系统。

4.高效孕激素 单用人工合成高效孕激素，所用剂量为避孕剂量3～4倍，连续应用6个月，如甲羟孕酮30mg/d。

5.孕激素受体拮抗剂 米非司酮 25～100mg/d，口服。

6.孕三烯酮 2.5mg，2～3次/周，共6个月。

7.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每月1次，共用3～6个月或更长时间。

（五）手术治疗

腹腔镜手术是首选的手术方法，目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的金标准治疗。

五、转诊及基层随访

1.转诊

（1）疑似内异症的不孕症者。

（2）妇科检查及超声检查无阳性发现的慢性腹痛及痛经进行性加重者。

（3）药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者。

（4）较大的卵巢内膜异位囊肿者。

2.内异症患者需要长期管理

（1）因为内异症病因不明、病因难以去除，其中经血逆流很常见，因而对生育年龄妇女是个无法回避的问题。

（2）内异症可以像恶性肿瘤一样向周围浸润生长，甚至侵犯肠管、阴道、输尿管和膀胱等，手术难以彻底清除。

（3）内异症是个慢性病，术后容易复发，难以根治，需要长期使用药物控制。

（4）内异症可能发生癌变，危及患者生命，需要长期监测和随诊。

【更年期综合征】

一、定义

更年期综合征，又称“绝经综合征”，指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。

绝经分为自然绝经和人工绝经。自然绝经指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经；人工绝经指两侧卵巢经手术切除或放射线照射等所致的绝经。人工绝经者更易发生绝经综合征。

二、临床特点

1.近期症状

（1）月经紊乱：

表现为月经周期不规则、经期持续时间长及经量增多或减少。

（2）血管舒缩症状：

主要表现为潮热，是雌激素降低的特征性症状。发作次数、时间不等。

（3）自主神经失调症状：

如心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等。

（4）精神神经症状：

常表现为注意力不集中，情绪波动大，如激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁等。记忆力减退也较常见。

2.远期症状

（1）泌尿生殖道症状：

萎缩性阴道炎、反复发生的尿路感染。

（2）骨质疏松症：

一般发生在绝经后5～10年内，最常发生在椎体。

（3）阿尔茨海默病：

绝经后妇女比老年男性患病风险高。

（4）心血管病变：

绝经后妇女糖脂代谢异常增加，动脉硬化、冠心病的发病风险较绝经前明显增加。

三、诊断思路

根据年龄、临床表现、激素测定综合结果不难诊断；但出现阴道出血增多或不止，一定要排除器质性病变，应取子宫内膜作活检；心悸、胸闷等心血管症状要排除心血管疾病。

血清促卵泡生成素（FSH）值及雌二醇（E₂）值测定：绝经过渡期血清FSH＞10IU/L，提示卵巢储备功能下降。闭经、FSH＞40IU/L且E₂＜10～20ng/L（pg/ml=ng/L），提示卵巢功能衰竭。

四、治疗原则及方法

（一）非药物治疗

健康管理策略：包括每年健康体检、推荐合理饮食、增加社交脑力活动和健康锻炼。可结合各地的饮食习惯，建议全谷物纤维、足量蔬菜和水果、每周2次鱼类食品、控糖（≤50g/d）、少油（25～30g/d）、限盐（≤6g/d）、限酒（酒精量≤15g/d）、戒烟，足量饮水（1 500～1 700ml/d）。每日规律有氧运动，每周累计150min，另加2～3次抗阻运动，以增加肌肉量和肌力。通过心理疏导使妇女了解绝经过渡期的生理过程，并以乐观的心态相适应。

（二）药物治疗

1.绝经激素治疗（MHT）

（1）适应证：

绝经相关症状；泌尿生殖道萎缩相关问题；低骨量及骨质疏松症。

（2）禁忌证：

已知或怀疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或可疑患乳腺癌；已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；严重肝肾功能不全；血卟啉症、耳硬化症；现患脑膜瘤（禁用孕激素）。

（3）用药原则：

①启动MHT应在有适应证、无禁忌证、女性本人有通过MHT改善生活质量的主观意愿前提下尽早开始；②年龄＜60岁或绝经10年内启动MHT的获益风险比最高；③有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量足疗程孕激素以保护子宫内膜；④MHT必须个体化，并每年至少接受一次全面获益风险比评估。

（4）具体方案

1）单孕激素补充方案：适用于绝经过渡期早期，调整卵巢功能衰退过程中的月经问题。

① 口服：地屈孕酮，10～20mg/d，或微粒化黄体酮，200～300mg/d，或醋酸甲羟孕酮，4～6mg/d，于月经或撤退性出血的第14d起，使用10～14d。

② 宫腔内放置：左炔诺孕酮宫内系统，尤其适用于有子宫内膜增生的患者。

2）单雌激素补充方案：适用于子宫已切除的妇女，通常连续应用。

① 口服：戊酸雌二醇，0.5～2mg/d，或17 β-雌二醇，1～2mg/d，或结合雌激素，0.3～0.625mg/d。

② 经皮：半水合雌二醇贴，0.5～1贴/7d；或雌二醇凝胶，0.5～1计量尺/d，涂抹于手臂、大腿、臀部等皮肤（避开乳房和会阴）。

3）雌孕激素序贯方案：适用于完整子宫、围绝经期或绝经后仍希望有月经样出血的妇女。

① 连续序贯：在治疗过程中每日均用药。可采用连续序贯复方制剂：雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（雌二醇1mg和地屈孕酮10mg制剂或雌二醇2mg和地屈孕酮10mg制剂），1片/d，共28d；也可采用连续口服或经皮雌激素28d，后10～14d加用孕激素。

② 周期序贯：在治疗过程中每周期有3～7d不用任何药物。可采用周期序贯复方制剂戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片，1片/d，共21d；也可采用连续口服或经皮雌激素21～25d，后10～14d加用孕激素，然后停药3～7d，在开始下一周期。

4）雌、孕激素连续联合方案，适用于有完整子宫、绝经后不希望有月经样出血的妇女。可每日采用雌激素（口服或经皮）加孕激素，连续给药；也可采用复方制剂如雌二醇/屈螺酮片1片/d，连续给药。

5）替勃龙：1.25～2.5mg/d，连续应用。

6）阴道局部雌激素的应用：雌三醇软膏、结合雌激素软膏，1次/d，连续使用2周，症状缓解后改为2次/周，短期使用3～6个月，长期使用者应监测子宫内膜。

2.其他药物治疗

（1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：

盐酸帕罗西汀20mg，每日早上口服1次，用于治疗更年期抑郁症。

（2）钙剂：

碳酸钙500～600mg，口服，1次/d；或氨基酸螯合钙胶囊口服，1粒/d（含钙元素1 000mg）。

（3）维生素D：

400～500IU，口服，1次/d，适用于缺少户外活动者。

（4）中药治疗：

更年安、坤宝丸、坤泰胶囊等。

五、转诊及基层随访

1.转诊

建议以下情况转诊至专科：①发现新的妇科问题需要手术者；②首次启用MHT治疗者；③新发急症难以处理者。

2.基层随访

（1）初始MHT的1、3个月两次随访，观察MHT疗效及用药后不良反应。

（2）长期MHT应用者，未使用MHT的更年期妇女，1年1次常规检查。体检项目包括体重、腰围、血压、妇科检查、乳腺检查、妇科超声、乳腺超声、血糖、血脂、肝肾功能等检查。必要时行宫颈细胞学检查、血管超声、骨密度检查等。

【功能失调性子宫出血】

一、定义

功能失调性子宫出血，简称“功血”，为妇科常见病。它是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，分为无排卵性和有排卵性两大类。

二、临床特点

临床上最常见的症状是子宫不规则出血，表现是月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大量出血。出血期间一般无腹痛或其他不适，出血量多、时间长、时常继发贫血，大量出血可导致休克。根据异常子宫出血的特点，分为以下模式：

（1）月经过多：

指周期规则，经期延长（大于7d）或经量过多（大于80ml）。

（2）子宫不规则出血过多：

指周期不规则，经期延长，经量过多。

（3）子宫不规则出血：

指周期不规则，经期延长而经量正常。

（4）月经过频：

指月经频发，周期缩短，小于21d。

三、诊断思路

功血的诊断应采用排除法，具体流程为：①确定异常子宫出血的模式；②除外器质性疾病；③鉴别有无排卵及无排卵的病因。主要依据病史、体格检查及辅助检查作出诊断。

1.病史

详细了解出血的类型、发病时间、病程经过、出血前有无停经史及以往治疗经过。注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝血药物等，是否存在引起月经失调的全身或生殖系统相关疾病如肝病、血液病、糖尿病、甲状腺疾病等。

2.体格检查

检查有无贫血、甲减、甲亢、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫器质性病变；注意出血来自宫颈表面还是来自宫颈管内。

3.辅助检查

（1）全血细胞计数：

确定有无贫血及血小板减少。

（2）凝血功能检查：

排除凝血和出血功能障碍性疾病。

（3）尿妊娠试验或血hCG检测：

有性生活史者，应除外妊娠及妊娠相关疾病。

（4）盆腔超声检查：

了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无宫腔占位病变及其他生殖道器质性病变等。

（5）基础体温测定：

有助于判断有无排卵，还可提示黄体功能不足（体温升高日≤11d）、子宫内膜不规则脱落（高相期体温下降缓慢伴经前出血）。当基础体温双相，经间期出现不规则出血时，可了解出血是在卵泡期、排卵期或黄体期。基础体温呈单相型，提示无排卵。

（6）激素测定：

为确定有无排卵，可测定血清孕酮。测定血睾酮、催乳素及甲状腺功能，以排除其他内分泌疾病。

（7）诊断性刮宫：

目的是止血和明确子宫内膜病理诊断。年龄＞35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应行诊刮明确子宫内膜病变。为了确定排卵，应在经前刮宫；不规则流血者可随时进行刮宫。

（8）宫腔镜检查：

宫腔镜直视下活检。

四、治疗原则及方法

（一）非药物治疗

多食含铁丰富的食物，增加营养。

（二）药物治疗

青春期予以止血、调整周期、促使卵巢排卵治疗；围绝经期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。

1.止血

（1）激素类药物：

主要有孕激素、雌激素、口服避孕药、高效孕酮、雄激素等，建议转诊妇科专科治疗。

（2）其他止血药：

氨甲环酸1g，2～3次/d；云南白药1～2粒，3～4次/d，口服。

2.调整月经周期

止血后应继续用药以控制周期。一般连续用药3～6个周期。

3.促进排卵

适用于青春期功血和育龄期功血尤其不孕患者。

4.辅助治疗

（1）纠正贫血：

中重度贫血，给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。

（2）抗炎治疗：

出血时间长、贫血严重或有合并感染征象者，及时应用抗生素。

（3）矫正凝血功能：

出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。

（三）手术治疗

大量出血伴贫血者可行刮宫术，迅速止血。对于药物治疗效果不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是年龄较大者及内膜病理为癌前病变或癌变者，可行子宫内膜去除术或子宫全切术。

五、转诊及基层随访

1.转诊

（1）异常子宫出血诊断尚不明确，需要专科协助诊断者。

（2）功能性子宫出血伴重度贫血者。

（3）功能性子宫出血伴中度贫血，但基层不具备止血条件时。

（4）功能性子宫出血基层治疗效果不好者。

（5）有生育要求的功能性子宫出血患者，基层不具备诊疗条件时。

2.基层随访

（1）月经情况；异常出血情况。

（2）服药情况。

（3）血常规、肝肾功能、妇科超声等。

【原发性痛经】

一、定义

痛经为月经期出现的子宫痉挛性疼痛，可伴腰酸、下腹坠痛或其他不适，严重者可影响生活和工作。痛经分为原发性与继发性两种：原发性痛经是无盆腔器质性病变的痛经，痛经始于初潮或其后1～2年；继发性痛经通常是器质性盆腔疾病的后果。下面介绍原发性痛经。

二、临床特点

1.于月经来潮前数小时即感疼痛，经时疼痛逐步或迅速加剧。历时数小时至2～3d不等。疼痛常呈阵发性或痉挛性，通常位于下腹部，放射至腰骶部或大腿内侧。

2.有时伴恶心、呕吐、腹泻、头痛及乏力，严重病例可发生晕厥。

3.妇科检查无异常发现。

三、诊断思路

一般在初潮后一段时间，月经转规律以后出现经期下腹坠痛，妇科检查排除器质性疾病，临床即可诊断。须与子宫内膜异位症、盆腔感染、黏膜下子宫肌瘤及宫腔粘连等引起的痛经相鉴别。三合诊检查、腹腔镜及宫腔镜有助于鉴别诊断。

四、治疗原则及方法

治疗主要目的是缓解疼痛及其伴随症状。

（一）非药物治疗

重视精神心理治疗，阐明月经时轻度不适是生理反应。

（二）药物治疗

1.抑制排卵药物

通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制排卵，抑制子宫内膜生长，降低前列腺素和加压素水平，从而缓解痛经程度。适用于要求避孕的痛经妇女，疗效达90%以上。去氧孕烯炔雌醇片，1片/d，从月经第2～5d开始服用，连续服用21d；或屈螺酮炔雌醇片，从月经第2～5d开始服用，1片/d，连续服用21d。

2.前列腺素合成酶抑制剂

通过抑制前列腺素合成酶的活性，减少前列腺素的产生，防止过强的子宫收缩和痉挛，降低子宫压力。适用于不要求避孕或对口服避孕药效果不好的原发性痛经患者。月经来潮或痛经出现后连续服药2～3d。吲哚美辛25mg，3次/d，或布洛芬200～400mg，3～4次/d，或酮洛芬50mg，3次/d。主要不良反应为胃肠道症状及变态反应，消化道溃疡者禁用。

五、转诊及基层随访

1.转诊

（1）月经前后或经期下腹痛，不能除外器质性疾病者。

（2）月经前后或经期下腹痛，暂未发现器质性病变，但患者出现晕厥时。

2.基层随访

（1）治疗后疼痛改善情况。

（2）转诊后患者随访询问专科就诊情况，是否存在其他妇科疾病。

【闭经】

一、定义

闭经为常见妇科症状，表现为无月经或月经停止。根据既往有无月经来潮，分为原发性闭经和继发性闭经。原发性闭经指年龄超过13岁，第二性征未发育；或年龄超过15岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。

二、临床特点

闭经可由多种病因导致，不同病因临床表现不同。

原发性闭经较少见，多为遗传原因或先天性发育缺陷引起。30%患者伴有生殖道异常；部分患者有第二性征的缺乏，阴毛、腋毛稀少，乳房未发育；部分患者伴有身材矮小、骨骼发育不良或畸形。

继发性闭经发生率明显高于原发性闭经。病因复杂，以下丘脑性闭经最常见，其次为垂体、卵巢、子宫性及下生殖道发育异常闭经。

1.下丘脑性闭经

（1）精神应激：

突然或长期精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、过度劳累、情感变化、寒冷等，均可能引起神经内分泌障碍而导致闭经。

（2）体重下降和神经性厌食：

表现为厌食、极度消瘦、皮肤干燥、低体温、低血压，重症可危及生命。

（3）运动性闭经：

长期剧烈运动或芭蕾舞、现代舞等训练易致闭经，与患者心理背景、应激反应程度及体脂下降有关。

（4）药物性闭经：

长期应用甾体类避孕药及吩噻嗪衍生物（奋乃静、氯丙嗪）、利血平等。通常可逆，停药后3～6个月月经多能自然恢复。

（5）颅咽管瘤：

瘤体增大可压迫下丘脑和垂体柄引起闭经、生殖器萎缩、肥胖、颅内压增高、视力障碍等症状。

2.垂体性闭经

（1）垂体梗死：

常见的为希恩综合征。产后大出血休克，导致腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起垂体功能低下而出现一系列症状，如闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落、生殖器官萎缩、畏寒、嗜睡、低血压、食欲减退、贫血、消瘦等。

（2）垂体肿瘤：

位于蝶鞍内的腺垂体各种腺细胞均可发生肿瘤，最常见的是分泌泌乳素的腺瘤，引起闭经泌乳综合征。

3.卵巢性闭经

（1）卵巢功能早衰：

40岁前出现闭经，常伴潮热、多汗等围绝经期症状。

（2）卵巢功能性肿瘤：

分泌雄激素肿瘤可导致闭经、多毛症状，且高雄激素血症体征明显；分泌雌激素肿瘤仅有闭经表现。

（3）多囊卵巢综合征（PCOS）：

表现为月经稀发或闭经、不孕、多毛和肥胖等。

4.子宫性闭经

继发性子宫性闭经的病因包括感染、创伤导致宫腔粘连引起的闭经。部分患者可有周期性下腹痛症状。

5.其他

内分泌功能异常，如甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经。

三、诊断思路

任何闭经诊断前均应首先除外妊娠。通过问诊区分原发性闭经和继发性闭经。原发性闭经，首先检查乳房及第二性征、子宫的发育情况，其常见原因有性腺发育障碍、米勒管发育不全及下丘脑功能异常等，诊断时需转诊至专科行染色体核型分析。继发性闭经的常见原因有多囊卵巢综合征、高催乳素血症及卵巢功能早衰等，以下丘脑性闭经最常见，诊断时重视性激素测定。原发性闭经与继发性闭经的诊断思路见图2-2-12-1、图2-2-12-2。

四、治疗原则及方法

（一）病因治疗

部分患者去除病因后可恢复月经。如神经、精神应激起因的患者应进行有效的心理疏导；低体重或因过度节食、消瘦所致闭经者应调整饮食、加强营养；运动性闭经者应适当减少运动量及训练强度；对于下丘脑（颅咽管肿瘤）、垂体肿瘤及卵巢肿瘤引起的闭经，应手术去除肿瘤；因生殖道畸形经血引流障碍而引起的闭经，应手术矫正。

（二）雌激素和/或孕激素治疗

对青春期性幼稚及成人低雌激素血症所致的闭经，应采用雌激素治疗。用药原则：对青春期性幼稚患者，在身高尚未达到预期高度时，治疗起始应从小剂量开始，如17 β-雌二醇或戊酸雌二醇0.5mg/d或结合雌激素0.3mg/d；在身高达到预期高度后，可增加剂量，如17 β-雌二醇或戊酸雌二醇，1～2mg/d，或结合雌激素，0.625～1.25mg/d，促进性征进一步发育，待子宫发育后，可根据子宫内膜增殖程度定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯周期疗法。青春期女性的周期疗法建议选用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖轴功能的恢复，如在每周期使用雌激素的后10d加用地屈孕酮，10～20mg/d，口服连续10d；或微粒化黄体酮，100mg/次，2次/d，共10d。对有一定水平内源性雌激素的闭经患者，则应定期采用孕激素治疗，使子宫内膜定期脱落，可选用醋酸甲羟孕酮，10mg/d，连续服用8～10d，也可选用地屈孕酮或微粒化黄体酮。

（三）针对疾病病理、生理紊乱的内分泌治疗

根据闭经的病因及其病理、生理机制，采用有针对性的内分泌药物治疗，以纠正体内紊乱的激素水平。如对先天性肾上腺皮质增生症患者采用糖皮质激素长期治疗；对有明显高雄激素血症体征的多囊卵巢综合征（PCOS）患者，可选用胰岛素增敏剂治疗。

（四）诱发排卵及辅助生育治疗

应转诊至专科进行。

五、转诊及基层随访

1.转诊

导致闭经的原因多种多样，在诊断不明确，病变部位不确定或患者一般状况不好的情况下，均应积极转诊，以免延误病情。具体情况如下：

（1）原发性闭经。

（2）继发性闭经，但病因尚未明确者。

（3）继发性闭经，病因明确，但基层缺乏治疗条件时。

（4）需要促排卵或辅助生育治疗的闭经患者。

2.随访内容

（1）病因不明的闭经患者，需随访专科诊治经过，病因诊断，治疗方案。

（2）治疗后月经情况。

（3）必要时复查女性激素水平、妇科超声等。

【子宫颈癌】

一、定义

子宫颈癌，又称宫颈癌，是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位。流行病学调查发现子宫颈癌与高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早（＜16岁）、性传播疾病、经济状况低下和免疫抑制等因素相关。

二、临床特点

1.症状

（1）早期无症状，无论是子宫颈上皮内瘤变（CIN）还是早期宫颈癌患者，一般无明显症状。

（2）阴道出血：常为接触性出血，多见于性交后出血。早期出血量一般较少，中、晚期病灶较大时，出血量多，甚至表现为大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。

（3）阴道排液：多数患者有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液。晚期可继发感染，可有大量米泔状或脓性恶臭白带。

（4）晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状，如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。

2.体征

（1）子宫颈：

增生呈糜烂状。也可见癌灶呈菜花状，组织质脆，触之易出血、结节状、溃疡或空洞形成，子宫颈腺癌时子宫颈长大但外观光滑呈桶状，质地坚硬。

（2）子宫体：

一般正常大小。

（3）子宫旁组织：

癌组织沿宫颈旁组织浸润至主韧带、子宫骶骨韧带，随着病变的进展可使其增厚、挛缩，呈结节状、质硬、不规则，形成团块状伸向盆壁或到达盆壁并固定。

（4）阴道和穹窿部：

肉眼可见所侵犯部阴道穹窿变浅或消失，触之癌灶组织增厚、质脆硬，缺乏弹性，易接触性出血等。

3.临床分期

见表2-2-12-3。

三、诊断思路

早期病例的诊断应采用子宫颈细胞学检查和/或高危型HPV DNA检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。

子宫颈有明显病灶者，可直接在癌灶取材。子宫颈锥切术适用于子宫颈细胞学检查多次阳性而子宫颈活检阴性者，或子宫颈活检为CIN Ⅱ和CINⅢ需确诊者，或可疑微小浸润癌需了解病灶的浸润深度和宽度等情况。可采用冷刀切除、环形电切除（LEEP），切除组织应作连续病理切片（24～36张）检查。

确诊后根据具体情况选择胸部X线片、静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查、超声检查及CT、MRI、PET/CT等影像学检查。

四、治疗原则及方法

根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等，综合考虑制订适当的个体化治疗方案。总原则为采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗。

（一）手术治疗

手术的优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。主要用于早期子宫颈癌（ⅠA～ⅡA期）患者。

（二）放射治疗

适用于：①部分ⅠB2期和ⅡA2期和ⅡB～ⅣA期患者；②全身情况不适宜手术的早期患者；③子宫颈大块病灶的术前放疗；④手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。

（三）化疗

主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗。

五、转诊及基层随访

1.转诊

子宫颈癌可防可治，建议适龄妇女至少两年做一次子宫颈癌筛查，出现以下情况可转诊：①性生活或妇科检查后阴道流血者；②有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液者；③细胞学检查为意义不明的非典型鳞状细胞并高危HPV DNA检测阳性，或低度鳞状上皮内病变及以上者，应作阴道镜检查，无条件应转诊；④宫颈细胞学检查多次阳性而子宫颈活检阴性者，或子宫颈活检为CIN Ⅱ和CIN Ⅲ，或已确诊的子宫颈癌者应转诊。

2.基层随访

（1）随访时间：

第1年随访每3个月复查1次；第2年内随访每3～6个月复查1次；第3～5年随访每6～12个月复查，然后每年随诊1次。

（2）随访内容

1）病史、体格检查、盆腔检查、三合诊检查。

2）阴道细胞学和HPV检测6个月1次，2年后6～12个月1次，5年以后1年1次。

3）超声、X线一年1次，全血检查6个月1次，尿素氮、肌酐、子宫颈鳞状细胞癌抗原（SCCA）检查。

4）必要时行MRI，泌尿系统、消化道检查。

5）怀疑早期复发时，PET检查；放疗后建议使用阴道扩张器。

【子宫内膜癌】

一、定义

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，在我国居女性生殖系统恶性肿瘤第二位。平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上妇女。近年发病率在世界范围内呈上升趋势。

二、临床特点

1.症状

（1）不规则阴道流血：

约90%的子宫内膜癌患者有不规则阴道流血，最常发生在绝经后。围绝经期妇女以月经紊乱及血量增多为主要表现。

（2）阴道异常排液：

可为浆液性或血性分泌物。

（3）下腹疼痛及其他症状：

下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦、下肢疼痛及贫血等。

2.体征

早期妇科检查多正常，晚期可有子宫增大，合并宫腔积脓时可有明显压痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血，癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物，也可有贫血及远处转移的相应体征。

3.临床分期

见表2-2-12-4。

三、诊断思路

1.病史及临床表现

对于绝经后阴道流血、围绝经期月经紊乱，均应排除子宫内膜癌后再按良性疾病处理。

2.细胞学涂片检查

宫颈和阴道脱落细胞学涂片检查阳性率低，宫腔刷片或宫腔冲洗液细胞学涂片检查阳性率增高。

3.影像学检查

经阴道超声检查为首选无创辅助检查方法，绝经后妇女内膜厚度＜5mm时，其阴性预测值可达96%。CT、MRI、PET/CT等更多用于治疗前评估。

4.诊刮或内膜活检

是确诊或排除子宫内膜癌的重要方法。

5.宫腔镜检查

可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下取材活检，对局灶型子宫内膜癌的诊断更为准确。

6.其他

包括子宫内膜抽吸活检及血清CA12-5测定等。

四、治疗原则及方法

主要治疗方法为手术、放疗及药物（化学药物及激素）治疗。早期患者以手术为主，术后根据高危因素选择辅助治疗。晚期采用手术、放射、药物等综合治疗。

1.手术治疗

为首选的治疗方法。

2.放疗

是治疗子宫内膜癌有效方法之一，分腔内照射及体外照射两种。

3.化疗

为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一，也可用于术后有复发高危因素患者的治疗以期减少盆腔外的远处转移。

4.激素治疗

仅用于晚期或复发的子宫内膜样癌患者。

（1）孕激素治疗：

①甲羟孕酮（MPA），口服，250～500mg/d；②甲地孕酮（MA），口服，每日80～160mg。病变无进展期间，疗程为4个月左右。

（2）抗雌激素药物治疗：

他莫昔芬，口服，20mg/d，数周后可增加剂量，或先用2～3周后再用孕激素。

五、转诊及基层随访

1.转诊

（1）不规则阴道流血或阴道排液者。

（2）绝经后内膜增厚＞5mm或有宫腔赘生物者。

（3）有以下情况的异常阴道流血或子宫内膜异常增厚者：①有子宫内膜癌发病高危因素，如肥胖、不育、绝经延迟者；②有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者；③有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。

2.基层随访

（1）随访周期：

2～3年内，每3～6个月复查1次，3年后每半年1次，5年后每年1次。

（2）随访内容：

包括详细询问病史、盆腔检查、阴道细胞学涂片、胸部X线片、血清CA12-5检测等，必要时可作CT及MRI检查。

（3）患者教育：

包括改善生活方式、运动、健康的性生活、营养咨询、治疗的远期副反应处理等。