第二篇 常见疾病的识别与处理
第一章 常见慢性疾病
第一节 高血压
一、定义
高血压是以动脉血压持续升高为主要特征的临床综合征，按病因可分为原发性和继发性。原发性高血压占95%，继发性高血压由肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、睡眠呼吸暂停低通气综合征等其他疾病引发。我国约有2.7亿高血压患者，1/3成人患有高血压。
二、临床特点
1.主要症状
大多数患者起病缓慢，早期常无症状，部分患者仅在测血压时或发生心脑肾等并发症时才发现。常见症状有头痛、头晕、颈项不适、乏力、耳鸣等。
2.特殊症状或体征
高血压危象时表现为头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、视物模糊等症状。高血压脑病时表现为严重头痛、呕吐、意识改变等。高血压体征一般较为少见，心脏听诊时可有主动脉瓣第二听诊区第二心音亢进。
三、诊断思路
（一）诊断标准
在未使用降压药物的情况下，非同日三次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常为白大衣性高血压。
（二）排除继发性高血压
需要转诊上级医院。
（三）高血压分级
18岁以上成人，根据血压升高水平，进一步进行分级见表2-1-1-1。
表2-1-1-1 血压水平的分类和分级 单位：mmHg
注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。
四、治疗原则及方法
（一）降压目标及原则
达标、平稳、综合管理，降压目标为：一般患者＜140/90mmHg；年龄≥65岁老年患者＜150/90mmHg，如能耐受可进一步降低；糖尿病、慢性肾脏病患者血压可再适当降低。
（二）改善生活方式
长期坚持“健康生活方式六部曲”即“限盐减重多运动，戒烟限酒心态平”。
1.减少钠盐摄入
每人每日食盐摄入量不超6g（一啤酒瓶盖）可以降低收缩压2～8mmHg。具体措施包括：利用酸、甜、辣、麻等佐料来调味，减少用盐量；烹饪时后放食盐，增加咸味感但不增加盐用量；少吃咸肉、腊肉、咸鱼、咸菜等腌制品。
2.控制体重
减重10kg可以达到降低收缩压5～20mmHg。目标：体重指数＜24kg/m2；腰围男性＜90cm，女性＜85cm。
3.规律运动
中等强度有氧运动，每次30min，每周5～7次，可以降低收缩压4～9mmHg；中等强度运动是指主观感觉运动中心跳加快、微微出汗、自我感觉有点累；客观表现运动中呼吸频率加快、微喘，可以与人交谈，但是不能唱歌；运动中的心率（次/min）=170-年龄（岁）（服用β受体阻滞剂的患者除外）；休息后约10min内，锻炼所引起的呼吸频率增加明显缓解，心率也恢复到正常或接近正常；有氧运动包括快走、慢跑、骑车、健身操、游泳、登山等。
4.戒烟限酒
戒烟是目标，饮酒要少量。男性饮酒者，每日葡萄酒小于100ml（相当于2两），或啤酒小于250ml，或白酒小于50ml；女性减半。
5.心理平衡
正确对待自己和别人，处理好家庭和同事间的关系，保持乐观情绪，通过旅行、运动、倾诉、养宠物等排遣压力，增强承受心理压力的能力。
（三）药物治疗
1.原则
从小剂量起始，逐渐加量；优先选择长效制剂；联合用药（血压≥160/100mmHg）；个体化治疗；考虑成本效益。除了急症或亚急症患者，大多数患者在4～12周内血压逐渐降至目标水平。
2.降压药种类
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂五大类，以及固定配比复方制剂。表2-1-1-2根据英文单词的首字母，分别以A、B、C、D简称列出常用降压药物。
表2-1-1-2 常用降压药物
注：降压药物使用方法详见药物说明书。
3.降压方案
没有并发症的轻中度高血压患者，血压＜160/100mmHg时可选择上述药物单药开始治疗，起始剂量观察2～4周，未达标者加量或更换另一种药物，或直接联合使用两种药物。血压≥160/100mmHg时，推荐两种药物联合使用（如C+A，A+D，C+D，或C+B，或者选用相应的固定剂量复方制剂），仍未达标则采用如上方法增加剂量或更换方案，每调整一次治疗观察2～4周。
经过上述处理仍未达标者、有合并症、重度高血压者，建议转诊上级医院寻找原因并确定治疗方案。
（四）综合干预
对于已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，建议服用阿司匹林和他汀类药物，血压稳定控制在150/90mmHg以下，阿司匹林75～100mg，1次/d（活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用）。
（五）血压≥180/110mmHg的紧急处理
1.不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状
口服卡托普利12.5～25mg，或硝苯地平10mg，或美托洛尔25mg；1h后可重复给药，直至血压降至180/110mmHg以下。如果血压仍≥180/110mmHg或症状明显应转诊。2～6h降至安全水平（160/100mmHg），以后的24～48h逐步降压达到正常水平。注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。
2.伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状
立即转诊。在等待转诊过程中，按照上述方法做简单处理或者静脉滴注硝酸甘油5～100 μ g/min，用药过程中密切监测血压。
五、转诊及基层随访
（一）转诊
针对起病急、症状重、疑继发、难控制的高血压患者，以及妊娠和哺乳期高血压患者。
（二）随访
按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求进行随访。
1.周期
常规每季度至少随访1次，血压未达标者，2周内再次随访，仍未达标建议转诊治疗。转诊后2周内随访转诊情况。每年的年度评估需转诊至有条件的机构进行。
2.内容
主要症状，是否有新诊断的合并症，检查血压、心率等，监测体重及腰围，生活方式评估及建议，了解服药依从性及不良反应，必要时调整治疗。